Σύντομη περιγραφή

Το υπερηχογράφημα β΄ επιπέδου είναι η εξέταση που αποσκοπεί στην πλήρη ανατομική διερεύνηση του εμβρύου και αποτελεί τον δεύτερο πιο σημαντικό έλεγχο του εμβρύου μετά το υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων. Στο παρελθόν, το υπερηχογράφημα β’ επιπέδου ήταν γνωστό και ως υπέρηχος για την αρτιμέλεια του εμβρύου. Στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες πραγματοποιείται από την 18^η έως την 22^η εβδομάδα της κύησης. Στην χώρα μας πραγματοποιείται από την 20^η έως την 24^η εβδομάδα της κύησης για δύο λόγους. Ο πρώτος είναι επειδή το μεγαλύτερο ηλικιακά έμβρυο ηχογραφείται με καλύτερη ανάλυση δηλαδή το έμβρυο απεικονίζεται με υψηλότερη ευκρίνεια, ιδίως σε γυναίκες με αυξημένο σωματικό λίπος. Ο δεύτερος λόγος αφορά την νευροανάπτυξη του εγκεφάλου η οποία μπορεί και απεικονίζεται μετά από τις 18 εβδομάδες της κύησης και ολοκληρώνεται περί την 28^η εβδομάδα της κύησης. Συνεπώς μια μικρή καθυστέρηση στην διεξαγωγή του υπερηχογραφήματος β΄ επιπέδου μπορεί να αποκαλύψει ευκολότερα τις νευροαναπτυξιακές διαμαρτίες του εγκεφάλου.

Πώς γίνεται

Εκτελούνται υπερηχογραφικές τομές που σαρώνουν εγκάρσια, κάθετα και οβελιαία το κάθε εμβρυϊκό όργανο/σύστημα ξεχωριστά, σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες και συστάσεις των διαφόρων διεθνών ή εγχώριων επιστημονικών οργανισμών και εταιριών. Κατά την ολοκλήρωση της εξέτασης συγκεντρώνονται οι απαραίτητες εικόνες όπως αυτές προβλέπονται από τους παραπάνω οργανισμούς. Ελέγχεται για παράδειγμα ο εγκέφαλος, το πρόσωπο, η σπονδυλική στήλη, ο θώρακας, η κοιλιά, τα άνω και κάτω άκρα. Στην συνέχεια οι απεικονίσεις αυτές αναλύονται σχολαστικά έτσι ώστε να αποκλειστούν οι κάθε είδους κατασκευαστικές ανωμαλίες στο έμβρυο. Σε περίπτωση που ανιχνευτεί κάποια συγγενής ανωμαλία θα πρέπει να απαντηθεί το εξής ερώτημα! Υπάρχει και κάποιο άλλο πρόβλημα; Αν ναι! Αυτά συνδέονται μεταξύ τους; μπορούν να ταξινομηθούν ως κάποιο γνωστό γενετικό σύνδρομο; ή είναι κάποιο μεμονωμένο εύρημα! Θα χρειαστεί διευρυμένος μοριακός καρυότυπος! Αν χρειαστεί, ακολουθεί γενετική συμβουλευτική.

Διάρκεια εξέτασης και χαλάρωση της κοιλιάς

Η εξέταση διαρκεί περίπου 60 λεπτά της ώρας και κατά το χρονικό αυτό διάστημα η έγκυος θα πρέπει να διατηρεί μαλακή (χαλαρή) την κοιλιά. Πολλές φορές την ώρα της εξέτασης η έγκυος διακατέχεται από υπερβολικό άγχος, επειδή φοβάται μήπως κάτι δεν πάει καλά. Αυτό συνήθως την οδηγεί σε υποσυνείδητο σφίξιμο της κοιλιάς της, με αποτέλεσμα η εξέταση να γίνεται δυσκολότερη αφού η αναγνώριση και απεικόνιση των ανατομικών δομών του εμβρύου καθίστανται δυσδιάκριτες στο μόνιτορ (θολές απεικονίσεις). Ένας απλός τρόπος χαλάρωσης είναι οι μικρές αραιές αναπνοές από την μύτη ή το στόμα-όπως στον ύπνο-σαν να μην θέλουμε να μας αντιληφθεί ο διπλανός μας. Επίσης είναι περισσότερο δύσκολη η εξέταση στις τροφαντές (παχύτερες) έγκυες-λόγω του αυξημένου σωματικού λίπους-και βοηθάει συνήθως ένα με δύο ποτήρια νερό μισή ώρα πριν την εξέταση. Η κατανάλωση τροφής πριν από την εξέταση δημιουργεί συνήθως αυξημένη κινητικότητα στο έμβρυο κάτι που δυσχεραίνει την εξέταση και καλό είναι να αποφεύγεται.

