Επιδημιολογικά στοιχεία

Η κύστη ομφάλιου λώρου συναντάται στο 2,1% έως 3,4% των υπερηχογραφημάτων πρώτου τριμήνου ενώ τείνει να υποχωρεί στο δεύτερο τρίμηνο.^1,2 Επιμένει σε ποσοστό πάνω από 20%,¹ ιδίως στις περιπτώσεις των πολλαπλών κύστεων οι οποίες σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής και ανευπλοειδίας.²

Αιτιολογία

Οι κύστεις ομφάλιου λώρου διακρίνονται σε ψευδοκύστεις και σε αληθείς κύστεις. Οι ψευδοκύστεις οφείλονται σε εντοπισμένο οίδημα της ουσίας Wharton (Wharton's jelly) και σε ρευστοποίηση αιματωμάτων ή θρόμβων του ομφάλιου λώρου. Είναι συχνότερες από τις αληθείς κύστεις και μπορούν να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε σημεί του ομφαλίου λώρου. Σε αντίθεση με την αληθή κύστη, η ψευδοκύστη δεν καλύπτεται από επιθήλιο. Οι Sciesser και συν. το 2003, παρουσίασαν μια περίπτωση σταδιακώς αυξανόμενου οιδήματος στην ουσία του Wharton, ορατού από την 14η εβδομάδα, την οποία ακολούθησε ο σχηματισμός ψευδοκύστεων στο εγγύς τμήμα του ομφάλιου λώρου που οφειλόταν σε διαβατό ουραχό.³ Οι αληθείς κύστεις προέρχονται από εμβρυϊκά υπολείμματα της αλλαντοϊδας ή του ομφαλομεσεντερικού πόρου, εντοπίζονται συχνότερα κοντά στο εμβρυϊκό άκρο του ομφάλιου λώρου και έχουν μέγεθος 4-60mm.⁴

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία

H παρουσία επίμονων κυστικών μαζών, στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, σχετίζεται έντονα (18/23) με δομικές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες.⁵ Οι συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες ήταν η τρισωμία 18 και η τρισωμία 13.⁵ Η κλινική σημασία κύστεων ομφάλιου λώρου που ανιχνεύθηκαν νωρίς κατά την πρώιμη κύηση εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη.^2,6 Οι ψευδοκύστες του ομφάλιου λώρου, συσχετίστηκαν έντονα με χρωμοσωμικές και δομικές ανωμαλίες, ανεξάρτητα από την εμφάνιση, τον αριθμό ή το μέγεθος τους.⁶

Επιπλοκές

Έχει αναφερθεί η ανάπτυξη συμπίεσης στα αγγεία του ομφάλιου λώρου με συνοδό αποτέλεσμα την μειωμένη παροχή αίματος προς το έμβρυο, σαν επιπλοκή, μιας μεγάλης κύστης του ομφάλιου λώρου.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Οι Ross και συν. το 1997, κατέγραψαν φυσιολογική πορεία και έκβαση στο 74% εμβρύων με κύστη ομφάλιου λώρου κατά το 1ο τρίμηνο.¹ Για τους Ghezzi και συν., αλλά και Sepulveda και συν., η φυσιολογική πορεία και έκβαση ήταν 100% για τις μονήρεις κύστεις. Οι πολλαπλές κύστεις συσχετίστηκαν με φτωχότερη έκβαση, αφού ποσοστό 83% κατέληξε σε αυτόματη αποβολή ή σε ανευπλοειδία (χρωμοσωμική ανωμαλία).^2,6

Στρατηγικές διαχείρισης

Η εύρεση μιας μεμονωμένης κυστικής μάζας του ομφάλιου λώρου θα πρέπει να οδηγήσει σε περαιτέρω λεπτομερή υπερηχογραφική αξιολόγηση.⁵ Όταν τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνοδεύονται από επιπλέον ανωμαλίες, η συσχέτιση με την ανευπλοειδία είναι εμφανής, και θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για τον έλεγχο του εμβρυϊκού καρυότυπου.⁸

