Περιγραφή και ορισμός

Πρακτικά, ο όρος «διακοπή της κύησης» χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη χειρουργική ή τη φαρμακευτική έκτρωση μιας εγκυμοσύνης κατά την οποία το έμβρυο δεν είναι ακόμα βιώσιμο εκτός της μήτρας. Ενδεχόμενος, ο όρος εκλεκτική έκτρωση να είναι πλέον δόκιμος, καθώς περιγράφει τη διακοπή της κύησης πριν από το όριο της βιωσιμότητας του εμβρύου μετά από επιθυμία της γυναίκας χωρίς να υπάρχει ιατρική ένδειξη. Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται και ο όρος τεχνητή έκτρωση. Η τεχνητή έκτρωση υποδηλώνει την προκλητή δημιουργία διαστολής του τραχήλου και στη συνέχεια την αφαίρεση του κυήματος από την ενδομήτρια κοιλότητα της μήτρας. Οι περισσότερες τεχνητές διακοπές κύησης που γίνονται σήμερα είναι εκλεκτικές και επομένως αποτελούν μια από τις πλέον συχνές επεμβατικές διαδικασίες.

Ταξινόμηση εκτρώσεων

Η διακοπή της κύησης συνήθως είναι αποτέλεσμα μιας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης και συχνά της μη εφαρμογής κάποιου αντισυλληπτικού μέσου ή της κακής εφαρμογής του. Αυτή η κατ’ επιλογήν διακοπή της κύησης, χρησιμοποιείται για να περιγράψει την εκλεκτική έκτρωση. Στη χώρα μας, η εκλεκτική έκτρωση επιτρέπεται από το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο, μέχρι την 12η εβδομάδα της κύησης, με βάση την ημερομηνία της πρώτης ημέρας της τελευταίας φυσιολογικής περιόδου.

Η θεραπευτική έκτρωση αναφέρεται στην διακοπή της κύησης επί ιατρικών ενδείξεων. Οι ιατρικές ενδείξεις που συνιστούν διακοπή κύησης είναι ποικίλες και μπορεί να περιλαμβάνουν: α) την διαπίστωση πάσχοντος εμβρύου, κατόπιν προγεννητικού ελέγχου, και την πρόληψη γέννησης ενός εμβρύου με σοβαρές ανατομικές, μεταβολικές ή διανοητικές διαταραχές, β) τα σοβαρά προβλήματα υγείας ή τις απειλητικές μαιευτικές επιπλοκές για τη ζωή της εγκύου ασθενούς, ως επί σοβαρού βαθμού καρδιοπάθειας, τοξιναιμίας, κ.λ.π. ή αν υπάρχει κίνδυνος σοβαρής και διαρκούς βλάβης της σωματικής ή ψυχικής υγείας της εγκύου, γ) τις περιπτώσεις βιασμών, αποπλάνησης ανήλικης, αιμομιξίας ή κατάχρησης γυναίκας ανίκανης να αντισταθεί και δεν έχουν συμπληρωθεί δεκαεννέα εβδομάδες εγκυμοσύνης, δ) τις περιπτώσεις εμβρυϊκών θανάτων. Η θεραπευτική έκτρωση επιτρέπεται στη χώρα μας, όπως προβλέπει το άρθρο 304 του Ποινικού Κώδικα (νόμος 4619/2019), μέχρι την 24η εβδομάδα της κύησης κατά την οποία το έμβρυο δεν έχει υπερβεί το όριο της βιωσιμότητας.

Μέθοδοι τεχνητής διακοπής της κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο 

