• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Αγγειακές ανωμαλίες του πλακούντα

Περιγραφή και ορισμός

Μη φυσιολογική συσσώρευση αίματος σε διάφορα σημεία του πλακούντα μπορεί να συμβεί εξαιτίας της διαταραχής στην αιματική κυκλοφορία της μητέρας ή του εμβρύου. Όμως, πιο συχνά παρατηρούνται διαταραχές στην αιματική ροή της μητέρας. Σε γενικές γραμμές, αυτές οι διαταραχές μπορούν να ομαδοποιηθούν σε: α) συλλογές ινώδους στον περιλάχνιο χώρο (εναπόθεση ινώδους κάτω από το χόριο ή πέριξ των λαχνών), β) έμφρακτα πλακούντα, τα οποία προκαλούνται λόγω απόφραξης των σπειροειδών αρτηριών γ) ενδολάχνιοι θρόμβοι, που δημιουργούνται από βλαβερά διαλύματα που επιτρέπουν την ανάμιξη μητρικού και εμβρυϊκού αίματος εντός του περιλάχνιου χώρου και δ) αιματώματα. Παρά την καλή ιστολογική διαφοροποίηση αυτών των οντοτήτων, οι υπερηχογραφικές τους εμφανίσεις και οι περιγραφές, είναι περισσότερο γενικές. Σε κάποιες περιπτώσεις, η τοπογραφία τους μπορεί να αναδείξει καλύτερα την προέλευση τους. Ωστόσο, η ανάλυση DNA έδειξε ότι το 85% του αίματος στο θρόμβο είναι μητρικής προέλευσης. 1 Πολλές από αυτές τις συλλογές, υπερηχογραφικά εμφανίζονται ως περιοχές διαφορετικού μεγέθους και μεταβλητής ηχογένειας οι οποίες ποικίλουν από εντελώς άνηχες έως περιοχές χαμηλής ηχογένειας χωρίς αγγειακή ροή στο έγχρωμο Doppler.

Διαυγάσεις πλακούντα

Οι υπερηχο-διαυγάσεις του πλακούντα συχνά αντιπροσωπεύουν θέσεις εναπόθεσης ινώδους ή ενδολάχνιο θρόμβο και λιγότερο συχνά ένα εγκατεστημένο αιμάτωμα. Συνήθως, τα αιματώματα είναι υπερηχογενή, χαμηλής ηχογένειας και υποηχογενή ή άνηχα στην οξεία, υποξεία και χρόνια φάση, αντίστοιχα. Ενίοτε, οι διαυγάσεις του πλακούντα μπορεί θεωρηθούν κύστες του φθαρτοποιημένου ενδομητρίου δηλ., εκφυλισμένες περιοχές του φθαρτού υμένα της μήτρας που διογκώνονται από το βασικό πέταλο.

Πλακουντιακές λίμνες

Τα πλακούντια κενά ή λίμνες έχουν αρχικά παρόμοια ηχοδομή με τις διαυγάσεις του πλακούντα στην 2D απεικόνιση, ενώ εμφανίζουν εσωτερική ροή αίματος στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. 2 Τα πλακούντια κενά ή λίμνες εμφανίζονται ως ομοιογενείς, ανηχοικές περιοχές στον περιλάχνιο αγγειακό χώρο οι οποίες όμως, περιβάλλονται από φυσιολογικό πλακουντιακό παρέγχυμα. Μπορούν να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε σημείο εμφύτευσης του πλακούντα στο σώμα της μήτρας. Ωστόσο, αποκτούν ιδιαίτερη σημασία όταν ανευρίσκονται σε προδρομικό πλακούντα (vasa previa), καθώς μπορεί να αντιπροσωπεύουν διεισδυτικό (accreta) πλακούντα. Από τους υπόλοιπους ιστολογικούς τύπους αγγειακής διαταραχής, τα περισσότερα έμφρακτα πλακούντα είναι αρχικά υποηχογενή και είναι δύσκολο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. Με την πάροδο του χρόνου, οι προσβεβλημένες περιοχές μπορεί να ασβεστοποιηθούν, διευκολύνοντας την υπερηχογραφική ανίχνευση Τα έμφρακτα στην μητρική επιφάνεια του πλακούντα υπονοούν την παρουσία πυκνής ινώδους στιβάδας εντός της βασικής πλάκας του πλακούντα που ονομάζονται εσφαλμένα έμφρακτα. Αυτές οι βλάβες δεν απεικονίζονται αξιόπιστα αλλά μπορεί να οδηγήσουν σε παχύτερη βασική στιβάδα και ετερογένεια στην ηχοδομή του πλακούντα. Η μαζική εναπόθεση ινώδους, η υποχοριονική και ενδολάχνια θρόμβωση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργήσουν έναν πλακούντα που μοιάζει με ζελέ. Αυτοί οι πλακούντες στο υπερηχογράφημα φαίνονται παχύτεροι, έχουν ανομοιογενή υπερηχογένεια και ανώμαλη ηχοδομή που δίνει την εντύπωση ότι ο πλακούντας ταλαντώνεται κατά την ώση του κοιλιακού τοιχώματος με τον ηχοβολέα. 3 Ο ακριβής συσχετισμός μεταξύ της υπερηχογραφικής εμφάνισης και της τελικής ιστολογικής διάγνωσης είναι ανακριβής. Επίσης, η μεταβλητότητα στην ορολογία και τους ορισμούς που χρησιμοποιούνται κάθε φορά από τους υπερηχογραφιστές και τους ανατομο-παθολόγους αυξάνει την σύγχυση μεταξύ των μελετών. Σε γενικές γραμμές, οι μικρές πλακουντιακές διαυγάσεις και οι "πλακουντιακές λίμνες" είναι ασήμαντες κλινικά, ενώ μεγαλύτερες ή πολυάριθμες βλάβες συνδέονται με υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη. 4

