Περιγραφή και ορισμός

Το μεσολόβιο ή τυλώδες σώμα είναι ο μεγαλύτερος σύνδεσμος ο οποίος συνδέει τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια και αποτελείται από περισσότερες από 200 εκατομμύρια νευρικές ίνες, στην πλειοψηφία τους διεγερτικές. Αυτή η διημισφαίρια επικοινωνία είναι σημαντική γιατί ενσωματώνει τις γνωστικές, κινητικές, αισθητικές, οπτικές λειτουργίες του εγκεφαλικού φλοιού . ^{1 , 2}

Η αγενεσία μεσολοβίου (Agenesis Corpus Callosum-ACC) περιγράφει την απουσία σύνδεσης μεταξύ των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Υπερηχογραφικά χαρακτηρίζεται από την αύξηση του μεγέθους των κόλπων των πλάγιων κοιλιών και από εκσεσημασμένη αύξηση της απόστασης των σωμάτων των (πλάγιων) κοιλιών του εγκεφάλου. Παράλληλα, η τρίτη κοιλία (3V) διατείνεται και μετατοπίζεται προς τα άνω.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο επιπολασμός της ACC παραμένει αβέβαιος και εξαρτάται από την πληθυσμιακή ομάδα στην οποία πραγματοποιούνται οι αντίστοιχες μελέτες. Η επίπτωση στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται γύρω στο 0,2%, ³ ενώ σε άτομα με νοητική υστέρηση στο 2-3%. ⁴ Η ACC έχει εντοπιστεί και σε ασυμπτωματικά άτομα με φυσιολογική νοημοσύνη, όμως η σημασία της ACC έγκειται στο γεγονός ότι σχετίζεται με ανωμαλίες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και μεταβολικά σύνδρομα.

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιολογία της ACC είναι ετερογενής και συχνά μέρος μιας ευρείας αναπτυξιακής διαταραχής, ενός γεννητικού συνδρόμου ή ορισμένων χρωμοσωμικών εκτροπών. Η αγενεσία του μεσολοβίου είναι μία σχετικά σπάνια ανωμαλία, η οποία μπορεί να ανευρεθεί είτε ως μεμονωμένη βλάβη, είτε να συνυπάρχει με άλλες συγγενείς ανωμαλίες, πολλές φορές στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου.

Κατάταξη

Οι διαταραχές της δομής του μεσολοβίου μπορούν να ταξινομηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες: α) πλήρης απουσία (αγενεσία) του μεσολοβίου, β) μερική απουσία (αγενεσία) του ουραίου ή οπίσθιου τμήματος (σπληνίου), γ) υποπλασία μεσολοβίου που αναφέρεται σε πλήρως σχηματισμένο μεσολόβιο αλλά μικρότερου πάχους και δ) δυσγενεσία, δηλαδή μη φυσιολογικό σχήμα όλου ή τμήματος του μεσολοβίου. ³

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Η ACC σχετίζεται επίσης με χρωμοσωμικές ανωμαλίες κυρίως τρισωμία 8, 13 και 18.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Το μεσολόβιο αρχίζει να σχηματίζεται από την 39η ημέρα μετά τη σύλληψη, λαμβάνει το τελικό του σχήμα στις 115 ημέρες και συνεχίζει να επιμηκύνεται σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Αποτελείται από πέντε τμήματα: το πρόσθιο περιλαμβάνει το ρύγχος (rostrum) και το γόνυ (genu), το μεσαίο το σώμα (body) και το στέλεχος (isthmus) και το οπίσθιο που καλείται σπληνίο (splenium). Το πρόσθιο και μεσαίο τμήμα του μεσολοβίου μπορούν να διακριθούν υπερηχογραφικώς από την 14η – 15η εβδομάδα της εγκυμοσύνης σε στεφανιαία ή οβελιαία διατομή ως μία υποηχοϊκή ταινία κατά μήκος της μέσης γραμμής με υπερηχογενή όρια προς τα πάνω και προς τα κάτω. Αργότερα, από την 18η-19η εβδομάδα κύησης το μεσολόβιο καθίσταται ορατό σε όλο του το μήκος κατά την οβελιαία διατομή. Το πρόσθιο τμήμα συνδέει τις μετωπικές και προκινητικές περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού, το μεσαίο τις κινητικές, τις σωματοαισθητηριακές και τις βρεγματικές περιοχές, ενώ το σπληνίο ενώνει τον κροταφικό και τον ινιακό φλοιό και στις δύο πλευρές. ¹