Η διακοπή της κύησης μπορεί να πραγματοποιηθεί με την χρήση χειρουργικών ή φαρμακευτικών μεθόδων. Παραδοσιακά, η διακοπή της κύησης γινόταν χειρουργικά με την χρήση αναρρόφησης αντλίας-κενού ή με διαστολή και απόξεση (Dilation and Curettage - D&C) υπό γενική ή τοπική αναισθησία και ήταν οι μέθοδοι επιλογής ήδη από τη δεκαετία του 1960. Η διαστολή και η εκκένωση (Dilation and Evacuation - D&E) είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη χειρουργική μέθοδος στο δεύτερο τρίμηνο και έγινε δημοφιλής στη δεκαετία του 1970. ^{1 ,2} Η φαρμακευτική έκτρωση, εισήλθε ως εναλλακτική μέθοδος τερματισμού της κύησης μετά την ευρεία διαθεσιμότητα των προσταγλανδινών στις αρχές της δεκαετίας του 1970 και των αντιπρογεστερονικών παραγόντων (RU-486) τη δεκαετία του 1980. ^{3 - 5} Ακόμα, η μεθοτρεξάτη (MTX) ένα χημικό ανάλογο του φυλλικού οξέος χρησιμοποιήθηκε από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 για την διακοπή της ενδομήτριας αλλά και της εξωμήτριας κύησης, εξαιτίας της κυτταροτοξικής της δράσης επί του τροφοβλαστικού ιστού. ⁶

Χειρουργική μέθοδος διακοπής της κύησης πρώτου τριμήνου

Η χειρουργική μέθοδος διακοπής της κύησης πραγματοποιείται διακολπικά μετά από κατάλληλη προετοιμασία και επαρκή διαστολή του τραχήλου της μήτρας ώστε να επιτρέπεται η διέλευση των χειρουργικών εργαλείων και των προϊόντων σύλληψης χωρίς να τραυματίζεται η μήτρα και ο τράχηλος. Η προεγχειρητική ωρίμανση του τραχήλου έχει ως στόχο την εξάλειψη της αντίστασης του τραχήλου η οποία καθιστά την διαστολή τεχνικά ευκολότερη και ασφαλέστερη, με λιγότερο πόνο και μικρότερο χρόνο. ⁷ Ωστόσο, μια πιο επιλεκτική προσέγγιση συνιστά την προετοιμασία τραχήλου μόνο σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για κάκωση του τραχηλικού αυλού και σε έφηβες. ^{8 , 9}

Αν δεν έχει ήδη γίνει, στα πλαίσια της προγεννητικής φροντίδας κατά την αρχόμενη κύηση θα χρειαστεί αξιολόγηση της κατάστασης Rhesus και μέτρηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης στο αίμα της μητέρας. ¹⁰ Επίσης, είναι απαραίτητος ο προσυμπτωματικός έλεγχος για γονόρροια, σύφιλη, τον ιό της ανοσοανεπάρκειας, τα χλαμύδια, την ηπατίτιδα Β και C. Οι κλινικά εμφανείς λοιμώξεις από τον τράχηλο της μήτρας θα πρέπει να θεραπεύονται πριν από τις προγραμματισμένες επεμβάσεις. Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες τεκμηριώνουν την χρησιμότητα της προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών που επιτυγχάνει συνολική μείωση του κινδύνου μετεγχειρητικής λοίμωξης κατά 44%. ¹¹ Το συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα συνιστάται στη χορήγηση 100mg δοξυκυκλίνης πριν από τη χειρουργική διακοπή της κύησης και 200mg μετά από αυτήν. Εναλλακτικά, μπορούν να χορηγηθούν μετρονιδαζόλη ή αζιθρομυκίνη, ¹² όπως φαίνεται στον Πίνακα 1.

Πίνακας 1. Αντιβιοτικά σχήματα χειρουργικής έκτρωσης

Γενικά, η κλινική αξιολόγηση των ασθενών με υπερηχογράφημα θεωρείται επιβεβλημένη ως εξέταση πριν από την διακοπή της κύησης για να διαπιστωθεί ένας ενδομήτριος σάκος κύησης, να προσδιοριστεί η ηλικία κύησης, να αξιολογηθούν τυχόν ουλές από προηγούμενη καισαρική τομή, να προσδιοριστεί η θέση και η εμφύτευση του πλακούντα, να ανιχνευτούν συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας (π.χ. δίδελφος, δίκερως μήτρα, κ.λ.π). ¹³

