Περιγραφή και ορισμός

Η υστεροσαλπιγγογραφία αφρού με υπερηχογράφημα (Hysterosalpingo Foam Sonography - HyFoSy), είναι σχετικά μια νέα απεικονιστική τεχνική για τον έλεγχο της διαβατότητας των σαλπίγγων. Η αξιολόγηση της βατότητας των σαλπίγγων αποτελεί ένα σημαντικό τμήμα του ελέγχου στην υπογόνιμη γυναίκα καθώς εκτιμάται ότι η απόφραξη των σαλπίγγων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο 12-33% των υπογόνιμων ζευγαριών. ^{1 , 25}

Αίτια υπογονιμότητος

Ο σαλπιγγικός παράγων, ως αίτιο υπογονιμότητος, συμπεριλαμβάνει μια σειρά παθολογικών οντοτήτων όπως απόφραξη, στένωση, διάταση και μείωση του περισταλτισμού της σάλπιγγας. ² Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου αποτελεί μακράν τη συχνότερη αιτία υπογονιμότητος. Ωστόσο, στα άλλα αίτια συμπεριλαμβάνονται τα ινομυώματα, η ενδομητρίωση, η προηγούμενη χειρουργική επέμβαση και η φυματίωση ελάσσονος πυέλου. Συνεπώς, η ακριβής αξιολόγηση των σαλπίγγων καθίσταται ζωτικής σημασίας, καθώς λανθασμένη διάγνωση οδηγεί συνήθως σε περιττές χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της σαλπιγγικής βατότητας ή σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). ³ Σήμερα, για το σκοπό αυτό, είναι διαθέσιμες αρκετές μέθοδοι που συμπεριλαμβάνουν την ακτινολογική υστεροσαλπιγγογραφία (HSG), τον συνδυασμό λαπαροσκόπησης-υστεροσκόπησης και την υστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης με υπερηχογράφημα (Hysterosalpingo Contrast Sonography – HyCoSy).

Ιστορική αναδρομή

To 1986, εισήχθη η HyCoSy, ως εναλλακτική μέθοδος στην ακτινολογική HSG, επειδή δεν εξέθετε την ασθενή στον κίνδυνο από την ιονίζουσα ακτινοβολία και την αλλεργία στο ιώδιο. ⁴ Η HyCoSy επέτρεψε επιτυχώς την αξιολόγηση του περιγράμματος της ενδομητρικής κοιλότητας και της διαβατότητας των σαλπίγγων με την χρήση διακολπικού υπερηχογραφικού εξοπλισμού. Κατά την διαδικασία HyCoSy εγχύεται ένα ηχογενές μέσο το οποίο ενισχύει την αντίθεση της απεικόνισης μέσω ενός διατραχηλικού καθετήρα. Η διαγνωστική ακρίβεια της HyCoSy ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της ακτινολογικής υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG). ^{5 - 7} Το Echovist υπήρξε ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο ηχογενές μέσο που χρησιμοποιήθηκε στην διαδικασία HyCoSy, στις αρχές της δεκαετίας του '80. Ήταν ένα εναιώρημα αργά διαλυτών μικροσωματιδίων γαλακτόζης αραιωμένα σε υδατικό διάλυμα γαλακτόζης 20%. ^{8 , 9} Όμως, η διαδικασία HyCoSy εμφάνιζε ψευδώς θετικό ποσοστό σαλπιγγικής απόφραξης 10,3%, ενώ η πραγματική διαβατότητα ήταν 6,7%. ^{9 , 10} Ωστόσο, αρκετοί παράγοντες ενοχοποιήθηκαν για τα αποτελέσματα αυτά. Αρχικά, ο σαλπιγγικός αυλός μπορούσε να παρεμποδιστεί προσωρινά από βλεννώδες βύσμα, θρόμβο αίματος, μυομητρικό σπασμό ή οίδημα του βλεννογόνου της σάλπιγγας στο επίπεδο του κέρατος. ^{9 , 11 - 14} Όμως, δυσκολία κατά την διαδικασία της HyCoSy μπορούσε να παρουσιαστεί και λόγω τεχνικών προβλημάτων. Η διαφυγή του μέσου αντίθεσης και η στένωση του τραχήλου της μήτρας είχαν ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή ενδοκοιλοτική πίεση με αποτέλεσμα την στάση του μέσου αντίθεσης εντός της ενδομητρικής κοιλότητος. Από την άλλη μεριά, η σπείρωση και η στρέβλωση της ανατομίας του σαλπιγγικού αυλού, εξαιτίας πυελικών συμφύσεων, μπορούσε να δυσχεράνει τον εντοπισμό και την πορεία των σαλπίγγων. ^{9 , 11 - 14}