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η διάγνωση της ACC συνήθως τίθεται κατά το μέσον της κύησης. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις τα ευρήματα από το υπερηχογράφημα στις 18-20 εβδομάδες μπορεί να είναι αμφίβολα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επανάληψη του υπερηχογραφήματος σε 1-2 εβδομάδες μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. ⁶ Το πρόσθιο τμήμα του μεσολοβίου (CC) καθίσταται ορατό με διακοιλιακό υπέρηχο ήδη από την 16^η W της κύησης ως μία υποηχογενής ταινία σε στεφανιαίο/οβελιαίο επίπεδο, κατά μήκος της μέσης γραμμής και πάνω από την 3η κοιλία, με υπερηχογενή όρια προς τα επάνω και προς τα κάτω. ^{7 , 8}  Αργότερα, με τον σχηματισμό του πρόσθιου (γόνυ) και του οπίσθιου τμήματος (σπληνίου) του μεσολοβίου καθίσταται ορατό σε όλο το μήκος του σε μέσο οβελιαίο επίπεδο. Tο μεσολόβιο δεν είναι ορατό στο εγκάρσιο – αξονικό - διακοιλιακό επίπεδο του εγκεφάλου. Ωστόσο, η αγενεσία του CC υποδηλώνεται από την μη παρουσία της κοιλότητας του διαφανούς διαφράγματος (CSP), σε αυτό το επίπεδο η οποία φυσιολογικά θα έπρεπε να ηχογραφείται στο 100% των εμβρύων από την 18^η έως την 37^η εβδομάδα της κύησης και στο 79% των εμβρύων μεταξύ 38^ης και 41^ης εβδομάδας της κύησης. ⁹ Την σημασία της οπτικοποίησης του CSP ως αναπόσπαστο μέρος του προγεννητικού ελέγχου κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης τόνισαν και άλλοι ερευνητές. ^{10 – 13} Το Αμερικανικό Ινστιτούτο της Υπερηχογραφίας της Ιατρικής (AIUM), το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR), το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) και η Διεθνής Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική και τη Γυναικολογία (ISUOG) συνιστούν την απεικόνιση του CSP ως αναπόσπαστο μέρος του εμβρυϊκού νευρουπερηχογραφήματος. ^{14 - 16}

Η CSP διαχωρίζει τα πρόσθια κέρατα των πλάγιων κοιλιών σχηματίζοντας ανάμεσα τους μια διπλή μεμβράνη στην οποία περιέχεται μια στενή σχισμοειδής κοιλότητα σε σχήμα ορθογώνιο ή τριγωνικό η οποία περιβάλλεται από υγρό. Το CSP βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του μεσολοβίου και πιο πρόσθια από τις στήλες του δρεπάνου. Οι πλάγιες επιφάνειες του CSP επενδύονται από τα έσω τοιχώματα των πλάγιων κοιλιών. ¹⁷ H συνύπαρξη ακέραιας CSP με πλήρη ή μερική ACC είναι σπάνιο φαινόμενο. Σε μία αναδρομική μελέτη των υπερηχογραφικών ευρημάτων από 35 έμβρυα με μετέπειτα επιβεβαιωμένη ACC δεν ανιχνεύτηκε CSP στις 34 περιπτώσεις, ενώ στην 35η περίπτωση ήταν εμφανές ότι η CSP δεν ήταν φυσιολογική. ¹⁸

Ένα άλλο εύρημα, στην εγκάρσια άποψη του εγκεφάλου που υποδηλώνει την ACC είναι το λεγόμενο σημείο της σιδηροδρομικής γραμμής (railroad track sign). Πρόκειται για δύο ζεύγη γραμμών που βρίσκονται πολύ κοντά η μία στην άλλη, εκατέρωθεν της μέσης γραμμής. Αυτό το εύρημα μαζί με τη συχνά παρατηρούμενη διάταση των κόλπων των πλαγίων κοιλιών δίνει στις πλάγιες κοιλίες το χαρακτηριστικό σχήμα σταγόνας δακρύου (tear drop shape).

Υποβοηθητικά υπερηχογραφικά στοιχεία είναι η μετατόπιση της τρίτης κοιλίας προς τα επάνω στο 35% των περιπτώσεων, η διάταση του οπισθίου κέρατος και των κόλπων των πλαγίων κοιλιών (κολποκεφαλία), καθώς και η επικοινωνία της τρίτης κοιλίας με την αύλακα μεταξύ των δύο ημισφαιρίων σε εγκάρσια διατομή. Επίσης, στις περισσότερες περιπτώσεις αγενεσίας του μεσολοβίου, τόσο της πλήρους όσο και της μερικής, παρατηρούνται ανωμαλίες του προσαγωγίου και των άλλων τμημάτων του λιβιδινικού συστήματος. Αυτές οι ανωμαλίες διακρίνονται στην οβελιαία διατομή στο τέλος του τρίτου τρίμηνου της εγκυμοσύνης.