Προετοιμασία τραχήλου στο πρώτο τρίμηνο

Οι επιλογές της ωρίμανσης του τραχήλου περιλαμβάνουν μηχανικούς διαστολείς και φαρμακευτικές ουσίες. ¹⁴ Ως μηχανικά μέσα, χρησιμοποιούνται υγροσκοπικοί διαστολείς του τραχήλου οι οποίοι επίσης ονομάζονται ωσμωτικοί διαστολείς. Αυτά τα υλικά, προσροφούν νερό από τους περιβάλλοντες ιστούς με αποτέλεσμα να αυξάνονται σε όγκο και προοδευτικά να διαστέλλεται ο ενδοτραχηλικός αυλός, εντός του οποίου τοποθετούνται. Ένα είδος ωσμωτικών διαστολέων προέρχεται από διάφορα είδη φυκιών Laminaria Digitata ή Laminaria Japonica τα οποία συλλέγονται από το βυθό του ωκεανού. ¹⁵ Ένα άλλο είδος ωσμωτικού διαστολέα είναι το Dilapan-S το οποίο κατασκευάζεται από συνθετική υδρογέλη. ¹⁶ Και οι δύο τύποι ωσμωτικού διαστολέα αυξάνονται στον τράχηλο σε μια απώτερη διάμετρο 3-4 φορές μεγαλύτερη από την αρχική διάμετρο που είχαν σε ξηρή κατάσταση. Ωστόσο, το Dilapan-S επιταχύνει την διαδικασία της διαστολής του τραχήλου σε 4-6 ώρες σε αντίθεση με τη λαμινάρια για την οποία θα χρειαστούν 12 με 24 ώρες.

Η μισοπροστόλη χρησιμοποιείται συχνά με σκοπό την ωρίμανση του τραχήλου σε εκτρώσεις πρώτου τριμήνου. ¹⁷ Η συνήθης δόση είναι 400mcg τα οποία χορηγούνται υπογλώσσια, παρειακά ή τοποθετούνται στον οπίσθιο κολπικό θόλο ή το ορθό 3-4 ώρες πριν από την επέμβαση. ¹⁸ Η υπογλώσσια χορήγησης μισοπροστόλης (400mcg) μία ώρα πριν και η χορήγηση κολπικώς ίδιας ποσότητας μισοπροστόλης τρείς ώρες πριν από την επέμβαση έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα στην ωρίμανση του τραχήλου. ¹⁹ Η υπογλώσσια μισοπροστόλη εμφανίζει υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών όπως μεγαλύτερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, ναυτία/έμετοι. ²⁰ Όμως, έχει το πλεονέκτημα ότι είναι περισσότερο βολική στη χορήγηση και είναι ίσως πιο κατάλληλη για αυθημερόν χειρουργική επέμβαση. ²¹ Μία άλλη φαρμακευτική ουσία αποτελεσματική για την ωρίμανση του τραχήλου είναι η μιφεπριστόνη με αντιπρογεστερονική δράση. Η μιφεπριστόνη χορηγείται σε δοσολογία 200mg από του στόματος 24-48 ώρες πριν από την επέμβαση. Ωστόσο, το μεγάλο κόστος και η χρονική καθυστέρηση της προετοιμασίας του τραχήλου την καθιστούν λιγότερο ανταγωνιστική έναντι της μισοπροστόλης κατά το πρώτο τρίμηνο.

Πίνακας 2. Προετοιμασία τραχήλου σε χειρουργικές εκτρώσεις πρώτου τριμήνου

Διαστολή και αναρρόφηση (Dilation and Aspiration)

Ονομάζεται επίσης διαστολή και απόξεση καθώς η διακοπή της κύησης επιτυγχάνεται με τη χρήση ξέστρου ή διενεργείται απόξεση με την χρήση αντλίας αρνητικής πίεσης. Αποτελεί μια χειρουργική μέθοδο διακοπής της κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο μετά από διατραχηλική προσπέλαση. Ο τράχηλος, υφίσταται πρώτα διαστολή και, στη συνέχεια πραγματοποιείται εκκένωση των προϊόντων της σύλληψης δια αναρροφήσεως. Για το σκοπό αυτό, ένας συμπαγής μεταλλικός σωλήνας συνδέεται σε μια ηλεκτρική αντλία αναρρόφησης (EVA-Electric Vacuum Aspiration) ²² ή σε μια χειροκίνητη αντλία κενού (MVA-Manual Vacuum Aspiration), όπου η αναρρόφηση του περιεχομένου της μήτρας επιτυγχάνεται μηχανικά με τη χρήση σύριγγας 60mL αρνητικής πίεσης. ²³