Περιγραφή και ορισμός

Η συχνότερη συγγενής ανωμαλία του προσώπου είναι η σχιστία του χείλους (Cleft Lip) ή λαγώχειλο. Η CL αποτελεί λειτουργικό και ανατομικό έλλειμμα του άνω χείλους το οποίο δύναται να επεκτείνεται στο σύστοιχο ρώθωνα και συχνά να συμπεριλαμβάνει την άνω γνάθο οπότε καλείται σχιστία της υπερώας (Cleft Ρalate) ή λυκόστομα. Μια στοματοπροσωπική σχιστία (Orofacial Cleft) που δεν περιλαμβάνει την άνω γνάθο χαρακτηρίζεται ως ατελής, ενώ όταν συμπεριλαμβάνει το χείλος, το φατνίο και την υπερώα λέγεται πλήρης και συνιστά σοβαρότερη και μεγαλύτερη ανωμαλία. Ωστόσο, υπάρχουν υποκλινικές περιπτώσεις OFCs οι οποίες αντιπροσωπεύουν την ηπιότερη μορφή βλάβης χωρίς κανένα απολύτως ορατό λειτουργικό έλλειμμα. ^{1 , 2}

Επιδημιολογικά και δημογραφικά στοιχεία

Οι OFCs μπορούν να εμφανιστούν ως μονόπλευρη ατέλεια στο 64% των περιπτώσεων, ως αμφίπλευρη στο 34% ή όταν αφορούν μεγαλύτερο έλλειμμα της μέσης γραμμής, ακριβώς κάτω από την μύτη, στο 3% των περιπτώσεων. Μονόπλευρη χειλεοσχιστία με επέκταση στην υπερώα (CL+CP) συνυπάρχει σε ποσοστό 42% ενώ αμφίπλευρα η βλάβη εντοπίζεται σε ποσοστό 27%. ³

Η χειλεοσχιστία με ή χωρίς επέκταση στην υπερώα (CL±CP) επηρεάζει περίπου 1/700 ζώντα έμβρυα και εμφανίζει μεγάλη διακύμανση σε σχέση με την γεωγραφική κατανομή, τις φυλετικές και εθνοτικές ομάδες, την έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Γενικά, τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού παρατηρούνται στους πληθυσμούς της Αμερικής και της Ασίας (3,6/1000 και 1,5-2/1000 γεννήσεις, αντίστοιχα), στην Καυκάσια φυλή ο επιπολασμός είναι 1/1000 γεννήσεις ενώ τα χαμηλότερα ποσοστά επικράτησης παρατηρούνται στους πληθυσμούς που προέρχονται από την Αφρική, περίπου 1/2500 γεννήσεις. ^{4 , 5} Επίσης, η CL±CP ανιχνεύεται συχνότερα στα άρρενα από ότι στα θήλυ έμβρυα σε αναλογία 2:1, ενώ σε περίπτωση ετερόπλευρης ανωμαλίας η θέση της βλάβης είναι συνήθως αριστερά. Η αναλογία αριστερής προς την δεξιά θέση, είναι 2:1. ^{6 , 7}

Αιτιοπαθογένεια

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αιτιολογία αυτής της ανωμαλίας είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται σε ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. ^{6 , 8, 9}

Συσχέτιση με άλλες συγγενείς ανωμαλίες

Οι OFCs με ή χωρίς επέκταση στην υπερώα συνυπάρχουν σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες ως μέρος ενός υποκείμενου αναγνωρίσιμου συνδρόμου, σε ποσοστό 3% ενώ στο 97% των περιπτώσεων αποτελούν μεμονωμένη συγγενή ανωμαλία. ^{10 , 11} Μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί περισσότερα από 150 γεννητικά σύνδρομα στα οποία συνυπάρχει χειλεοσχιστία. ¹²

CHARGE: coloboma of the eye, heart anomaly, choanal atresia, retardation, and genital and ear anomalies; MURCS: müllerian duct aplasia, renal agenesis, and cervicothoracic somite dysplasia.

Η συχνότητα εμφάνισης συσχετιζόμενων συγγενών ανωμαλιών ποικίλλει ανάλογα με τον ανατομικό τύπο της OFC. H μονόπλευρος CL±CP ανιχνεύτηκε στο 9,8% των περιπτώσεων (19/194) με συνοδές ανωμαλίες, η αμφίπλευρος CL±CP στο 25% (11/44) και εκείνο του μέσου χείλους και της υπερώας, στο 100% (11/11). ¹³