Παρότι δεν είχαν αναφερθεί αντιδράσεις αλλεργικού τύπου με το Echovist, η αλλεργία στο συστατικό γαλακτόζη, αποτελούσε την γνωστότερη αντένδειξη για την ευρεία χρήση του Echovist και οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν αφορούσαν πόνο στο 54,9% των περιπτώσεων και παρασυμπαθητικοτονία (ναυτία, έμετο, υπεραερισμό και εφίδρωση) στο 5% των περιπτώσεων. ^{8 , 15} Όμως, επειδή η εμπορική διαθεσιμότητα του Echovist, και των άλλων ηχογενών μέσων που αναπτύχτηκαν στην συνέχεια για γυναικολογική χρήση (Infoson και SonoVue) ήταν: είτε περιορισμένη στις περισσότερες χώρες και δεν υπήρχε εμπορική διαθεσιμότητα, είτε δεν έλαβαν την απαιτούμενη άδεια σαλπιγγικής χρήσης. Έτσι, ως φτηνή εναλλακτική λύση, προτάθηκε η χρήση μείγματος άλατος-αέρος. ¹⁶ Μία μελέτη που εκπονήθηκε το 2011 αξιολόγησε τις παραπάνω μεθόδους στην διερεύνηση της υπογονιμότητος. Συνέκρινε την ακρίβεια, την εγκυρότητα, το κόστος, την αξιοπιστία, την ελάχιστη επεμβατικότητα και συμπέρανε πως η δοκιμασία HyCoSy ήταν το πιο συμφέρον πρωτόκολλο στην διερεύνηση της υπογονιμότητος, έναντι της HSG και της λαπαροσκόπησης. Η παραπάνω μελέτη κατέληξε στο παραπάνω συμπέρασμα επειδή η HyCoSy επιτρέπει στους παρόχους υγείας να αξιολογούν ταυτόχρονα την ενδομητρική κοιλότητα, την μυομητρική δομή, το περίγραμμα της μήτρας, το απόθεμα ωοθυλακίων, την δομή των ωοθηκών καθώς και την αρχιτεκτονική και τη βατότητα των σαλπίγγων. ¹⁷

Εξελιγμένη σαλπιγγογραφία

Το 2007, εισήχθη μία μη-εμβρυοτοξική γέλη (ExEm-gel) που περιείχε υδροξυ-αιθυλοκυτταρίνη και γλυκερόλη (Hydroxyethyl cellulose, Glycerol), ως νέο διαγνωστικό μέσο απεικόνισης του ενδομήτριου με υστερουπερηχογράφημα, εναλλακτικά στο Echovist. ¹⁸ Το πλεονέκτημα από την χρήση της γέλης ήταν η αργή πλήρωση της κοιλότητας της μήτρας και η διατήρηση χαμηλής πίεσης που καθιστούσε την διαδικασία σχετικά ανώδυνη. ^{19 - 23} Η αναισθησία δεν θεωρήθηκε απαραίτητη μια και η ανεκτικότητα του πόνου στην διαδικασία έκχυσης του μέσου αντίθεσης δεν δικαιολογούσε ούτε την ενδομήτρια εφαρμογή λιδοκαΐνης (xylocaine), ^{19 , 24} ούτε και αυτήν της χλωροεξιδίνης (chlorhexidine). Το Instillage (χλωροεξιδίνη και λιδοκαΐνη) ήταν ένα λιπαντικό με υποστηρικτικές ιδιότητες τοπικής αναισθησίας και απολύμανσης που χρησιμοποιήθηκε κυρίως ως αναισθητικό, αντισηπτικό gel και για χρήση σε ουρολογικό καθετηριασμό. Οι μέχρι σήμερα αναφορές αναφυλακτικής αντίδρασης στην χλωροεξιδίνη (Hydroxyethyl cellulose) υπήρξαν σποραδικές. ²⁵