Ασβεστοποίηση πλακούντα

Ασβεστοποίηση του πλακούντα συμβαίνει όταν άλατα ασβεστίου εναποτίθενται σε ολόκληρη την επιφάνεια του πλακούντα, εντοπίζονται πιο συχνά στη βασική πλάκα αλλά μπορεί να βρεθούν και στο παρέγχυμα ως εναποθέσεις ινικής ή έμφρακτα. Τα άλατα ασβεστίου συσσωρεύονται στον πλακούντα φυσιολογικά με την πρόοδο της κύησης, την αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό της μητέρας και το κάπνισμα. 5 Στο υπερηχογράφημα εμφανίζονται ως ισχυρές αντανακλάσεις στο παρέγχυμα με έντονη ακουστική σκιά, πίσω από αυτές. Το 1979, ο Grannum και οι συνεργάτες του δημιούργησαν μια κλίμακα βαθμολόγησης του πλακούντα από 0-III που αντικατοπτρίζει την αύξηση της ασβεστοποίησης με την αύξηση της βαθμολογίας. 6  Στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ο φυσιολογικός πλακούντας δεν έχει ηχογενείς εστίες (βαθμός 0). Το χόριο είναι λείο και το παρέγχυμα του πλακούντα τελείως ομοιογενές. Ο πλακούντας βαθμού Ι εμφανίζει χόριο με ελαφρούς κυματισμούς, στο παρέγχυμα του πλακούντα ανιχνεύονται διάσπαρτες οριζόντιες ηχογενείς περιοχές μήκους 1-4mm, ο επιμήκης άξονάς τους είναι παράλληλος με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα και η βασική στοιβάδα στερείται αντανακλάσεων. Οι πλακούντες βαθμού II, έχουν χόριο με εγκοπές στην επιφάνειά τους, ενίοτε, οι προεκτάσεις των εγκοπών που εμφανίζονται ως κόμματα, επεκτείνονται σε όλα τα βάθη από το χόριο προς το παρέγχυμα του πλακούντα, χωρίς να φτάνουν την βασική στιβάδα. Στο παρέγχυμα διατηρούνται οι τυχαία κατανεμημένες ηχογενείς περιοχές, αλλά γίνονται πιο έντονες. Η βασική στιβάδα χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς ηχογενείς περιοχές με τον επιμήκη άξονά τους παράλληλο με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα. Στους πλακούντες βαθμού III, το χόριο έχει πολλές εγκοπές, η προέκταση των εγκοπών φθάνει μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα, τους κοτυληδόνες. Οι αντανακλάσεις στην βασική στιβάδα που εμφανίζονται στον βαθμό ΙΙ παραμένουν και στον βαθμό ΙΙΙ, με εντονότερη ακουστική σκιά πίσω τους.

Η βαθμολογία του πλακούντα στο υπερηχογράφημα

Ωριμότητα πλακούντα Χόριο Παρέγχυμα Βασική στιβάδα
Βαθμός 0 Λείο Ομοιογενές Χωρίς αντανακλάσεις
Βαθμός Ι Εμφανίζει ελαφρούς κυματισμούς Διάσπαρτες ηχογενείς περιοχές μήκους 1-4mm
Βαθμός ΙΙ Εγκοπές στην επιφάνεια του χορίου. Μπορεί να υπάρχουν προεκτάσεις των εγκοπών (ως κόμματα), από το χόριο προς το παρέγχυμα του πλακούντα, αλλά δεν επεκτείνονται σε όλη την απόσταση μέχρι την βασική στιβάδα Διάσπαρτες ηχογενείς περιοχές αλλά πιο έντονες Γραμμοειδείς ηχογενείς περιοχές με τον επιμήκη άξονά τους παράλληλο με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα
Βαθμός ΙΙΙ Το χόριο έχει πολλές εγκοπές, η προέκταση των εγκοπών φθάνει μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα, τους κοτυληδόνες* Το παρέγχυμα μπορεί να εμφανίζει περιοχές χωρίς αντανακλάσεις που παριστάνουν τις κεντρικές περιοχές των κοτυληδόνων χωρίς λάχνες Οι αντανακλάσεις στην βασική στιβάδα που εμφανίζονται στον βαθμό ΙΙ παραμένουν και στον βαθμό ΙΙΙ, με εντονότερη ακουστική σκιά πίσω τους
*Τουλάχιστον δύο πλήρη διαφράγματα πρέπει να υπάρχουν για να βαθμολογήσουμε ως ΙΙΙ, Τροποποιημένος πίνακας από Grannum PA, et al 6