Αρχικά, γίνεται αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση με σκοπό να καθοριστεί επακριβώς το μέγεθος και η κλίση/κάμψη της μήτρας. Έπειτα, τοποθετούνται γυναικολογικές βάλβες και ο τράχηλος καθαρίζεται με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10%. Στη συνέχεια, συλλαμβάνεται το πρόσθιο χείλος του τραχήλου με μονοοδοντωτή λαβίδα Schroeder και έλκεται προς την κατεύθυνση που ευθιάζονται τράχηλος και σώμα της μήτρας, μαζί. Η υστερομέτρηση πραγματοποιείται με μητρομήλη ένα ειδικό εργαλείο με διαβάθμιση και στρογγυλεμένο άκρο από ανοξείδωτο μέταλλο που εισάγεται εντός της μήτρας για να μετρηθεί το βάθος και να εξακριβωθεί η γωνίωση της ενδομητρικής κοιλότητας. Εάν χρειαστεί ο τράχηλος μπορεί να διασταλεί περαιτέρω με την χρήση κηρίων Hegar έως ότου να μπορεί να εισέλθει ο σωλήνας αναρρόφησης με την κατάλληλη διάμετρο. Ο βαθμός της απαιτούμενης διαστολής του τραχήλου αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης. Όμως, στην κλινική πρακτική απαιτείται διαστολή ένα mm παραπάνω ώστε ο σωλήνας αναρρόφησης να εισέρχεται ατραυματικά. Τα μεγέθη των κηρίων Hegar αντανακλούν τη διάμετρό τους σε χιλιοστά (mm). Για μια εγκυμοσύνη 8 εβδομάδων απαιτείται διαστολή 9mm και για μια 9 εβδομάδων, διαστολή 10mm. Συνιστάται, το κηρίο να συγκρατείται με τον αντίχειρα και τον παράμεσο του χεριού από τα πλάγια ενώ ο δείκτης να τοποθετείται πρόσθια ώτε να ελέγχεται καλύτερα η δύναμη προώθησης και αντίστασης του διαστολέα. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η βίαιη διαστολή του τραχήλου και παρέχεται ένα μέσο προστασίας έναντι της διάτρησης της μήτρας καθώς όταν συναντάται έντονη αντίσταση τα δάκτυλα αφήνονται να ολισθαίνουν επί του κηρίου.

Μετά την διαστολή του τραχήλου, ο σωλήνας αναρρόφησης διαμέτρου 8-12mm είναι ο πλέον κατάλληλος για τις περισσότερες επεμβάσεις πρώτου τριμήνου. Εισάγεται από το έξω στόμιο του τραχήλου και προωθείται αργά προς τον πυθμένα μέχρι να συναντηθεί αντίσταση στην περαιτέρω προώθησή του. Στη συνέχεια, συνδέεται με τη συσκευή αναρρόφησης η οποία τότε τίθεται σε λειτουργία. Αφού ανέβει η πίεση στα -90Bar ο σωλήνας αναρρόφησης σταδιακά μετακινείται προς τα έξω προς το έσω τραχηλικό στόμιο και με βραδύ ρυθμό περιστρέφεται 360˚. Αυτό επαναλαμβάνεται έως ότου σταματήσει να αναρροφάται πλέον άλλος ιστός. Η διαδικασία ολοκληρώνεται με ήπια απόξεση με τη χρήση ξέστρου Recamier ώστε να απομακρυνθούν τα εναπομείναντα υπολείμματα των προϊόντων της σύλληψης. Πλήθος μελετών υποστηρίζουν την υψηλή αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την υψηλή αποδοχή και των δύο τεχνικών EVA και MVA από τις ασθενείς. ^{24 , 25}

