Περιγραφή και ορισμός

Μη φυσιολογική συσσώρευση αίματος σε διάφορα σημεία του πλακούντα μπορεί να συμβεί εξαιτίας της διαταραχής στην αιματική κυκλοφορία της μητέρας ή του εμβρύου. Όμως, πιο συχνά παρατηρούνται διαταραχές στην αιματική ροή της μητέρας. Σε γενικές γραμμές, αυτές οι διαταραχές μπορούν να ομαδοποιηθούν σε: α) συλλογές ινώδους στον περιλάχνιο χώρο (εναπόθεση ινώδους κάτω από το χόριο ή πέριξ των λαχνών), β) έμφρακτα πλακούντα, τα οποία προκαλούνται λόγω απόφραξης των σπειροειδών αρτηριών γ) ενδολάχνιοι θρόμβοι, που δημιουργούνται από βλαβερά διαλύματα που επιτρέπουν την ανάμιξη μητρικού και εμβρυϊκού αίματος εντός του περιλάχνιου χώρου και δ) αιματώματα. Παρά την καλή ιστολογική διαφοροποίηση αυτών των οντοτήτων, οι υπερηχογραφικές τους εμφανίσεις και οι περιγραφές, είναι περισσότερο γενικές. Σε κάποιες περιπτώσεις, η τοπογραφία τους μπορεί να αναδείξει καλύτερα την προέλευση τους. Ωστόσο, η ανάλυση DNA έδειξε ότι το 85% του αίματος στο θρόμβο είναι μητρικής προέλευσης. ¹ Πολλές από αυτές τις συλλογές, υπερηχογραφικά εμφανίζονται ως περιοχές διαφορετικού μεγέθους και μεταβλητής ηχογένειας οι οποίες ποικίλουν από εντελώς άνηχες έως περιοχές χαμηλής ηχογένειας χωρίς αγγειακή ροή στο έγχρωμο Doppler.

Διαυγάσεις πλακούντα

Οι υπερηχο-διαυγάσεις του πλακούντα συχνά αντιπροσωπεύουν θέσεις εναπόθεσης ινώδους ή ενδολάχνιο θρόμβο και λιγότερο συχνά ένα εγκατεστημένο αιμάτωμα. Συνήθως, τα αιματώματα είναι υπερηχογενή, χαμηλής ηχογένειας και υποηχογενή ή άνηχα στην οξεία, υποξεία και χρόνια φάση, αντίστοιχα. Ενίοτε, οι διαυγάσεις του πλακούντα μπορεί θεωρηθούν κύστες του φθαρτοποιημένου ενδομητρίου δηλ., εκφυλισμένες περιοχές του φθαρτού υμένα της μήτρας που διογκώνονται από το βασικό πέταλο.

Πλακουντιακές λίμνες

Τα πλακούντια κενά ή λίμνες έχουν αρχικά παρόμοια ηχοδομή με τις διαυγάσεις του πλακούντα στην 2D απεικόνιση, ενώ εμφανίζουν εσωτερική ροή αίματος στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. ² Τα πλακούντια κενά ή λίμνες εμφανίζονται ως ομοιογενείς, ανηχοικές περιοχές στον περιλάχνιο αγγειακό χώρο οι οποίες όμως, περιβάλλονται από φυσιολογικό πλακουντιακό παρέγχυμα. Μπορούν να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε σημείο εμφύτευσης του πλακούντα στο σώμα της μήτρας. Ωστόσο, αποκτούν ιδιαίτερη σημασία όταν ανευρίσκονται σε προδρομικό πλακούντα (vasa previa), καθώς μπορεί να αντιπροσωπεύουν διεισδυτικό (accreta) πλακούντα. Από τους υπόλοιπους ιστολογικούς τύπους αγγειακής διαταραχής, τα περισσότερα έμφρακτα πλακούντα είναι αρχικά υποηχογενή και είναι δύσκολο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. Με την πάροδο του χρόνου, οι προσβεβλημένες περιοχές μπορεί να ασβεστοποιηθούν, διευκολύνοντας την υπερηχογραφική ανίχνευση Τα έμφρακτα στην μητρική επιφάνεια του πλακούντα υπονοούν την παρουσία πυκνής ινώδους στιβάδας εντός της βασικής πλάκας του πλακούντα που ονομάζονται εσφαλμένα έμφρακτα. Αυτές οι βλάβες δεν απεικονίζονται αξιόπιστα αλλά μπορεί να οδηγήσουν σε παχύτερη βασική στιβάδα και ετερογένεια στην ηχοδομή του πλακούντα. Η μαζική εναπόθεση ινώδους, η υποχοριονική και ενδολάχνια θρόμβωση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργήσουν έναν πλακούντα που μοιάζει με ζελέ. Αυτοί οι πλακούντες στο υπερηχογράφημα φαίνονται παχύτεροι, έχουν ανομοιογενή υπερηχογένεια και ανώμαλη ηχοδομή που δίνει την εντύπωση ότι ο πλακούντας ταλαντώνεται κατά την ώση του κοιλιακού τοιχώματος με τον ηχοβολέα. ³ Ο ακριβής συσχετισμός μεταξύ της υπερηχογραφικής εμφάνισης και της τελικής ιστολογικής διάγνωσης είναι ανακριβής. Επίσης, η μεταβλητότητα στην ορολογία και τους ορισμούς που χρησιμοποιούνται κάθε φορά από τους υπερηχογραφιστές και τους ανατομο-παθολόγους αυξάνει την σύγχυση μεταξύ των μελετών. Σε γενικές γραμμές, οι μικρές πλακουντιακές διαυγάσεις και οι "πλακουντιακές λίμνες" είναι ασήμαντες κλινικά, ενώ μεγαλύτερες ή πολυάριθμες βλάβες συνδέονται με υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη. ⁴