 

Αυτά τα κριτήρια, εμφανίζουν ασυμφωνίες βαθμολόγησης μεταξύ των εξεταστών καθιστώντας την βαθμολόγηση Grannum μη αναπαραγώγιμη. Εξάλλου, τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης ενός περιγεννητικού αποτελέσματος σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου. 7 - 9 Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές τονίζουν ότι η ασβεστοποίηση του πλακούντα νωρίς κατά την κύηση σχετίζεται με φτωχή μητροπλακουντιακή ροή αίματος, αποκόλληση πλακούντα και ανεπιθύμητα νεογνικά συμβάματα, συμπεριλαμβανομένου του χαμηλού βάρους γέννησης. 10 - 14 Στο παρελθόν, αρκετοί ερευνητές μελέτησαν τη σχέση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. Στατιστικά, υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα, της ηλικίας κύησης και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. 15 Η σημασία της αναλογίας λεκιθίνης-σφιγγομυελίνης (L/S) ως καθοριστικού παράγοντα ωριμότητας του εμβρυϊκού πνεύμονα είναι καλά τεκμηριωμένη. 16 Σε ασθενείς με φυσιολογική εγκυμοσύνη στις 4 τελευταίες εβδομάδες της κύησης, ο βαθμός Ι συνοδεύεται με 68% θετική αναλογία L/S, ο βαθμός ΙΙ με 88% και ο βαθμός ΙΙΙ με 100%. 6 Οι πλακούντες βαθμού ΙΙΙ σε όλο σύνολο των περιπτώσεων που μελετήθηκαν συσχετίστηκαν με απουσία συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών. 17 - 19

Αιμάτωμα πλακούντα

Η διάγνωση ενός υποχοριακού ή οπισθοπλακουντιακού αιματώματος βασίζεται στον εντοπισμό μιας άνηχης συλλογής υγρού ή μιας υποηχογενούς περιοχής πίσω ή δίπλα από τον σάκο κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο ή παρόμοια, συλλογή υγρού πίσω από τον πλακούντα και τους υμένες, στο δεύτερο τρίμηνο. Τα αιματώματα επίσης, μπορεί να εμφανιστούν στο παρέγχυμα του πλακούντα ή να είναι προ-πλακουντιακά. Συχνά, αναγνωρίζονται υπερηχογραφικά κατά το πρώτο τρίμηνο, ιδίως σε περιβάλλον κολπικής αιμορραγίας. 20 Καταρχήν, ένα οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα, συνήθως είναι ισοηχογενές ή ελαφρώς πιο υπερηχογενές συγκριτικά με τον πλακούντα - επομένως αρχικά μπορεί να φαίνεται ότι ο πλακούντας είναι παχύς ή ανομοιογενής. Γενικά, η ηχοδομή της αιμορραγίας εξαρτάται από το χρόνο εκτέλεσης του υπερηχογραφήματος σε σχέση με την ανίχνευση των ευρημάτων. Η οξεία αιμορραγία είναι πιο ηχογενής ή ίσης ηχογένειας συγκριτικά με τον πλακούντα, ενώ κατά την αποδρομή τους τα αιματώματα-1 έως 2 εβδομάδες μετά-είναι πιο υποηχογενή από τον πλακούντα. 21 Ο επιπολασμός του πλακουντιακού αιματώματος είναι περίπου 1,7-3% κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο. 22 , 23 Αντιφατικά ήταν τα ευρήματα μιας μελέτης ανασκόπησης της βιβλιογραφίας η οποία αναφέρει επιπολασμό 4-48%. 24 Η αιτιολογία ενός μεγάλου υποχοριακού αιματώματος είναι ασαφής στο σύνολό της. Κάποιες μελέτες ενοχοποιούν την μητρική θρομβοφιλία ιδίως α) τις μεταλλάξεις στο γονίδιο τετραϋδροφολικό-μεθυλένιο της αναγωγάσης (C677T) ή την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης S, 25 β) την θρομβοπροφύλαξη 26 και γ) την θρομβολυτική θεραπεία. 27 , 28 Όμως, ασφαλή συμπεράσματα δεν μπορούν να εξαχθούν από αυτές τις μελέτες καθώς περιλαμβάνουν μικρό αριθμό περιστατικών. Η κλινική συμπτωματολογία ενός επίμονου υποχοριακού αιματώματος συμπεριλαμβάνει την κολπική αιμορραγία ή/και τις συσπάσεις της μήτρας μέχρι τον τοκετό με κορύφωση των συμπτωμάτων στις 9-11 και 30-31wks της κύησης. 29