Κατασκευαστικές ανωμαλίες που απεικονίζονται

Το υπερηχογράφημα β επιπέδου μπορεί να προσφέρει διάγνωση σε πολλές συγγενείς ανωμαλίες προγεννητικά. Κάποιες από αυτές μπορούν και διορθώνονται χειρουργικά μεταγεννητικά. Τέτοιες είναι:

• η ομφαλοκήλη
• διαφραγματοκήλη
• η αναστροφή των μεγάλων αγγείων της καρδιάς
• τα μεσοκολπικά και μεσοκοιλιακά ελλείμματα
• η πολυδακτυλία
• η συνδακτυλία
• η εκτροδακτυλία
• η στρεβλοποδία
• η απόφραξη εντέρου ή ουρητήρα
• το λαγώχειλο ή και το λυκόστομα

Ορισμένες κατασκευαστικές ανωμαλίες όσο προχωρά η εγκυμοσύνη επιδεινώνονται και μπορεί να καταστρέφουν διάφορα όργανα-στόχους τα οποία προσβάλουν ή ακόμα μπορεί να οδηγήσουν στην απώλεια του εμβρύου. Τέτοιες δυσπλασίες είναι:

• η ανεγκεφαλία
• η εγκεφαλοκήλη
• η υδρανεγκεφαλία
• η ολοπροσεγκεφαλία
• η πορεγκεφαλία
• οι διαταραχές Dandy-Walker

Ανωμαλίες που εμφανίζονται μετά τις 24 εβδομάδες

Έχει πολύ μεγάλη σημασία να αναγνωρισθούν ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες πριν από την 24η εβδομάδα μια και αυτό αποτελεί νομικό όριο "διακοπής της κύησης". Αυτό δυστυχώς για μερικές συγγενείς ανωμαλίες δεν είναι εφικτό ακόμη και με τα πλέον σύγχρονα μηχανήματα, είτε γιατί αυτές έτσι κι αλλιώς δεν μπορούν να διαγνωστούν, είτε γιατί εμφανίζονται μετά της 24 εβδομάδες. Τέτοιες μπορεί να είναι:

• η αχονδροπλαστία
• η στένωση δωδεκαδακτύλου
• η υδρονέφρωση
• η κύστη ωοθήκης θήλεος εμβρύου
• ο υδροκέφαλος
• η υποπλασία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας
• η στένωση του ισθμού της αορτής

Ευρήματα που υποκρύπτουν χρωμοσωμική ανωμαλία

Όταν υπάρχουν ευρήματα που μπορεί να κρύβουν κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία όπως:

• κύστες στα χοριοειδή πλέγματα
• αυξημένη αυχενική πτυχή
• επιπέδωση της μύτης
• ατρησία στομάχου
• υπερηχογένεια στο έντερο
• υδρονέφρωση
• καρδιακές ανωμαλίες
• κοντό μηριαίο/βραχιόνιο οστό
• έλλειψη μέσης φάλαγγας του μικρού δακτύλου στο χέρι
• κλειστά χέρια
• αυξημένη απόσταση 2ου δακτύλου από το μεγάλο δάκτυλο στο πόδι
• λαγώχειλο

τότε πρέπει να συνεχιστεί ο προγεννητικός έλεγχος με την επεμβατική διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης για να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η πιθανότητα αυτή.

Η αξιοπιστία της εξέτασης

Η διαγνωστική αξία των υπερήχων στο 2ο τρίμηνο για την ανίχνευση των μεγάλων συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο ανέρχεται σε ποσοστό 75-80%, ενώ για τις μικρές συγγενείς ανωμαλίες περίπου στο 40-45%.

Υπερηχογραφία στην παχύσαρκη έγκυο

Οι παχύσαρκες έγκυες απαιτούν αυξημένες παροχές ιατρικών υπηρεσιών και συχνά εμφανίζουν δύσκολα προβλήματα τεχνικής φύσεως στο ιατρικό προσωπικό που ασχολείται με τη φροντίδα τους. Αυτοί οι ασθενείς, χρειάζονται περισσότερες ιατρικές παρεμβάσεις και φροντίδα όλων των τύπων συμπεριλαμβανομένων των αυξημένων μαιευτικών εξετάσεων, των φαρμάκων, των τηλεφωνικών κλήσεων σε παρόχους υγείας και των επισκέψεων σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων σε σύγκριση με ασθενείς φυσιολογικού βάρους.¹ Ακόμη και στις ιδανικότερες συνθήκες, η μητρική παχυσαρκία περιορίζει την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανατομίας και κάποιες μελέτες έδειξαν ότι οι μαιευτικοί υπέρηχοι εξετάσεις πρέπει να επαναληφθούν αργότερα στην εγκυμοσύνη. Σύμφωνα με μια μελέτη, μόνο το 50% των παχύσαρκων γυναικών ολοκλήρωσε την ανατομική έρευνα του εμβρύου κατά την πρώτη προσπάθεια μεταξύ 18ης και 24ης εβδομάδας της κύησης. ²