Ασβεστοποίηση πλακούντα

Ασβεστοποίηση του πλακούντα συμβαίνει όταν άλατα ασβεστίου εναποτίθενται σε ολόκληρη την επιφάνεια του πλακούντα, εντοπίζονται πιο συχνά στη βασική πλάκα αλλά μπορεί να βρεθούν και στο παρέγχυμα ως εναποθέσεις ινικής ή έμφρακτα. Τα άλατα ασβεστίου συσσωρεύονται στον πλακούντα φυσιολογικά με την πρόοδο της κύησης, την αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό της μητέρας και το κάπνισμα. ⁵ Στο υπερηχογράφημα εμφανίζονται ως ισχυρές αντανακλάσεις στο παρέγχυμα με έντονη ακουστική σκιά, πίσω από αυτές. Το 1979, ο Grannum και οι συνεργάτες του δημιούργησαν μια κλίμακα βαθμολόγησης του πλακούντα από 0-III που αντικατοπτρίζει την αύξηση της ασβεστοποίησης με την αύξηση της βαθμολογίας. ⁶  Στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ο φυσιολογικός πλακούντας δεν έχει ηχογενείς εστίες (βαθμός 0). Το χόριο είναι λείο και το παρέγχυμα του πλακούντα τελείως ομοιογενές. Ο πλακούντας βαθμού Ι εμφανίζει χόριο με ελαφρούς κυματισμούς, στο παρέγχυμα του πλακούντα ανιχνεύονται διάσπαρτες οριζόντιες ηχογενείς περιοχές μήκους 1-4mm, ο επιμήκης άξονάς τους είναι παράλληλος με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα και η βασική στοιβάδα στερείται αντανακλάσεων. Οι πλακούντες βαθμού II, έχουν χόριο με εγκοπές στην επιφάνειά τους, ενίοτε, οι προεκτάσεις των εγκοπών που εμφανίζονται ως κόμματα, επεκτείνονται σε όλα τα βάθη από το χόριο προς το παρέγχυμα του πλακούντα, χωρίς να φτάνουν την βασική στιβάδα. Στο παρέγχυμα διατηρούνται οι τυχαία κατανεμημένες ηχογενείς περιοχές, αλλά γίνονται πιο έντονες. Η βασική στιβάδα χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς ηχογενείς περιοχές με τον επιμήκη άξονά τους παράλληλο με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα. Στους πλακούντες βαθμού III, το χόριο έχει πολλές εγκοπές, η προέκταση των εγκοπών φθάνει μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα, τους κοτυληδόνες. Οι αντανακλάσεις στην βασική στιβάδα που εμφανίζονται στον βαθμό ΙΙ παραμένουν και στον βαθμό ΙΙΙ, με εντονότερη ακουστική σκιά πίσω τους.