Η διάκριση μεταξύ πλήρους και μερικής αγενεσίας του μεσολοβίου είναι θεωρητικά δυνατή σε εγκάρσια διατομή, κατά την οποία το πλάγιο τμήμα των προσθίων κεράτων είναι κυρτό στη μερική και κοίλο στην πλήρη αγενεσία του μεσολοβίου. Ωστόσο, η διάκριση αυτή δεν έχει κλινική σημασία αφού δεν μπορεί να προβλέψει ποιο έμβρυο θα είναι λειτουργικά φυσιολογικό και ποιο όχι.

Διαφορική διάγνωση

Η ACC θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από όλες εκείνες τις καταστάσεις στις οποίες ανιχνεύονται αναπτυξιακές ανωμαλίες ή μη οπτικοποίηση του CSP συμπεριλαμβανομένων των οπτικο-διαφραγματικών ανωμαλιών, την ολοπροσεγκεφαλία, την σχιζεγκεφαλία, την πορεγκεφαλία/υδρανεγκεφαλία, την εγκεφαλοκήλη και τον σοβαρό υδροκέφαλο. ¹⁹ Απουσία της κοιλότητας του διαφανούς διαφράγματος συνυπάρχει στην ολοπροσεγκεφαλία, αλλά η αγενεσία του μεσολοβίου μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από αυτή την παθολογική οντότητα, καθώς στην αγενεσία του μεσολοβίου κατά την διαθαλαμική άποψη του εγκεφάλου απεικονίζονται οι στήλες του δρέπανου και συνεπώς δεν υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των ημισφαιρίων όπως παρατηρείται στην ολοπροσεγκεφαλία και την υδρανεγκεφαλία.

Στρατηγική διαχείρισης

Επί υποψίας ACC θα πρέπει να πραγματοποιείται σχολαστικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την πιθανότητα ύπαρξης και άλλων συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου. Ιδιαίτερη έμφαση απαιτείται στην εκτίμηση του εγκεφάλου, του προσώπου, της καρδιάς και της σπονδυλικής στήλης. Η πιο συχνή συνυπάρχουσα ανωμαλία είναι το σύνδρομο Aicardi, το οποίο προσβάλλει θήλεα έμβρυα. Μετά τον τοκετό τα προσβεβλημένα παιδιά εμφανίζουν κρίσεις σπασμών και σοβαρή υστέρηση της ανάπτυξης. Στο 40% υπάρχουν ανωμαλίες από τις πλευρές και τους σπονδύλους, όπως ημισπόνδυλοι, σκολίωση της σπονδυλικής στήλης και απουσία ή δυσπλασία των πλευρών. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνεται και εκτίμηση των οφθαλμικών κόγχων, αφού στο 25% των περιπτώσεων εμφανίζεται μικροφθαλμία. Άλλες ανωμαλίες που σχετίζονται με την αγενεσία του μεσολοβίου είναι οι τρισωμίες 8, 13 και 18, καθώς και μια σειρά από σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Rubinstein-Taybi, το σύνδρομο Shapiro, το σύνδρομο Andermann και το σύνδρομο Zellweger. Επίσης, η ACC μπορεί να σχετίζεται με ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, οι οποίες είτε δεν εντάσσονται στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου, όπως στη δεύτερη περίπτωση που παρουσιάζουμε, είτε εντάσσονται στο σύνδρομο Dandy-Walker σε 14-25%.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η πρόγνωση εξαρτάται όχι μόνο από την παρουσία ή/και απουσία πρόσθετων ανωμαλιών του ΚΝΣ ή και ανωμαλιών εκτός ΚΝΣ, αλλά και από τα υποκείμενα γενετικά νοσήματα. Υπό αυτή την έννοια, η εμβρυϊκή μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να συνεισφέρει στην ανίχνευση επιπλέον ανωμαλιών του ΚΝΣ που δεν εντοπίζονται με υπερηχογράφημα στο 7,8–11,9% των περιπτώσεων. ²⁰ Οι ανωμαλίες που συχνά μπορεί να παραμείνουν αδιάγνωστες με υπερηχογράφημα αφορούν τις διαμαρτίες του φλοιού και του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου. ²¹  Οι μικροσυστοιχίες (Array) μπορούν να αναγνωρίσουν μόνο το 5,7% των γενετικών ανωμαλιών, ενώ μια στρατηγική αλληλούχισης ολόκληρου του εξώματος (WES) θα μπορούσε να αυξήσει περεταίρω τα ποσοστά ανίχνευσης γενετικών καταστάσεων όταν ο μοριακός καρυότυπος είναι φυσιολογικός. ²²

Όταν η αγενεσία του μεσολοβίου αποτελεί μεμονωμένη διαταραχή, η σωματική και διανοητική ανάπτυξη του παιδιού είναι φυσιολογική στο 90%. Ωστόσο, η απουσία άλλων παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων δεν αποκλείει τη μετέπειτα εμφάνιση νοητικής υστέρησης και άλλων σοβαρών διαταραχών, ιδιαίτερα στο σύνδρομο Aicardi.