Το υπερηχογράφημα αποτελεί την σημαντικότερη απεικονιστική μέθοδο στην πρόβλεψη και αξιολόγηση των μαιευτικών επιπλοκών κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, στις υπέρβαρες/παχύσαρκες εγκύους η υπερηχογραφική εξέταση χαρακτηρίζεται από αρκετές προκλήσεις κυρίως εξαιτίας του μεγάλου βάθους και της έντονης διασποράς των ηχο-αντανάκλασεων στους περιβάλλοντες ιστούς. Η ποιότητα της υπερηχογραφικής εικόνας τεχνικά είναι κατώτερη από αυτήν που λαμβάνεται από πιο αδύνατες ασθενείς. ³ Αυτό συμβαίνει εξαιτίας της μεγαλύτερης απόστασης που πρέπει να διανύσει η υπερηχητική δέσμη και εξαιτίας της υπερ-ηχογένειας που παρατηρείται σε αυτούς τους ασθενείς οι οποίοι διαθέτουν αυξημένο υποδόριο λίπος και υπερανάπτυξη λιποκυττάρων. Ως εκ τούτου, η υψηλή ανάλυση μιας υπερηχογραφικής εικόνας σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την απόσταση που πρέπει να διανύσει η υπερηχητική δέσμη για να φτάσει στο έμβρυο. Οι υπέρηχοι χάνουν την διεισδυτικότητά τους, εξασθενούν, διαχέονται και σκεδάζουν στις περιπτώσεις με αυξημένο λιπώδη ιστό. Κατά συνέπεια, η εικόνας χάνει σε ανάλυση επειδή η αναλογία σήματος προς φόντο μειώνεται και ο θόρυβος αυξάνεται. Αυτές οι εικόνες χαμηλής ανάλυσης εμποδίζουν την ευχερή αξιολόγηση του εμβρύου.

Οι παχύσαρκες/υπέρβαρες έγκυες (BMI≥30) έχουν λιγότερες πιθανότητες να περατώσουν τον ανατομικό έλεγχο ρουτίνας δευτέρου τριμήνου κατά την πρώτη επίσκεψη σε σύγκριση με τις αντίστοιχες εγκύους φυσιολογικού βάρους ενώ απαιτείται και περισσότερος χρόνος για να ολοκληρωθεί η εξέταση. ⁴ Όσο αυξάνει ο BMI της μητέρας, τα ποσοστά ολοκλήρωσης του ανατομικού ελέγχου μειώνονται και ο αριθμός των επανεξετάσεων που απαιτούνται, αυξάνεται. ⁵ Τα ποσοστά αποτυχημένης απεικόνισης κάποιων εμβρυϊκών δομών αυξάνονται ανάλογα με τον βαθμό παχυσαρκίας της εγκύου κατά το υπερηχογράφημα β τριμήνου. Μια μελέτη ανέφερε ποσοστά αποτυχημένης απεικόνισης 1.5% για τις μη παχύσαρκες εγκύους, 12% για τις παχύσαρκες πρώτου βαθμού, 17% για τις παχύσαρκες δευτέρου βαθμού και 20% για τις υπέρβαρες εγκύους (παχυσαρκία τρίτου βαθμού). ⁶ Η προβολή προσώπου, σπονδυλικής στήλης, φύλου και άκρων είναι ιδιαίτερα δύσκολη στις υπέρβαρες εγκύους (BMI ≥ από 40). ⁷ Οι δομές όπως τα μαλακά μόρια προσώπου, το κρανίο, η σπονδυλική στήλη και η καρδιά απεικονίζονται δυσκολότερα πριν από τις 20 εβδομάδες της κύησης, παρά μετά. Κακή υπερηχογραφική απεικόνιση παρατηρείτε στο 31% των κρανιο/σπονδυλικών δομών και στο 49.8% των καρδιακών δομών. ⁸  Όμως, αυτή η κακή απεικόνιση μπορεί να μειωθεί με την πρόοδο της εγκυμοσύνης. ⁹ Συνεπώς, ο επανέλεγχος αυτών των δομών θα πρέπει να μετατίθεται τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά, αν και δεν είναι βέβαιο ότι αυτή η τακτική μπορεί να ωφελήσει μετά και από την 24η εβδομάδα.