Έκθεση σε τερατογόνα

Η έκθεση της μητέρας σε διάφορες χημικές ουσίες όπως glutathione-S-transferase M1, glutathione-S-transferase T1, και N-acetyltransferases 1 & 2 δεν αύξησε τον κίνδυνο ανάπτυξης σχιστιών. ^{14 , 15} Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα παλαιότερης γενιάς όπως: διαζεπάμη, φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη καθώς και μερικά από τα φάρμακα νεότερης γενιάς όπως τοπιραμάτη και λαμοτριγίνη συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χειλεοσχιστίας σε κάποιες μελέτες. ^{16 - 18}  H έκθεση της μητέρας-κατά το πρώτο τρίμηνο-σε ρετινοειδή φάρμακα (ανάλογα της βιταμίνης Α) και σε κορτικοστεροειδή συνδέθηκε με OFCs. ^{19 - 21} Κάποιες άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν την μέτρια συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και OFCs. ^{22 - 27}  Ωστόσο, ασαφή παραμένουν τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την συσχέτιση της ανεπάρκειας φολικού οξέος και OFCs. ^{28 , 29} Όμως, η κατανάλωση συμπληρωμάτων διατροφής, φυλλικού οξέος την περίοδο της σύλληψης, μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής των OFCs κατά 25% για CL ± CP και 12% για CP. ^{30 - 33}

Κληρονομικότητα

Οι OFCs συμπεριλαμβανομένης της CL±CP και η CP εμφανίζουν υψηλό ποσοστό οικογενειακής υποτροπής σε σύγκριση με άλλες γενετικές ανωμαλίες. ³⁴ Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σχιστιών σε επόμενες κυήσεις εξαρτάται από την παρουσία και τον αριθμό των προσβεβλημένων γονέων ή αδελφών. Εάν δύο φυσιολογικοί γονείς γεννήσουν πάσχον παιδί, υπάρχει 4% πιθανότητα το επόμενο παιδί να παρουσιάζει το ίδιο πρόβλημα. Εάν στην οικογένεια υπάρχουν δύο πάσχοντα παιδιά, ο κίνδυνος ανέρχεται στο 10%. Εάν ο ένας από τους γονείς παρουσιάζει λαγόχειλο ή λυκόστομα υπάρχει μόνο 2% πιθανότητα το ζευγάρι να αποκτήσει παιδί με το ίδιο πρόβλημα. Σε οικογένειες με ένα γονέα κι ένα παιδί με λαγώχειλο ή και λυκόστομα, ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε μελλοντικές κυήσεις είναι 14%. ³⁵

Η σοβαρότητα της ανατομικής βλάβης αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής σε συγγενείς πρώτου βαθμού και ο τύπος της σχιστίας είναι προγνωστικός για τον τύπο υποτροπής. ^{36 , 37} Άλλες μελέτες υποστηρίζουν το πολυπαραγοντικό μοντέλο της αιτιώδους συνάφειας σχετικά με τον κίνδυνο επανάληψης των OFCs, ιδίως σε CLs, ενώ η σοβαρότητα της ανατομικής βλάβης δεν φάνηκε να επηρεάζει τον κίνδυνο επανάληψης. ³⁸ Η γενετική βάση των μεμονωμένων OFCs είναι πολύπλοκη και μη κατανοητή πλήρως. Οι αλληλεπιδράσεις γονιδίου-γονιδίου και γονιδίου-περιβάλλοντος παίζουν πιθανά σημαντικούς ρόλους. ³⁹ Οι γονιδιακές μεταλλάξεις ορισμένων κυρίαρχων γονιδίων, συμπεριλαμβανομένων των MSX1 και IRF6, εμπλέκονται σε όλες τις μορφές των OFCs ^{40 - 43}

Η σχέση με την ανευπλοειδία και τα φάρμακα

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 13 και 18 βρίσκονται στο 1-2% των περιπτώσεων χειλεοσχιστίας, ενώ έκθεση σε τερατογόνα όπως αντιεπιληπτικά φάρμακα σε περίπου 5% των περιπτώσεων.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η πρώτη δημοσιευμένη αναφορά υπερηχογραφικής διάγνωσης OFCs πραγματοποιήθηκε το 1981. ⁴⁴ Από τότε, το ποσοστό ανίχνευσης των OFCs βελτιώθηκε με την πάροδο του χρόνου. Την περίοδο 1987-1995 το ποσοστό ανίχνευσης των OFCs ήταν 34%, την περίοδο 1996-2004, 58% και την περίοδο 2005-2011, 63%. ^{45 - 47}