Η βαθμολογία του πλακούντα στο υπερηχογράφημα

Αυτά τα κριτήρια, εμφανίζουν ασυμφωνίες βαθμολόγησης μεταξύ των εξεταστών καθιστώντας την βαθμολόγηση Grannum μη αναπαραγώγιμη. Εξάλλου, τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης ενός περιγεννητικού αποτελέσματος σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου. ^{7 - 9} Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές τονίζουν ότι η ασβεστοποίηση του πλακούντα νωρίς κατά την κύηση σχετίζεται με φτωχή μητροπλακουντιακή ροή αίματος, αποκόλληση πλακούντα και ανεπιθύμητα νεογνικά συμβάματα, συμπεριλαμβανομένου του χαμηλού βάρους γέννησης. ^{10 - 14} Στο παρελθόν, αρκετοί ερευνητές μελέτησαν τη σχέση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. Στατιστικά, υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα, της ηλικίας κύησης και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. ¹⁵ Η σημασία της αναλογίας λεκιθίνης-σφιγγομυελίνης (L/S) ως καθοριστικού παράγοντα ωριμότητας του εμβρυϊκού πνεύμονα είναι καλά τεκμηριωμένη. ¹⁶ Σε ασθενείς με φυσιολογική εγκυμοσύνη στις 4 τελευταίες εβδομάδες της κύησης, ο βαθμός Ι συνοδεύεται με 68% θετική αναλογία L/S, ο βαθμός ΙΙ με 88% και ο βαθμός ΙΙΙ με 100%. ⁶ Οι πλακούντες βαθμού ΙΙΙ σε όλο σύνολο των περιπτώσεων που μελετήθηκαν συσχετίστηκαν με απουσία συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών. ^{17 - 19}

Αιμάτωμα πλακούντα

Η διάγνωση ενός υποχοριακού ή οπισθοπλακουντιακού αιματώματος βασίζεται στον εντοπισμό μιας άνηχης συλλογής υγρού ή μιας υποηχογενούς περιοχής πίσω ή δίπλα από τον σάκο κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο ή παρόμοια, συλλογή υγρού πίσω από τον πλακούντα και τους υμένες, στο δεύτερο τρίμηνο. Τα αιματώματα επίσης, μπορεί να εμφανιστούν στο παρέγχυμα του πλακούντα ή να είναι προ-πλακουντιακά. Συχνά, αναγνωρίζονται υπερηχογραφικά κατά το πρώτο τρίμηνο, ιδίως σε περιβάλλον κολπικής αιμορραγίας. ²⁰ Καταρχήν, ένα οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα, συνήθως είναι ισοηχογενές ή ελαφρώς πιο υπερηχογενές συγκριτικά με τον πλακούντα - επομένως αρχικά μπορεί να φαίνεται ότι ο πλακούντας είναι παχύς ή ανομοιογενής. Γενικά, η ηχοδομή της αιμορραγίας εξαρτάται από το χρόνο εκτέλεσης του υπερηχογραφήματος σε σχέση με την ανίχνευση των ευρημάτων. Η οξεία αιμορραγία είναι πιο ηχογενής ή ίσης ηχογένειας συγκριτικά με τον πλακούντα, ενώ κατά την αποδρομή τους τα αιματώματα-1 έως 2 εβδομάδες μετά-είναι πιο υποηχογενή από τον πλακούντα. ²¹ Ο επιπολασμός του πλακουντιακού αιματώματος είναι περίπου 1,7-3% κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο. ^{22 , 23} Αντιφατικά ήταν τα ευρήματα μιας μελέτης ανασκόπησης της βιβλιογραφίας η οποία αναφέρει επιπολασμό 4-48%. ²⁴ Η αιτιολογία ενός μεγάλου υποχοριακού αιματώματος είναι ασαφής στο σύνολό της. Κάποιες μελέτες ενοχοποιούν την μητρική θρομβοφιλία ιδίως α) τις μεταλλάξεις στο γονίδιο τετραϋδροφολικό-μεθυλένιο της αναγωγάσης (C677T) ή την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης S, ²⁵ β) την θρομβοπροφύλαξη ²⁶ και γ) την θρομβολυτική θεραπεία. ^{27 , 28} Όμως, ασφαλή συμπεράσματα δεν μπορούν να εξαχθούν από αυτές τις μελέτες καθώς περιλαμβάνουν μικρό αριθμό περιστατικών. Η κλινική συμπτωματολογία ενός επίμονου υποχοριακού αιματώματος συμπεριλαμβάνει την κολπική αιμορραγία ή/και τις συσπάσεις της μήτρας μέχρι τον τοκετό με κορύφωση των συμπτωμάτων στις 9-11 και 30-31wks της κύησης. ²⁹