Ένα σημαντικό μειονέκτημα της διακοπής της κύησης σε ηλικία ≤ από τις 6 εβδομάδες είναι ότι ίσως η κύηση είναι πολύ μικρή και δεν μπορεί να αφαιρεθεί με τη χρήση αναρροφητικού ξέστρου. Ως εκ τούτου, τα προϊόντα αναρρόφησης θα πρέπει να εκπλένονται μέσα από ένα ειδικό φίλτρο και να τοποθετούνται σε ένα διαυγή πλαστικό περιέκτη ώστε να μπορούν να αναγνωρίζονται με την βοήθεια οπίσθιου φωτισμού. Ο πλακουντιακός ιστός είναι μαλθακός, και έχει την χαρακτηριστική εικόνα φτέρης πτηνού. Εάν τα προϊόντα της σύλληψης δεν αναγνωρίζονται επαρκώς η παρακολούθηση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης μπορεί να είναι απαραίτητη για να επιβεβαιωθεί η πλήρης έκτρωση. ²⁶

Διαστολή και απόξεση

Η διαστολή και απόξεση (Dilation and Curettage - D&C) είναι μια συχνή χειρουργική επέμβαση στη μαιευτική και τη γυναικολογία. Χρησιμοποιείται για τη διαχείριση αποβολών πρώτου και δεύτερου τριμήνου καθώς και για τη διακοπή της κύησης. Ο τράχηλος, υφίσταται πρώτα διαστολή και, στη συνέχεια εκτελείται απόξεση των προϊόντων της σύλληψης αποκλειστικά με τη χρήση ξέστρου. Κατά τον χρόνο της απόξεσης, η εκκένωση της μήτρας πραγματοποιείται μηχανικά με την χρήση μεταλλικού ξέστρου Recamier. Ωστόσο, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization - WHO) συνιστά την διαστολή και αναρρόφηση ως την προτεινομένη τεχνική χειρουργικής έκτρωσης κατά το πρώτο τρίμηνο εξαιτίας της μεγαλύτερης απώλειας αίματος, του πόνου, της μεγαλύτερης διάρκειας της επέμβασης και άλλων μακροπρόθεσμων επιπλοκών. ²⁷ Επίσης, θα πρέπει να σημειωθεί πως αυτή η τεχνική είναι διαφορετική από τη βραχεία χρήση ξέστρου αμέσως μετά την αρχική αναρρόφηση της μήτρας. Αυτός ο συνδυασμός της βραχείας χρήσης ξέστρου και αναρρόφησης χρησιμοποιείται ως πάγια τακτική από το 47% των επαγγελματιών υγείας στις ΗΠΑ προκειμένου να επιτευχθεί επιτυχώς η ολοκλήρωση της διαδικασίας. ²⁸ Στην Ιαπωνία, ιδίως στα γενικά νοσοκομεία, η D&C εξακολουθεί να χρησιμοποιείται περίπου στο 33% των χειρουργικών επεμβάσεων αποβολής και τεχνητής έκτρωσης. ^{29 , 30} Όμως, η D&C σπάνια πραγματοποιείται στην Ευρώπη και την Αμερική λόγω του κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου Asherman. ³¹

Επιπλοκές διακοπής κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο

Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε τεχνητή διακοπή της κύησης εμφανίζουν ποσοστά επιπλοκών τα οποία αυξάνονται με την αύξηση της ηλικίας κύησης. Σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την τεχνητή διακοπή της κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο, τα ποσοστά διάτρησης της μήτρας και οι ρήξεις του κατώτερου γεννητικού συστήματος ήταν ≤ από 1%. ³² Η διάτρηση συνήθως αναγνωρίζεται όταν το εργαλείο που χρησιμοποιείται διέλθει χωρίς καμιά αντίσταση εντός της ελάσσονος πυέλου. Σε περίπτωση που διέλθει ένα αναρροφητικό ξέστρο ή ένα οξύ μεταλλικό ξέστρο Recamier μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τότε, μπορεί να υπάρξει σημαντικός τραυματισμός στα ενδολκοιλιακά όργανα. Στην περίπτωση αυτή, η ασφαλέστερη επιλογή είναι η λαπαροσκόπηση ώστε να ελεγχθεί πλήρως η περιτοναϊκή κοιλότητα για τραυματισμό του εντέρου. Η διάτρηση της μήτρας δεν αποτελεί αντένδειξη για την ολοκλήρωση της απόξεσης υπό άμεση καθοδήγηση κατά την διενέργεια της λαπαροσκόπησης ή της λαπαροτομίας. ³³ Μετά την D&C μπορεί προκληθεί τραυματισμός της ενδομήτριας κοιλότητας και να δημιουργηθούν συμφύσεις. Ο κίνδυνος τραυματισμού αυξάνεται με την αύξηση των χειρουργικών εκτρώσεων. Ωστόσο, οι περισσότερες συμφύσεις είναι ήπιου βαθμού χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία. ³⁴