Η σύνθεση του ExEm-gel εξετάστηκε πλήρως και θεωρείται απόλυτα ασφαλής καθώς τα συστατικά της είναι ευρέως γνωστά και έχουν χορηγηθεί αποτελεσματικά είτε ως καθαρτικό στην καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας, είτε ενδοφλεβίως ή ενδοπεριτοναϊκά για μία πληθώρα διαφορετικών ιατρικών σκοπών. ^{26 - 29} Σε περισσότερες από 10 000 εκχύσεις πηκτώματος γέλης με ExEm-gel δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές. Το ExEm-foam χρησιμοποιείται στην υστεροσαλπιγγογραφία αφρού με υπερηχογράφημα (HyFoSy) στην παραγωγική φάση του καταμήνιου κύκλου σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) ως εναλλακτική λύση στην HyCoSy και την HSG. ^{30 - 32} To ExEm-foam μπορεί να δημιουργηθεί με αραίωση ExEm-gel σε απιονισμένο νερό μέσω μιας συσκευής ζεύξης εγχέοντας μηχανικά τα υγρά, με την βοήθεια 2 συρίγγων, από την μία στην άλλη τουλάχιστον 10 φορές. Η διαδικασία αυτή δημιουργεί έναν γαλακτώδη πηκτοειδή αφρό ικανό να απεικονίσει τις σάλπιγγες για 1 λεπτό, τουλάχιστον.

Στην μελέτη του Van Schoubroeck, οι μισές ασθενείς κατέταξαν την διαδικασία HyFoSy ως λιγότερο επώδυνη, από αυτήν της κυτταρολογικής εξέτασης του τραχήλου της μήτρας. ³³ Ο συγγραφέας απέδωσε το γεγονός στον φόβο των γυναικών αυτών κατά την τοποθέτηση του μητροσκοπίου στον κόλπο. Όμως, επειδή η μητροσκόπηση είναι μέρος της διαδικασίας HyFoSy, ο Van Schoubroeck συνέστησε κατάλληλη επιλογή στο μέγεθος και τον τύπο του μητροσκοπίου και ακολούθως λίπανση για ήπια και ατραυματική τοποθέτηση. ^{34 , 35}

Ως διαβατότητα σαλπίγγων ορίστηκε, από ορισμένους μελετητές, η εκροή διαλύματος άλατος-αέρος ή πηκτής αφρού από το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας η οποία περιβάλλει την ωοθήκη και στην συνέχεια συγκεντρώνεται στην πύελο κατα την σάρωση με την λειτουργία B-mode των υπερήχων. Χρησιμοποιήθηκαν δύο υπερηχογραφικά κριτήρια για την αξιολόγηση της σαλπιγγικής διαβατότητας. Η ανίχνευση σταθερού χρώματος σημάτων στον ισθμικό και το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας με Power Doppler και η ανίχνευση έγχχρωμης ροής στο άκρο της σάλπιγγας με Color Doppler. ³⁶ Ως απόφραξη ορίστηκε η απουσία ροής στην σάλπιγγα. ³⁷ Ορισμένοι ερευνητές ανέφεραν εμφάνιση σπασμών και κράμπας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έκχυσης του σκιαγραφικού μέσου η οποία μειώνεται με την χρήση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου (ΜΣΑΦ). Ωστόσο, για κάποιους άλλους ερευνητές η χρήση ΜΣΑΦ αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα. ^{38 , 39}