Στο πρώτο τρίμηνο, το αιμάτωμα του πλακούντα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης (αποβολή 14,3%, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη 7,7%, πρόωρος τοκετός 6,6%), ανεξάρτητα από το μέγεθος του αιματώματος και από την παρουσία ή όχι κολπικής αιμορραγίας. ³⁰ Στο δεύτερο τρίμηνο, το πλακουντιακό αιμάτωμα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι αιμορραγίας και πρόωρο τοκετό. ³¹ Σε μια μετα-ανάλυση από ένα σύνολο 7 μελετών με πλακουντιακό αιμάτωμα η θνησιγένεια ήταν, 0,9-1,9%. ³² Το τεράστιο θρομβο-αιμάτωμα σχετίζεται με εμβρυϊκή θνησιγένεια σε ποσοστό 20%. ³³

Κλινική σημασία των διαφόρων τύπων αιματώματος του πλακούντα

Πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί επακριβώς το μέγεθος ενός υποχοριακού θρομβο-αιματώματος, επειδή αυτό μπορεί να μεταβληθεί με την πρόοδο της κύησης. Όγκος αιματώματος > από 60mL στο πρώτο τρίμηνο σχετίζεται με κακή εμβρυϊκή έκβαση όπως: αποβολή, θνησιγένεια και πρόωρο τοκετό σε ποσοστό 50% ³⁴ Η κατάσταση μπορεί να περιπλεχθεί περαιτέρω από μια πιθανή αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος. Στο δεύτερο τρίμηνο το μέγεθος του αιματώματος μπορεί να αυξηθεί και κυρίως να μειωθεί ή να παραμείνει αμετάβλητο στο τρίτο τρίμηνο. Σποραδικές αναφορές στην βιβλιογραφία περιγράφουν την αυτόματη λύση ενός διαγνωσμένου θρομβο-αιματώματος. ³⁵ Επιπλέον, η αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος δεν συνεπάγεται απαραίτητα καλή έκβαση καθώς υπάρχουν περιπτώσεις με μείωση του υποχοριακού θρομβο- αιματώματος και κατάληξη την ξαφνική θνησιγένεια. ³⁶

Χοριοαγγείωμα

Τo χοριοαγγείωμα (chorangioma) είναι μία αγγειακή βλάβη της δευτερογενούς χοριακής λάχνης, αποτελεί την συχνότερη τριχοειδική μάζα του πλακούντα και έχει εκτιμώμενο επιπολασμό 0,2-0,6% κατά την κύηση ^{37 , 38} και 5,1% κατά την ιστολογική εξέταση του πλακούντα. ³⁹ Συσχετίζεται με την προεκλαμψία και τον σακχαρώδη διαβήτη της εγκύου ασθενούς. ^{40 - 42} Υπερηχογραφικά, εμφανίζεται ως μια καλά περιγεγραμμένη, υποηχογενής στρογγυλή μάζα που εντοπίζεται στο παρέγχυμα του πλακούντα, συχνά στο σημείο εισόδου του ομφαλίου λώρου κατά μήκος της εμβρυϊκής επιφάνειας και προβάλλει στην αμνιακή κοιλότητα. ⁴³ Ενίοτε, εντός του χοριοαγγειώματος βρίσκονται εσωτερικά διαφράγματα ή αποτιτανώσεις. Τα περισσότερα χοριοαγγειώματα είναι μικρά και ασυμπτωματικά, χωρίς καμιά κλινική σημασία, στο 55% των περιπτώσεων είναι υποχοριακά και συνήθως δεν ανιχνεύονται ούτε υπερηχογραφικά ούτε μακροσκοπικά. Σε κάποιες περιπτώσεις, βρίσκονται αυξημένα επίπεδα της μητρικής AFP στον ορό του αίματος (MSAFP). ^{44 , 45}

Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, ειδικά αυτά με μέγεθος πάνω από 4-5cm είναι σπάνια, έχουν επιπολασμό 1/3.500-1/9.000 ⁴⁶ και στο 50% όλων των περιπτώσεων θα καταλήξουν σε επιπλοκές στην μητέρα και το έμβρυο όπως: πολυϋδράμνιο, αιμορραγία, πρόωρο τοκετό, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, εμβρυϊκή αναιμία, μη άνοσο ύδρωπα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. ^{47 - 52} Το χοριοαγγείωμα, φυσιολογικά τροφοδοτείται με αίμα κυρίως από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και συνεπώς, το μέγεθος του χοριοαγγειώματος συσχετίζεται με τον όγκο του εμβρυϊκού αίματος που απομακρύνεται από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και ως εκ τούτου είναι προγνωστικό για την έκβαση της κατάστασης του εμβρύου. Τα μικρά χοριαγγιώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά. Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, μπορεί να σχετίζονται με σημαντική αρτηριοφλεβική επικοινωνία με αποτέλεσμα καρδιακή ανεπάρκεια και εμβρυϊκό ύδρωπα. ⁵³ Η συνάθροιση των αιμοπεταλίων και η καταστροφή των ερυθροκυττάρων εντός του χοριοαγγειώματος μπορούν επίσης να προκαλέσουν εμβρυϊκή αναιμία και θρομβοπενία. Επίσης, μπορεί να αναπτυχθεί εξεσημασμένο πολυϋδράμνιο λόγω της διίδρωσης των αγγείων του χοριοαγγειώματος κατά μήκος της χοριακής επιφάνειας, αυξημένη παραγωγή ούρων (πολυουρία) και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος). ^{54 , 55} Λόγω αυτών των κινδύνων, κάποιοι ερευνητές προτείνουν τεχνικές διαθερμοπηξίας ή εκτομής των τροφοφόρων αγγείων με λέιζερ υπό εμβρυοσκοπικό έλεγχο, ^{56 - 58} εμβολισμό ή καταστροφή των τροφοφόρων αγγείων του χοριοαγγειώματος δια λεπτής βελόνης 21-22G. ^{59 - 61} Η θεραπευτική παρέμβαση έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν το χοριοαγγείωμα βρίσκεται μακριά από τη θέση εισόδου του ομφάλιου λώρου και δεν δέχεται απευθείας αίμα από την ομφαλική αρτηρία αλλά από δευτερεύοντες κλάδους της. ⁶² Όλες οι περιπτώσεις χοριοαγγειώματος εμφανίζουν σημαντική εσωτερική αγγείωση ή μεγάλο τροφοφόρο αγγείο, ⁶³ οπότε μπορούν να ανιχνευτούν με αρτηριακές ή φλεβικές φασματικές κυματομορφές Doppler.⁶⁴ Η μαιευτική αντιμετώπιση, συνιστά την τακτική παρακολούθηση με επαναληπτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της πιθανής ταχείας ανάπτυξης του όγκου, η οποία έχει αναφερθεί ότι σχετίζεται με ταχεία υποξεία και υποτονία του εμβρύου. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το υποχοριακό αιμάτωμα, την μερική υδατιδώδη μύλη, το τεράτωμα, τον μεταστατικό όγκο και το ινομύωμα. Η αυξημένη ροή αίματος μπορεί να είναι ορατή με την έγχρωμη υπερηχογραφία Doppler και μπορεί να συμβάλει στη διάκριση του χοριοαγγειώματος από άλλες μάζες του πλακούντα.⁶⁵

Η διαφορική διάγνωση του χοριοαγγειώματος πρέπει να γίνεται από τις στερεές μάζες της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα που προβάλουν στο αμνιακό υγρό (υποχοριακός θρόμβος ή υποχοριακό αιμάτωμα-περιστασιακά), οι οποίες μπορούν να αναγνωριστούν προγεννητικά με υπερηχογράφημα, αν και, πολλές φορές είναι δύσκολο^{. 66} Το υποχοριακό αιμάτωμα μπορεί να σχετίζεται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης και ενδομήτριο θάνατο. ^{67 - 70} Στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα η πλακουντιακή αιμορραγία στερείται αγγείωσης σε αντίθεση με το χοριοαγγείωμα στο οποίο καταγράφεται αγγείωση. ^{71 - 73}