Γενικά, και οι δύο μέθοδοι διακοπής της κύησης είναι ασφαλείς και αποδεκτές, αν και οι περισσότερες γυναίκες στις Ινδίες, την Κούβα και την Κίνα προτιμούν την ιατρική έκτρωση. ³⁵. Ωστόσο, η ιατρική έκτρωση ως διαδικασία τριών ημερών μετρίασε την ικανοποίηση αρκετών «ασθενών» από τις βασικές τους προσδοκίες, ³⁶ και, κάποιες μελέτες ανέφεραν μεγαλύτερη ικανοποίηση με τη χειρουργική παρά με την ιατρική έκτρωση. ³⁷  Πέραν αυτών, η ιατρική έκτρωση σχετίζεται με τετραπλάσια συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών του τύπου της αιμορραγίας (20,0% σε σύγκριση με 5,6% της χειρουργικής έκτρωσης, P<.001) και της παραμονής των προϊόντων της σύλληψης (6,7% έναντι 1,6%, P<.001). ³⁸ Η λοίμωξη και για τις δύο μεθόδους ήταν παρόμοια και ήταν < από 0.3%. ³⁹

Χειρουργική μέθοδος διακοπής κύησης δευτέρου τριμήνου

Η διαστολή και εκκένωση (Dilation and Evacuation - D&E) της μήτρας είναι η προτιμώμενη μέθοδος έκτρωσης δεύτερου τριμήνου στα περισσότερα μέρη του ανεπτυγμένου κόσμου. ⁴⁰ Κατά τη διάρκεια της D&E, ο τράχηλος πρέπει να διαστέλλεται επαρκώς ώστε να επιτρέπεται η διέλευση των χειρουργικών εργαλείων και των εμβρυϊκών μερών χωρίς να τραυματίζεται η μήτρα και ο τραχηλικός αυλός. ⁴¹ Η ελάχιστη διαστολή που απαιτείται για τη διέλευση των περισσότερων λαβίδων που χρησιμοποιούνται στη D&E κυμαίνεται από 14-19mm, αν, και, απαιτείται συχνά ευρύτερη διαστολή για την αφαίρεση των προϊόντων σύλληψης, σε πολύ προχωρημένες κυήσεις. Η διαστολή του τραχήλου της μήτρας που απαιτείται για την D&E αυξάνεται με την ηλικία κύησης. Ωστόσο, δεν έχει προσδιοριστεί ούτε ο ελάχιστος ούτε ο ιδανικός βαθμός διαστολής που απαιτείται για σε κάθε ηλικία κύησης. Μόλις επιτευχθεί επαρκής διαστολή του τραχήλου αμέσως εκτελείται αμνιοτομή αφενός για να αποτραπεί ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής δια του αμνιακού υγρού και αφετέρου για να οδηγηθεί το έμβρυο στο κατώτερο τμήμα της μήτρας ώστε να βρίσκεται πιο κοντά στην έξοδο. Για ηλικίες κύησης > των 16 εβδομάδων η αφαίρεση του εμβρύου συνήθως πραγματοποιείται τμηματικά με την χρήση ειδικών μεταλλικών λαβίδων τύπου Winter ή Sopher. Μετά, χρησιμοποιείται μεταλλικός σωλήνας αναρρόφησης για την απομάκρυνση του πλακούντα και των εναπομεινάντων υπολειμμάτων ιστού.