Στο πρώτο τρίμηνο, το αιμάτωμα του πλακούντα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης (αποβολή 14,3%, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη 7,7%, πρόωρος τοκετός 6,6%), ανεξάρτητα από το μέγεθος του αιματώματος και από την παρουσία ή όχι κολπικής αιμορραγίας. 30 Στο δεύτερο τρίμηνο, το πλακουντιακό αιμάτωμα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι αιμορραγίας και πρόωρο τοκετό. 31 Σε μια μετα-ανάλυση από ένα σύνολο 7 μελετών με πλακουντιακό αιμάτωμα η θνησιγένεια ήταν, 0,9-1,9%. 32 Το τεράστιο θρομβο-αιμάτωμα σχετίζεται με εμβρυϊκή θνησιγένεια σε ποσοστό 20%. 33

Κλινική σημασία των διαφόρων τύπων αιματώματος του πλακούντα

Τύπος αιματώματος Παθολογικό εύρημα* Υπερηχογραφικό εύρημα Κλινική σημασία
Τεράστιο υποχοριακό
θρομβο-αιμάτωμα
(MST)
Ένα αιμάτωμα τοποθετημένο κάτω από την χοριακή πλάκα του (που διατρέχεται από τα εμβρυϊκά αιμοφόρα αγγεία) η οποία διαχωρίζεται από τον περιλάχνιο χώρο (που διατρέχεται από τα αιμοφόρα αγγεία του πλακούντα). Πρέπει να έχει πάχος μεγαλύτερο από 1cm. Ετερογενής, ομοιογενής ή υποηχογενής μάζα που μπορεί να διαφοροποιηθεί από τον φυσιολογικό πλακούντα Υψηλός κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου και ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης
Προπλακουντιακό Αιμάτωμα τοποθετημένο μεταξύ αμνίου και χοριακής πλάκας Μια μεμονωμένη μάζα που καλύπτεται από μια λεπτή μεμβράνη και προεξέχει από την εμβρυϊκή πλάκα με μίσχο Μπορεί να σχετίζεται με μικρό σε βάρος για την ηλικία του έμβρυο
Οπισθοπλακουντιακό Ένα αιμάτωμα μεταξύ βασικής πλάκας και μητρικού τοιχώματος που διαχωρίζει την περιοχή του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας Πάχυνση πλακούντα και περιστασιακά οπισθοπλακουντικός θρόμβος, δηλαδή υποηχογενής ή ετερογενής μάζα μεταξύ πλακούντα και μυομητρίου Εξαρτάται από το μέγεθος και τις σχετικές επιπλοκές, π.χ. προεκλαμψία
Παριφαίο Το ίδιο με το οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα αλλά με οριακή θέση, έτσι ώστε όχι μόνο να φτάνει κάτω από τη βασική πλάκα αλλά και να βρίσκεται κάτω από το άμνιο Υποηχογενής μάζα συνδεδεμένη με το περιφερική τμήμα του πλακούντα, χωρίς την εμφάνιση μίσχου Μπορεί να σχετίζεται με αιμορραγία προ τοκετού, πρόωρο τοκετό και αποβολή
*Περιγραφή ευρήματος κατόπιν κλινικής/ιστολογικής εξέτασης του πλακούντα, Τροποποιούμενος πίνακας από Fung TY et al 33

Πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί επακριβώς το μέγεθος ενός υποχοριακού θρομβο-αιματώματος, επειδή αυτό μπορεί να μεταβληθεί με την πρόοδο της κύησης. Όγκος αιματώματος > από 60mL στο πρώτο τρίμηνο σχετίζεται με κακή εμβρυϊκή έκβαση όπως: αποβολή, θνησιγένεια και πρόωρο τοκετό σε ποσοστό 50% 34 Η κατάσταση μπορεί να περιπλεχθεί περαιτέρω από μια πιθανή αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος. Στο δεύτερο τρίμηνο το μέγεθος του αιματώματος μπορεί να αυξηθεί και κυρίως να μειωθεί ή να παραμείνει αμετάβλητο στο τρίτο τρίμηνο. Σποραδικές αναφορές στην βιβλιογραφία περιγράφουν την αυτόματη λύση ενός διαγνωσμένου θρομβο-αιματώματος. 35 Επιπλέον, η αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος δεν συνεπάγεται απαραίτητα καλή έκβαση καθώς υπάρχουν περιπτώσεις με μείωση του υποχοριακού θρομβο- αιματώματος και κατάληξη την ξαφνική θνησιγένεια. 36