Η εισαγωγή της τεχνολογίας των αρμονικών συχνοτήτων επέτρεψε μια πιο αυξημένη διείσδυση χωρίς την απώλεια της λεπτομέρειας που παρατηρείται σε εικόνες που λαμβάνονται μόνο από την χρήση της θεμελιώδους αρχικής συχνότητας του ηχοβολέα. Η απεικόνιση μέσω αρμονικών συχνοτήτων (παράγονται από τους βαθύτερους ιστούς) δίνει την δυνατότητα στον ηχοβολέα να λαμβάνει συχνότητες πολλαπλάσιες της αρχικής εκπεμπόμενης π.χ. μετάδοση στα 2MHz και λήψη στα 4MHZ. Με τον τρόπο αυτό, λαμβάνονται εικόνες υψηλής ανάλυσης σε μεγαλύτερο βάθος επειδή βελτιώνεται η αναλογία σήματος/θόρυβο και αντίθεσης/θόρυβο με αποτέλεσμα να προσδιορίζονται καλύτερα τα όρια των οργάνων μεταξύ των ιστών. ¹⁰ Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην απεικόνιση της αρχιτεκτονικής της καρδιάς και της ανατομίας του εγκεφάλου. ¹¹ Τα φίλτρα προ και μετ/επεξεργασίας βοηθούν περαιτέρω στην καλύτερη οπτικοποίηση της εικόνας όπως αυτή των άκρων. Το φίλτρο μείωσης στιγμάτων (SRI), η σύνθετη απεικόνιση διασταυρούμενης δέσμης (xBeam CRI) και η αρμονική απεικόνιση ιστού (HTI) συνέβαλαν στη βελτίωση της ποιότητας της εικόνας. ¹² Παρά τα νέα αυτά εργαλεία, η υπερηχογραφική απεικόνιση σε παχύσαρκες έγκυες παραμένει συχνά ασαφής με αρκετό θόρυβο και τεχνουργήματα. ¹³ Σύμφωνα με μια μεγάλη προοπτική πολυκεντρική μελέτη σε μη επιλεγμένο μαιευτικό πληθυσμό 8500 εγκύων με μονήρη κύηση, η παχυσαρκία μείωσε την πιθανότητα της υπερηχογραφικής διάγνωσης των εμβρυϊκών ανωμαλιών. ¹⁴ 

Τεχνικές μείωσης της απόστασης ηχοβολέα - εμβρύου

Το μεγαλύτερο εμπόδιο για την επαρκή απεικόνιση του εμβρύου σε παχύσαρκο ασθενή παραμένει η απόσταση μεταξύ ηχοβολέα και εμβρύου. Συνεπώς, θα πρέπει να επιλεχθεί ως «ακουστικό παράθυρο» ένα σημείο από το οποίο θα μπορεί να οπτικοποιηθεί καλύτερα το έμβρυο. Είναι γνωστό ότι ο λιπώδης ιστός της κοιλιάς έχει την τάση να συσσωρεύεται στην περιοχή μεταξύ ομφαλού και ηβικής σύμφυσης, στη μέση γραμμή, ενώ περιομφαλικά, οι λαγόνιοι βόθροι και η περιοχή ακριβώς πάνω από το οστό της ηβικής σύμφυσης τείνουν να έχουν λιγότερο λίπος. Ως εκ τούτου, λαμβάνοντας υπόψη ότι ο πυθμένας της μήτρας στα μέσα του δεύτερου τριμήνου απέχει 5-10cm κάτω από την μέση γραμμή του ομφαλού, ο καλύτερος τρόπος για να πραγματοποιηθεί η εξέταση είναι ο συνδυασμός αυτών των τεσσάρων σημείων σάρωσης δηλαδή περιομφαλικά, υπερηβικά, δεξιός και αριστερός λαγόνιος βόθρος.