Προετοιμασία τραχήλου στο δεύτερο τρίμηνο

Η προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας σε περιπτώσεις διακοπής της κύησης με D&E της μήτρας πέραν των δεκατεσσάρων εβδομάδων της κύησης συνιστάται, καθώς η ανεπαρκής διαστολή του τραχήλου αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα επιπλοκών (3.3% ρήξη, 2.6% ατονία, 1% αιμορραγία). ⁴² Προσταγλανδίνες, αντιπρογεστερονοειδή ωσμωτικοί διαστολείς και καθετήρες Foley ⁴³ έχουν χρησιμοποιηθεί και μελετηθεί στην προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας πριν από την D&E του δεύτερου τριμήνου. Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση ως προς το ποια μέθοδος προετοιμασίας του τραχήλου της μήτρας είναι ανώτερη όσον αφορά την ασφάλεια, το χρόνο της διαδικασίας, την ανάγκη για πρόσθετη διαστολή, την δυνατότητα εκτέλεσης της διαδικασίας ή την αποδοχή του ασθενούς και του παρόχου. Παρά το γεγονός ότι η έλευση της ωσμωτικής διαστολής έχει βελτιώσει την ασφάλεια της διαδικασίας D&E κατά το δεύτερο τρίμηνο, δεν είναι σαφές εάν ένας συγκεκριμένος τύπος ωσμωτικού διαστολέα είναι ανώτερος από έναν άλλο. Οι ωσμωτικοί διαστολείς μείωσαν τον χρόνο της διαδικασίας διαστολής του τραχήλου έναντι των προσταγλανδινών καθ' όλη τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Ένα μόνο σετ ωσμωτικών διαστολέων, από έναν έως πολλούς διαστολείς συνήθως είναι επαρκεί για την D&E πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Οι ωσμωτικοί διαστολείς πρέπει να τοποθετούνται στον ενδοτράχηλο και να μην υπερβαίνουν το έσω στόμιο επειδή υπάρχει ο κίνδυνος ρήξης των αμνιακών υμένων. Επίσης, πρέπει να τοποθετούνται αρκετές γάζες στο έξω τραχηλικό στόμιο ώστε να συγκρατούν τον διαστολέα, σε περίπτωση κινητοποίησης των ασθενών. Η προσθήκη προσταγλανδινών στην ολονύκτια ωσμωτική διαστολή δεν είναι σημαντικά ωφέλιμη πριν από την 19^η εβδομάδα της κύησης. ⁴⁴ Ωστόσο, ο συνδυασμός αντιπρογεστερονοειδών (μιφεπριστόνη 200mg peros) με ωσμωτικούς διαστολείς συντόμευσε την ωρίμανση του τραχήλου από ό,τι μόνο οι ωσμωτικοί διαστολείς. ⁴⁵

Η μισοπροστόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενναλακτικά για την προετοιμασία του τραχήλου αντί για τους υγροσκοπικούς διαστολείς. Η τυπική δοσολογία είναι 400mcg υπογλώσσια ή ενδοκολπικά μια και 3-4 ώρες, αντίστοιχα πριν από την προγραμματισμένη D&E όπως φαίνεται στον Πίνακα 3.

Πίνακας 3. Προετοιμασία τραχήλου σε χειρουργικές εκτρώσεις δευτέρου τριμήνου

Η αποτελεσματικότητα της μισοπροστόλης ως επαρκές φαρμακευτικό μέσο διαστολής του τραχήλου είναι συγκρίσιμη με αυτή των υγροσκοπικών διαστολέων στις αρχές του δεύτερου τριμήνου, ^{46 , 47} παρά την μεγαλύτερη πρόκληση πόνου. ⁴⁸ Η συγχορήγηση μισοπροστόλης, 400mcg υπογλώσσια, σε συνεπικουρία με την χρήση υγροσκοπικών διαστολέων σε κυήσεις 19 εβδομάδων και άνω είχε ως αποτέλεσμα της αύξηση της διαστολής του τραχήλου. ⁴⁹ Για τις γυναίκες που επιθυμούν βραχείες επεμβάσεις μιας ημέρας το Dilapan-s από μόνο του ή η μισοπροστόλη από μόνη της μπορεί να προσφέρουν πλεονεκτήματα. Τα σχήματα συγχορήγησης φαρμακευτικών ουσιών και λαμινάριας είναι αποτελεσματικά σε μεγαλύτερες ηλικίες κύησης και έχουν εφαρμογή στις περιπτώσεις που αποτυγχάνουν οι υγροσκοπικοί διαστολείς. Παρόλα αυτά, αυξάνουν το κόστος και την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. ⁵⁰