Χοριοαγγείωμα

Τo χοριοαγγείωμα (chorangioma) είναι μία αγγειακή βλάβη της δευτερογενούς χοριακής λάχνης, αποτελεί την συχνότερη τριχοειδική μάζα του πλακούντα και έχει εκτιμώμενο επιπολασμό 0,2-0,6% κατά την κύηση 37 , 38 και 5,1% κατά την ιστολογική εξέταση του πλακούντα. 39 Συσχετίζεται με την προεκλαμψία και τον σακχαρώδη διαβήτη της εγκύου ασθενούς. 40 - 42 Υπερηχογραφικά, εμφανίζεται ως μια καλά περιγεγραμμένη, υποηχογενής στρογγυλή μάζα που εντοπίζεται στο παρέγχυμα του πλακούντα, συχνά στο σημείο εισόδου του ομφαλίου λώρου κατά μήκος της εμβρυϊκής επιφάνειας και προβάλλει στην αμνιακή κοιλότητα. 43 Ενίοτε, εντός του χοριοαγγειώματος βρίσκονται εσωτερικά διαφράγματα ή αποτιτανώσεις. Τα περισσότερα χοριοαγγειώματα είναι μικρά και ασυμπτωματικά, χωρίς καμιά κλινική σημασία, στο 55% των περιπτώσεων είναι υποχοριακά και συνήθως δεν ανιχνεύονται ούτε υπερηχογραφικά ούτε μακροσκοπικά. Σε κάποιες περιπτώσεις, βρίσκονται αυξημένα επίπεδα της μητρικής AFP στον ορό του αίματος (MSAFP). 44 , 45

Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, ειδικά αυτά με μέγεθος πάνω από 4-5cm είναι σπάνια, έχουν επιπολασμό 1/3.500-1/9.000 46 και στο 50% όλων των περιπτώσεων θα καταλήξουν σε επιπλοκές στην μητέρα και το έμβρυο όπως: πολυϋδράμνιο, αιμορραγία, πρόωρο τοκετό, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, εμβρυϊκή αναιμία, μη άνοσο ύδρωπα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. 47 - 52 Το χοριοαγγείωμα, φυσιολογικά τροφοδοτείται με αίμα κυρίως από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και συνεπώς, το μέγεθος του χοριοαγγειώματος συσχετίζεται με τον όγκο του εμβρυϊκού αίματος που απομακρύνεται από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και ως εκ τούτου είναι προγνωστικό για την έκβαση της κατάστασης του εμβρύου. Τα μικρά χοριαγγιώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά. Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, μπορεί να σχετίζονται με σημαντική αρτηριοφλεβική επικοινωνία με αποτέλεσμα καρδιακή ανεπάρκεια και εμβρυϊκό ύδρωπα. 53 Η συνάθροιση των αιμοπεταλίων και η καταστροφή των ερυθροκυττάρων εντός του χοριοαγγειώματος μπορούν επίσης να προκαλέσουν εμβρυϊκή αναιμία και θρομβοπενία. Επίσης, μπορεί να αναπτυχθεί εξεσημασμένο πολυϋδράμνιο λόγω της διίδρωσης των αγγείων του χοριοαγγειώματος κατά μήκος της χοριακής επιφάνειας, αυξημένη παραγωγή ούρων (πολυουρία) και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος). 54 , 55 Λόγω αυτών των κινδύνων, κάποιοι ερευνητές προτείνουν τεχνικές διαθερμοπηξίας ή εκτομής των τροφοφόρων αγγείων με λέιζερ υπό εμβρυοσκοπικό έλεγχο, 56 - 58 εμβολισμό ή καταστροφή των τροφοφόρων αγγείων του χοριοαγγειώματος δια λεπτής βελόνης 21-22G. 59 - 61 Η θεραπευτική παρέμβαση έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν το χοριοαγγείωμα βρίσκεται μακριά από τη θέση εισόδου του ομφάλιου λώρου και δεν δέχεται απευθείας αίμα από την ομφαλική αρτηρία αλλά από δευτερεύοντες κλάδους της. 62 Όλες οι περιπτώσεις χοριοαγγειώματος εμφανίζουν σημαντική εσωτερική αγγείωση ή μεγάλο τροφοφόρο αγγείο, 63 οπότε μπορούν να ανιχνευτούν με αρτηριακές ή φλεβικές φασματικές κυματομορφές Doppler.64 Η μαιευτική αντιμετώπιση, συνιστά την τακτική παρακολούθηση με επαναληπτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της πιθανής ταχείας ανάπτυξης του όγκου, η οποία έχει αναφερθεί ότι σχετίζεται με ταχεία υποξεία και υποτονία του εμβρύου. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το υποχοριακό αιμάτωμα, την μερική υδατιδώδη μύλη, το τεράτωμα, τον μεταστατικό όγκο και το ινομύωμα. Η αυξημένη ροή αίματος μπορεί να είναι ορατή με την έγχρωμη υπερηχογραφία Doppler και μπορεί να συμβάλει στη διάκριση του χοριοαγγειώματος από άλλες μάζες του πλακούντα.65

Η διαφορική διάγνωση του χοριοαγγειώματος πρέπει να γίνεται από τις στερεές μάζες της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα που προβάλουν στο αμνιακό υγρό (υποχοριακός θρόμβος ή υποχοριακό αιμάτωμα-περιστασιακά), οι οποίες μπορούν να αναγνωριστούν προγεννητικά με υπερηχογράφημα, αν και, πολλές φορές είναι δύσκολο. 66 Το υποχοριακό αιμάτωμα μπορεί να σχετίζεται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης και ενδομήτριο θάνατο. 67 - 70 Στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα η πλακουντιακή αιμορραγία στερείται αγγείωσης σε αντίθεση με το χοριοαγγείωμα στο οποίο καταγράφεται αγγείωση. 71 - 73