Ο Exalto, στην μελέτη του το 2007 που αφορούσε 113 ασθενείς, ανέφερε 1 επεισόδιο παρασυμπαθητικοτονίας (0,008%) ενώ δεν σημείωσε αλλεργικές αντιδράσεις, λοιμώξεις ή καρδιακές επιπλοκές. Η υπερηχογραφική εμφάνιση των ενδοκοιλοτικών θρόμβων είχαν διαφορετική απεικόνιση στην υστεροσαλπιγγογραφία αφρού (HyFoSy) από την υστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης (HyCoSy) καθώς οι θρόμβοι αίματος έμοιαζαν με πολύποδες επειδή δεν διαλύονταν από τη γέλη αφρού και σαφώς αυτό αποτελούσε ένα μειονέκτημα της HyFoSy έναντι της HyCoSy. ²⁰ Ο Emanuel, στην δική του μελέτη το 2012, σημείωσε επεισόδιο παρασυμπαθητικοτονίας σε πέντε ασθενείς (5/73), ποσοστό 7% κατά τη διάρκεια ή μετά την διαδικασία της HyFoSy. Όλες οι διαδικασίες HyFoSy είχαν ελάχιστη ταλαιπωρία για την ασθενή ενώ δεν υπήρξαν άλλες επιπλοκές.

Η HyFoSy με έγχυση αφρού (ExEm Foam) έχει καλύτερη απόδοση από την HyCoSy καθώς επιτρέπει μια πιο ακριβή διάγνωση της απόφραξης των σαλπίγγων ως αίτιο υπογονιμότητας. ⁴⁰ Η αποτελεσματικότητα της HyFoSy είναι συγκρίσιμη με αυτήν της λαπαροσκόπησης. ⁴¹ Το πλεονέκτημα της HyFoSy έναντι της ακτινολογικής υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG) είναι η αποφυγή του κινδύνου έκθεσης στην ιονίζουσα ακτινοβολία και της αλλεργίας στο ιώδιο. ⁴² Επίσης, η διαδικασία HyFoSy είχε μικρότερη μέση χρονική διάρκεια 5' έναντι 12,5' της HSG. ⁴³

Εναλλακτικά, η μη αραιωμένη γέλη (ExEm-gel) μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς στην εκτίμηση ενδοκοιλοτικών ανωμαλιών έχοντας λιγότερη διαφυγή, καλύτερη και σταθερότερη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας συγκριτικά με το φυσιολογικό ορό της υστερουπερηχογραφίας (sonohysterography). ¹⁹ Η έγχυση ExEm-gel αποδεδειγμένα σχετίζεται με λιγότερο πόνο καθώς και με λιγότερες αποτυχημένες τεχνικές προσπάθειες συγκριτικά με την υστερουπερηχογραφία έγχυσης φυσιολογικού ορού. ^{20 - 22} Ωστόσο, η ακρίβεια της διάγνωσης είναι συγκρίσιμη μεταξύ των δύο μεθόδων. Κάποιες ερευνητικές ομάδες προσπάθησαν να καθορίσουν την ακρίβεια και την αξία της HyFoSy ως δοκιμασία πρώτης γραμμής στον έλεγχο της διαβατότητας των σαλπίγγων. Ωστόσο, περιορισμένες υπήρξαν και οι αναφορές σχετικά με την επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από την χρήση της HyFoSy. Πάντως, γενικά πιστεύεται ότι η έκπλυση σαλπίγγων με αφρό (ExEm Foam) μπορεί να αποκαταστήσει τη βατότητα και τη γονιμότητα των σαλπίγγων. ⁴⁴ Στην βιβλιογραφία ωστόσο, υπήρξε μία αναφορά η οποία περιέγραφε αυτόματη σύλληψη σε ποσοστό 19,2% μετά την διαδικασία HyFoSy εντός διαστήματος 3 μηνών κατά μέσο όρο. ¹⁸