Η τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση Sims μπορεί να μετατοπίσει την κρεμάμενη κοιλιά, δηλαδή την αναδίπλωση του δέρματος με τον κάτωθεν αυτής υπερ-συγκεντρωμένο λιπώδη ιστό, προς την πλευρά που είναι στραμμένη η έγκυος επί της εξεταστικής κλίνης. Η θέση Sims συνίσταται στην τοποθέτηση της ασθενούς σε αριστερή/δεξιά ύπτια θέση, με το πάνω πόδι λυγισμένο στο γόνατο και το κάτω πόδι σε έκταση. Η πρόσβαση στη μήτρα επιτυγχάνεται μέσω του δεξιού/αριστερού πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος, η σάρωση πραγματοποιείται από τις κατώτερες πλευρές έως την βουβωνική χώρα και ο ηχοβολέας είναι στραμμένος κοιλιακά. Η τεχνική Sims διευκολύνει την πρόσβαση προς την μήτρα επειδή το πάχος του λιπώδους ιστού είναι πολύ μικρότερο όταν η μήτρα προσεγγίζεται από τα πλάγια και όχι από οποιουδήποτε άλλο τμήμα της κοιλιάς στους περισσότερους παχύσαρκους ασθενείς. ¹⁵

Εφόσον, η καρδιά του εμβρύου βρίσκεται έξω από το «οπτικό πεδίο» του ηχοβολέα όπως σε περιπτώσεις ισχιακής προβολής (fetus in breech presentation) και η ουροδόχος κύστη της μητέρας είναι άδεια, μπορεί κανείς να υποθέσει πως, μια σχετικά γεμάτη με ούρα κύστη, θα μπορούσε να ωθήσει τον πυθμένα της μήτρας σε ένα πιο κεφαλικό επίπεδο και έτσι να μπορεί να εξεταστεί η εμβρυϊκή καρδιά διαμέσου της περιομφαλικής περιοχής. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις η απεικόνιση 2D της κλίμακας γκρι μπορεί να αποτύχει να καταδείξει τις κολποκοιλιακές και κοιλιοαρτηριακές συνδέσεις, ανεξάρτητα από τον τρόπο προσέγγισης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χρήση της έγχρωμης τεχνικής Doppler με τις σωστές ρυθμίσεις για τo φαινόμενο Aliasing μπορεί να απεικονίσει τους χώρους εισροής και εκροής των τεσσάρων κοιλοτήτων. Μια άλλη επιλογή, είναι η διακολπική σάρωση η οποία θα μπορούσε να βελτιώσει την ανίχνευση ορισμένων εμβρυϊκών ανωμαλιών ανάλογα με την εμβρυϊκή θέση. ¹⁶

Συστάσεις βελτιστοποίησης της υπερηχογραφικής εικόνας

Μείωση της συχνότητας του ηχοβολέα για διείσδυση σε μεγαλύτερο βάθος

Αρμονική απεικόνιση (HI)

Σύνθετη απεικόνιση ανάλυσης διασταυρούμενης δέσμης (xBeam CRI)

Φίλτρο μείωσης στιγμάτων (SRI)

Μεγέθυνση εικόνας ώστε να καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος της εικόνας

Ρύθμιση βάθους πεδίου ώστε να επεκτείνεται κατά προσέγγιση 1-2 cm πέρα από τα όρια του οργάνου στόχου

Σταδιακά άσκηση μεγαλύτερης πίεσης στον ηχοβολέα ανάλογα με τον βαθμό παχυσαρκίας

Πλησιάστε το έμβρυο μέσα από τις τέσσερις περιοχές της κοιλιακές με το λιγότερο υποδόριο λίπος: περιομφαλική περιοχή, υπερηβική περιοχή, δεξιό και αριστερό λαγόνιο βόθρο

Εξετάστε το ενδεχόμενο να χρησιμοποιήσετε τη διακολπική προσέγγιση για την αξιολόγηση του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) σε έμβρυα με κεφαλική προβολή

Περιμένετε έως ότου έχει το έμβρυο καλύτερη θέση, με τη σπονδυλική στήλη οπισθίως

Εξοικειωθείτε με τη χρήση του έγχρωμου Doppler για τον έλεγχο των καρδιακών εισροών και εκροών

Ενημερώστε ευγενικά την ασθενή και τον σύντροφό της ότι η παχυσαρκία ενδέχεται να μειώσει τη διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης και επομένως ότι κάποιες εμβρυϊκές ανωμαλίες να μείνουν αδιάγνωστες στο υπερηχογράφημα

Εξετάστε το ενδεχόμενο να συμπεριλάβετε την τιμή του δείκτη σωματικής μάζας (BMI) στο δημογραφικό μέρος της αναφοράς, για να τεκμηριώσετε την παρουσία ή την απουσία της μητρικής παχυσαρκίας

Αναφέρετε και άλλους παράγοντες που δυνητικά επηρεάζουν το ακουστικό παράθυρο όπως ο ουλώδης ιστός των καισαρικών τομών, η δίδυμος κύηση, τα ινομυώματα