  1. Kim DT, Riddell DC, Welch JP, et al. Association between Breus' mole and partial hydatidiform mole: chance or can hydropic villi precipitate placental massive subchorionic thrombosis? Pediatr Pathol Mol Med. Sep-Oct 2002;21(5):451-9. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  2. Jauniaux E, Moscoso G, Campbell S, et al. Correlation of ultrasound and pathologic findings of placental anomalies in pregnancies with elevated maternal serum α-fetoprotein. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1990 Dec; 37(3): 219-30. PubMed | Google Scholar
  3. Jauniaux E, Ramsay B, Campbell S. Ultrasonographic investigation of placental morphologic characteristics and size during the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jan;170(1 Pt 1):130-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  4. Brown DL, DiSalvo DN, Frates MC, et al. Placental surface cysts detected on sonography: histologic and clinical correlation. J Ultrasound Med. 2002 Jun; 21(6): 641-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  5. Brown HL, Miller JM Jr, Khawli O, et al. Premature placental calcification in maternal cigarette smokers. Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):914-7. PubMed | Google Scholar
  6. Grannum PA, Berkowitz RL, Hobbins JC. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol. 1979 Apr 15;133(8):915-22 PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  7. Hill LM, Breckle R, Ragozzino MW, et al. Grade 3 placentation: incidence and neonatal outcome. Obstet Gynecol. 1983 Jun;61(6):728-32. PubMed | Google Scholar
  8. Sau A, Seed P, Langford K. Intraobserver and interobserver variation in the sonographic grading of placental maturity. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Apr;23(4):374-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  9. Moran M, Ryan J, Higgins M, et al. Poor agreement between operators on grading of the placenta. J Obstet Gynaecol. 2011; 31 (1): 24-28. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  10. Patterson RM, Hayashi RH, Cavazos D. Ultrasonographically observed early placental maturation and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1983 Dec 1;147(7):773-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  11. Proud JG, Grant AM. Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ. 1987 Jun 27;294(6588):1641-4. PubMed | Full Text PMC | Google Scholar
  12. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al. Ultrasonic evidence of placental calcification at 36 weeks’ gestation: maternal and fetal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jan;84(1):7-10. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  13. Chen KH, Chen LR, Lee YH. Exploring the relationship between preterm placental calcification and adverse maternal and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Mar;37(3):328-34. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  14. Chen KH, Chen LR, Lee YH. The role of preterm placental calcification in high-risk pregnancy as a predictor of poor uteroplacental blood flow and adverse pregnancy outcome. Ultrasound Med Biol. 2012 Jun;38(6):1011-8. PubMed | Full Text UMB | Google Scholar
  15. Ragozzino MW, Hill LM, Breckle R, et al. The relationship of placental grade by ultrasound to markers of fetal lung maturity. Radiology. 1983 Sep;148(3):805-7. PubMed | Radiology | Google Scholar
  16. Hamilton PR, Hauschild D, Broekhuizen FF, et al. Comparison of lecithin: sphingomyelin ratio, fluorescence polarization, and phosphatidylglycerol in the amniotic fluid in the prediction of respiratory distress syndrome. Obstet Gynecol. 1984 Jan;63(1):52-6. PubMed | Google Scholar
  17. Kazzi GM, Gross TL, Rosen MG, et al. The relationship of placental grade, fetal lung maturity, and neonatal outcome in normal and complicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 1984 Jan 1;148(1):54-8. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  18. Shah YG, Graham D. Relationship of placental grade to fetal pulmonary maturity and respiratory distress syndrome. Am J Perinatol. 1986 Jan;3(1):53-5. PubMed | Thieme | Google Scholar
  19. Jana N, Dhall K, Majumdar S, et al. The relationship of sonographic placental grading, biochemical pulmonary maturity and neonatal outcome in pregnancy-induced hypertension. J Indian Med Assoc. 1995 Jul;93(7):262-5. PubMed | Google Scholar
  20. Ben-Haroush A, Yogev Y, Mashiach R, et al. Pregnancy outcome of threatened abortion with subchorionic hematoma: possible benefit of bed-rest? Isr Med Assoc J. 2003 Jun;5(6):422-4. PubMed | Full Text IMAJ | Google Scholar
  21. Nyberg DA, Cyr DR, Mack LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol. 1987 Jan;148(1):161-4. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  22. Nagy S, Bush M, Stone J, et al. Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2003 Jul;102(1):94-100. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  23. Norman SM, Odibo AO, Macones GA, et al. Ultrasound-detected subchorionic hemorrhage and the obstetric implications. Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):311-315. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  24. Pearlstone M, Baxi L. Subchorionic hematoma: a review. Obstet Gynecol Surv. 1993 Feb;48(2):65-8. PubMed | Google Scholar
  25. Heller DS, Rush D, Baergen RN. Subchorionic hematoma associated with thrombophilia: report of three cases. Pediatr Dev Pathol. May-Jun 2003;6(3):261-4. PubMed | SAGE Journals | Google Scholar