Οι OFCs συνήθως μπορούν να ανιχνευτούν από τα μέσα του δεύτερου τριμήνου. Το CL±CP και το CP μπορεί να εντοπιστούν σχετικά εύκολα σε πρόσθιο στεφανιαίο επίπεδο μύτης-χειλέων. Το CL αναγνωρίζεται ως δερματικό έλλειμμα εκτεινόμενο από τον ένα ρώθωνα προς το σύστοιχο χείλος του στόματος. Αυτού του είδους τα ελλείμματα δύναται να προκαλέσουν παραμόρφωση του άνω χείλους και της μύτης τα οποία απεικονίζονται καλύτερα με την πρόσκτηση τρισδιάστατης εικόνας. Η 3D υπερηχογραφία συχνά μπορεί να προσφέρει ακριβέστερη και ταχύτερη απεικόνιση της ανατομίας του προσώπου αξιολογώντας την σκληρή και μαλακή υπερώα. ^{48 - 55} Η περιστροφή ή η κλίση των αξονικών, οβελιαίων και στεφανιαίων επιπέδων της κεφαλής του εμβρύου επιτρέπει την οπτικοποίηση των διαφόρων πτυχών της σκληρής και μαλακής υπερώας, με την σταφυλή ως χρήσιμο σημείο αναφοράς. ^{56 , 57} Κάθε φορά που εντοπίζεται ένα δερματικό έλλειμμα στο άνω χείλος πρέπει να ελέγχεται η φατνιακή ακρολοφία στην γνάθο σε εγκάρσιο αξονικό επίπεδο για να καθοριστεί η έκταση της βλάβης και αν η ανωμαλία αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή συνεχίζει και στην μαλακή υπερώα αποτελώντας σοβαρότερο πρόβλημα. Η φατνιακή ακρολοφία φυσιολογικά έχει ομαλό περίγραμμα σχήματος C, καθίσταται όμως ασυνεχής, παραμορφωμένη, λοξή ή έντονα κυρτή, σε περίπτωση CP. ^{58 , 59} Επίσης, η αναζήτηση της δυσμορφίας του προσώπου θα πρέπει να ελέγχεται και σε μέσο οβελιαίο ή παραοβελιαίο επίπεδο επειδή σε ένα αρκετά υψηλό ποσοστό δομές όπως CLs μπορούν να απεικονιστούν επιτυχώς με 2D υπερηχογραφία. ^{60 , 61}

Η προγεννητική διάγνωση των OFCs στο πρώτο τρίμηνο παραμένει δύσκολη. ⁶² Κάποιοι, ερευνητές αναφέρουν επιτυχή διάγνωση εξετάζοντας διεξοδικά το οπισθο-ρινικό τρίγωνο (RNT). ^{63 - 65}

Στρατηγικές διαχείρισης

Η προγεννητική διάγνωση OFCs θα πρέπει να εφιστά την προσοχή για συνοδές υπερηχογραφικές ανωμαλίες ειδικά όταν η ποσότητα αμνιακού υγρού είναι αυξημένη. Οι σχιστίες της μέσης γραμμής του προσώπου συχνά συμπεριλαμβάνουν υπερτελορισμό, απουσία μύτης και αγενεσία μεσολόβιου ^{66, 67} ή υποτελορισμό και βαριές ενδοκρανιακές ανωμαλίες όπως ολοπροσεγκεφαλία. ^{68 - 70} Ο καρυοτυπικός έλεγχος του εμβρύου δεν είναι απαραίτητος στην περίπτωση της μεμονωμένης OFC, εκτός από τις περιπτώσεις που έχουν διαγνωστεί συνοδές υπερηχογραφικές ανωμαλίες. ^{71 , 72} Η προσβολή της μαλακής υπερώας είναι δύσκολο να διαπιστωθεί κατά την διάρκεια της κύησης. ⁷³ Ωστόσο, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να οπτικοποίηση καλύτερα την έκταση της στοματικής διάσπασης σε σχέση με την υπερηχογραφία καθώς επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση της σκληρής και της μαλακής υπερώας. ^{74 , 75}