Επιλεκτικός τερματισμός εμβρύου

Στις περιπτώσεις εκλεκτικής διακοπής της κύησης, ορισμένοι επαγγελματίες υγείας συνιστούν τον επιλεκτικό τερματισμό του εμβρύου πριν από την επέμβαση της D&E με το σκεπτικό ότι έτσι αποφεύγεται η γέννηση ενός ζώντος νεογνού και επιπλέον η γέννηση ενός θνησιγενούς εμβρύου δεν παραβιάζει την αντίστοιχη νομοθεσία. Για τον σκοπό αυτό, πριν από την ωρίμανση του τραχήλου χορηγείται χλωριούχο κάλιο (KCl) ενδο ή περικαρδιακά σε δοσολογία 1-2 mL ή πραγματοποιείται εμβολισμός της καρδιάς με αέρα. ⁵¹ Επίσης, η χορήγηση 1mg διγοξίνης ενδοεμβρυϊκά ή ενδοαμνιακά μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή ασυστολία εντός διαστήματος 24 ωρών από την χορήγηση της διγοξίνης. ^{52 , 53}

Επιπλοκές διακοπής της κύησης κατά το δεύτερο τρίμηνο

Οι μείζονες επιπλοκές μετά από την επέμβαση της διαστολής και εκκένωσης (D&E) είναι ασυνήθεις και τα ποσοστά τους κυμαίνονται μεταξύ 0.27-1,7%. ^{54 , 55} Σ’ αυτές τις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται, η ρήξη του τραχήλου, η διάτρηση της μήτρας, η αιμορραγία, η ατονία της μήτρας, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) και η εμβολή του αμνιακού υγρού. ⁵⁶ Στην βιβλιογραφία, συνολικά αναφέρονται 10 περιπτώσεις εμβολής αμνιακού υγρού κατά την χειρουργική θεραπεία τερματισμού της κύησης στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. ⁵⁷ Στις περιπτώσεις ανώμαλης πλακουντοποίησης ο κίνδυνος υστερεκτομής λόγω μαζικής αιμορραγίας μπορεί να είναι αναγκαίος. ⁵⁸ Τότε, ο προληπτικός εμβολισμός των μητριαίων αγγείων πριν από την προγραμματισμένη υστερεκτομή μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. ⁵⁹ Η φαρμακευτική διακοπή της κύησης αποτελεί μια εναλλακτική μέθοδο προσέγγισης στις περιπτώσεις με ανώμαλη πλακουντοποίηση, ωστόσο εμπεριέχει μεγαλύτερο κίνδυνο μετάγγισης από την χειρουργική μέθοδο της D&E. ⁶⁰ Πάντως, οι Hu και συνεργάτες προτείνουν ως μέθοδο εκλογής την υστερεκτομή σε ασθενείς με ηλικία κύησης άνω των 16 εβδομάδων, προδρομικό πλακούντα και λέπτυνση του μυομητρίου σε λιγότερο από 0,5mm ή στις περιπτώσεις μεγάλης έκτασης διεισδυτικού πλακούντα. ⁶¹

Η ρήξη της μήτρας μετά από ιατρική έκτρωση δεύτερου τριμήνου είναι σπάνια. ⁶² Παρόλα αυτά, περιγράφονται στη βιβλιογραφία ρήξεις μήτρας τόσο σε γυναίκες με ατομικό ιστορικό ουλών όσο και σε εκείνες χωρίς ουλές. ⁶³ Ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας σε γυναίκες με ιστορικό μεμονωμένης χαμηλής εγκάρσιας ουλής, είναι 0,43%. ⁶⁴ Η χρήση μόνο μισοπροστόλης, 400 mcg έως τις 20 εβδομάδες της κύησης και 200mcg για κυήσεις μεγαλύτερες από 20 εβδομάδες, είτε κολπικά είτε υπογλώσσια κάθε έξι ώρες, έως 24 ώρες το μέγιστο, ήταν ασφαλής και αποτελεσματική ως διαδικασία στην διακοπή κύησης στο δεύτερο τρίμηνο σε γυναίκες με ιστορικό καισαρικής τομής, μιας ή περισσοτέρων. ⁶⁵