  26. Lee RH, Goodwin TM. Massive subchorionic hematoma associated with enoxaparin. Obstet Gynecol. 2006 Sep;108(3 Pt 2):787-9. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  27. Usta IM, Abdallah M, El-Hajj M, et al. Massive subchorionic hematomas following thrombolytic therapy in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 2):1079-82. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  28. Ho HC. Massive subchorionic hematoma. Arch Pathol Lab Med. 1983 Aug;107(8):438. PubMed | Google Scholar
  29. Seki H, Kuromaki K, Takeda S, et al. Persistent subchorionic hematoma with clinical symptoms until delivery. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Nov;63(2):123-8. PubMed | Wiley Online library | Google Scholar
  30. Maso G, D'Ottavio G, De Seta F, et al. First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):339-44. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  31. Ball RH, Ade CM, Schoenborn JA, et al. The clinical significance of ultrasonographically detected subchorionic hemorrhages. Am J Obstet Gynecol. 1996 Mar;174(3):996-1002. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  32. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, et al. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma. Obstet Gynecol. 2011 May;117(5):1205-1212. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  33. Fung TY, To KF, Sahota DS, et al. Massive Subchorionic Thrombohematoma: A Series of 10 Cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Oct; 89(10): 1357-61. PubMed | Wiley Online library | PDF | Google Scholar
  34. Sauerbrei EE, Pham DH. Placental abruption and subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy: US appearance and clinical outcome. Radiology. 1986 Jul;160(1):109-12. PubMed | Radiology | Google Scholar
  35. Guy GP, Baxi LV, Hurlet-Jensen A, et al. An unusual complication in a gravida with factor IX deficiency: case report with review of the literature. Obstet Gynecol. 1992 Sep;80(3 Pt 2):502-5. PubMed | Google Scholar
  36. Kojima K, Suzuki Y, Makino A, et al. A Case of Massive Subchorionic Thrombohematoma Diagnosed by Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging. Fetal Diagn Ther. Jan-Feb 2001; 16(1): 57-60. PubMed | Karger | Google Scholar
  37. Guschmann M, Henrich W, Entezami M, et al. Chorioangioma—new insights into a well-known problem. I. Results of a clinical and morphological study of 136 cases. J Perinat Med. 2003;31(2):163-9. PubMed | De Gruyter | Google Scholar
  38. Wou K, Chen MF, A Mallozzi, et al. Pregnancy outcomes and ultrasonographic diagnosis in patients with histologically-proven placental chorioangioma. Placenta. 2011 Sep;32(9):671-674. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  39. Ogino S, Redline RW. Villous capillary lesions of the placenta: distinctions between chorangioma, chorangiomatosis, and chorangiosis. Human Pathol. 2000 Aug;31(8):945-54. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  40. Evers IM, Nikkels PGJ, Sikkema JM, et al. Placental pathology in women with type 1 diabetes and in a control group with normal and large-for-gestational-age infants. Placenta. Sep-Oct 2003;24(8-9):819-25. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  41. Gupta R, Nigam S, Arora P, et al. Clinico-pathological profile of 12 cases of chorangiosis. Arch Gynecol Obstet. 2006 Apr;274(1):50-3. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  42. Amer HZ, Heller DS. Chorangioma and related vascular lesions of the placenta—a review. Fetal Pediatr Pathol. 2010;29(4):199-206. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  43. Zalel Y, B Weisz, R Gamzu, et al. Chorioangiomas of the placenta: sonographic and Doppler flow characteristics. J Ultrasound Med. 2002 Aug;21(8):909-13. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  44. Schnittger A, Liedgren S, Rådberg C, et al. Raised maternal serum and amniotic fluid alpha-fetoprotein levels associated with a placental haemangioma. Br J Obstet Gynaeco 1980 Sep;87(9):824-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  45. Khong TY, George K. Maternal serum alpha-fetoprotein levels in chorioangiomas. Am J Perinatol. 1994 May;11(3):245-8. PubMed | Thieme Connect | Google Scholar
  46. Benirschke K, Kaufman P. Pathology of the Human Placenta: Benign Tumors. Springer-Verlag: New York, NY. 1995; 709–718. SpringerLink | Google Scholar
  47. Eldar-Geva T, Hochner-Celnikier D, Ariel I, et al. Fetal high output cardiac failure and acute hydramnios caused by large placental chorioangioma. Case report. Br J Obstet Gynaecol. 1988 Nov; 95(11): 1200-3. PubMed | Obstetrics and Gynaecology | Google Scholar
  48. Hirata GI, Masaki DI, O'Toole M, et al. Color flow mapping and Doppler velocimetry in the diagnosis and management of a placental chorioangioma associated with nonimmune fetal hydrops. Obstet Gynecol. 1993 May; 81(5 (Pt 2)): 850-2. PubMed | Google Scholar
  49. D'Ercole C, Cravello L, Boubli L, et al. Large chorioangioma associated with hydrops fetalis: prenatal diagnosis and management. Fetal Diagn Ther. Sep-Oct 1996; 11(5): 357-60. PubMed | Karger | Google Scholar
  50. Zoppini C, Acaia B, Lucci G, et al. Varying clinical course of large placental chorioangiomas. Report of 3 cases. Fetal Diagn Ther. Jan-Feb 1997; 12(1): 61-4. PubMed | Karger | Google Scholar
  51. Sepulveda W, Alcalde JL, Schnapp C, et al. Perinatal outcome after prenatal diagnosis of placental chorioangioma. Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):1028-33. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  52. Zanardini C, Papageorghiou A, Bhide A, et al. Giant placental chorioangioma: natural history and pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Mar;35(3):332-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  53. Al Wattar BH, Hillman SC, T Marton, et al. Placenta chorioangioma: a rare case and systematic review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Jul;27(10):1055-63. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  54. Jauniaux E, Ogle R. Color Doppler imaging in the diagnosis and management of chorioangiomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Jun;15(6):463-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  55. Wehrens XH, Offermans JP, Snijders M, et al. Fetal cardiovascular response to large placental chorioangiomas. J Perinat Med. 2004;32(2):107-12. PubMed | De Gruyter | Google Scholar
  56. Quarello E, Bernard JP, Leroy B, et al. Prenatal laser treatment of a placental chorioangioma. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar;25(3):299-301. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  57. Jones K, Tierney K, Grubbs BH, et al. Fetoscopic laser photocoagulation of feeding vessels to a large placental chorioangioma following fetal deterioration after amnioreduction. Fetal Diagn Ther. 2012;31(3):191-5. PubMed | Karger | Google Scholar
  58. Quintero RA, Reich H, Romero R, et al. In utero endoscopic devascularization of a large chorioangioma. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jul;8(1):48-52. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  59. Nicolini U, Zuliani G, Caravelli E, et al. Alcohol injection: a new method of treating placental chorioangiomas. Lancet. 1999 May 15;353(9165):1674-5. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  60. Lau TK, Leung TY, SCH Yu, et al. Prenatal treatment of chorioangioma by microcoil embolisation. Br J Obstet Gynaecol. 2003 Jan;110(1):70-3. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  61. Gajewska K, Herinckx A, Holoye A, et al. Antenatal embolization of a large chorioangioma by percutaneous Glubran 2 injection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):773-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  62. Sepulveda W, Wong AE, Herrera L, et al. Endoscopic laser coagulation of feeding vessels in large placental chorioangiomas: report of three cases and review of invasive treatment options. Prenat Diagn. 2009 Mar;29(3):201-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  63. Zalel Y, Gamzu R, Weiss Y, et al. Role of Color Doppler Imaging in Diagnosing and Managing Pregnancies Complicated by Placental Chorioangioma. J Clin Ultrasound. 2002 Jun; 30(5): 264-9. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  64. Taori K, Patil P, Attarde V, et al. Chorioangioma of placenta: sonographic features. J Clin Ultrasound. 2008 Feb;36(2):113-5. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  65. Prapas N, Liang RI, Hunter D, et al. Color Doppler Imaging of Placental Masses: Differential Diagnosis and Fetal Outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Nov; 16(6): 559-63. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  66. Bromley B, Benacerraf BR. Solid Masses on the Fetal Surface of the Placenta: Differential Diagnosis and Clinical Outcome. J Ultrasound Med. 1994 Nov; 13(11): 883-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  67. Richards DS, Bennett BB. Prenatal Ultrasound Diagnosis of Massive Subchorionic Thrombohematoma. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 May; 11(5): 364-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  68. Hong SC, Yoo SW, Kim T, et al. Prenatal Diagnosis of a Large Subchorionic Placental Cyst With Intracystic Hematomas. A Case Report. Fetal Diagn Ther. 2007; 22(4): 259-63. PubMed | Karger | Google Scholar
  69. Alanjari A, Wright E, Keating S, et al. Prenatal Diagnosis, Clinical Outcomes, and Associated Pathology in Pregnancies Complicated by Massive Subchorionic Thrombohematoma (Breus' Mole). Prenat Diagn. 2013 Oct; 33(10): 973-8. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  70. El-Agwany AS. Large Subchorionic Hematoma: Breus' Mole. J Med Ultrasound. 2017 Oct-Dec; 25(4): 248-250. PubMed | Full Text PMC | Elsevier | Google Scholar
  71. Chou MM, Ho ES, Hwang SF, et al. Prenatal Diagnosis of Placental Chorioangioma: Contribution of Color Doppler Ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 Jul 1; 4(4): 332-4. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  72. Kung FT, Chen WJ, Hsu PH, et al. Large chorioangioma: antenatal color-flow Doppler ultrasonic imaging and its correlation with postpartum pathology. Experience of two cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997 Mar; 76(3): 277-9. Taylor & Francis Online | PDF | Google Scholar
  73. Nakai Y, Nishio J, Tsujimura A, et al. Management of large placental chorioangioma with Doppler flow velocimetry [letter]. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jan; 11(1): 80-1. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar

Μετρητής

Διαβάστηκε:
586 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Πέμπτη, 18 Απριλίου 2019 11:55

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Κυριακή, 29 Αυγούστου 2021 10:00

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2019 - 2021, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!