Πρόγνωση

Η πρόγνωση των OFCs εξαρτάται πρωτίστως από την παρουσία συσχετιζόμενων ανωμαλιών ή γενετικών συνδρόμων. Η σίτιση, η αναπνευστική λειτουργία και η επίτευξη της ομιλίας μπορεί να επηρεαστούν σε όλες τις OFCs, ιδίως δε σε αυτές που αφορούν την υπερώα. Η αισθητική εμφάνιση μπορεί επίσης να είναι επιβαρυντική για την ψυχική διάθεση και την κοινωνική ανάπτυξη ενός παιδιού. Η προσέγγιση του προβλήματος από διεπιστημονική ομάδα ειδικών θεωρείται αναγκαία και επιβεβλημένη με τη συμμετοχή πλαστικού χειρουργού, γναθοχειρουργού, ωτορινολαρυγγολόγου, λογοθεραπευτή, ακτινολόγου, γενετιστή, ορθοδοντικού και οδοντίατρου. ⁷⁶.

Η πρόγνωση των OFCs της μέσης γραμμής που σχετίζονται με ολοπροσεγκεφαλία είναι γενικά κακή. Η πάθηση είναι θανατηφόρα και οι λίγοι επιζήσαντες θα έχουν σημαντική νευροαναπτυξιακή ανικανότητα. ⁷⁷

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η CL±CP είναι θεραπεύσιμη χειρουργικά, η πλαστική αποκατάσταση λαμβάνει χώρα την πρώτη εβδομάδα της ζωής με εξαιρετικά συνήθως αποτελέσματα. ⁷⁸ Ωστόσο, λόγω των πολλών και διαφορετικών τύπων ανωμαλιών η πρόγνωση ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την υποκείμενη ανωμαλία. Η ανίχνευση μεμονωμένης, μονόπλευρης ή αμφίπλευρης χειλεοσχιστίας που δεν επεκτείνεται στην άνω γνάθο, συνήθως προκαλεί δυσλειτουργικές ανωμαλίες που έχουν άμεση επίπτωση στην διατροφή και την ομιλία. Από την άλλη μεριά υπάρχει πρόβλημα κυρίως αισθητικής φύσης. Σχεδόν πάντα, στις περιπτώσεις αυτές, συνυπάρχει και δυσμορφία της μύτης του τύπου της ανώμαλης θέσης του ρώθωνα. Αυτές οι βλάβες μπορούν να διορθώνονται ταυτόχρονα όταν το νεογνό αποκτήσει ικανοποιητικό βάρος και μπορεί ασφαλώς να υποβληθεί σε αναισθησία, δηλαδή στην ηλικία των τριών περίπου μηνών.

Άτυπες σχιστίες προσώπου

Οι πλάγιες σχιστίες του προσώπου αποτελούν μια άλλη μορφή σχιστίας οι οποίες συχνά ξεκινούν από τις γωνίες του στόματος και εκτείνονται προς τα έξω, με τις πιο σοβαρές μορφές να φτάνουν μέχρι το αυτί. Η επέκταση της στοματικής σχισμής ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα λόγω της πλάγιας σχιστίας καλείται μακροστομία. ⁷⁹

Αυτές οι ανωμαλίες εμφανίζονται με συχνότητα 1/50.000 - 1/175.000 ζωντανές γεννήσεις και απεικονίζονται καλύτερα με το υπερηχογράφημα σε πρόσθια στεφανιαία άποψη προσώπου, ως ασυμμετρία στόματος. ⁸⁰ Οι πλάγιες σχιστίες του προσώπου, όπως οι τυπικές μορφές OFCs (CL, CP), μπορεί να αναπτυχθούν ως σφάλματα κατά την εμβρυογένεση ή να οφείλονται σε διαταραχές από τις επιπτώσεις του συνδρόμου της αμνιακής ταινίας και εμφανίζονται αργότερα κατά την εμβρυική ανάπτυξη. ^{81, 82}

Η θεραπεία της μακροστομίας είναι χειρουργική και συνήθως έχει καλά αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα όταν πρόκειται για μεμονωμένη ανωμαλία. Ωστόσο, η αποκατάσταση αυτού του τύπου OFC είναι μια δύσκολη και μακροχρόνια διαδικασία. ^{83 - 86}

Περιγραφή και ορισμός

Στρεβλοποδία (Talipes) ή ραιβοϊπποποδία (Equinovarus) ή ευρύτερα γνωστή ως Clubfoot καλείται η σκελετική ανωμαλία που χαρακτηρίζεται από παραμορφωμένο αστράγαλο και φτέρνα δίνοντας στο πόδι την χαρακτηριστική όψη "μπαστούνι του γκολφ". ¹ Κλινικά, το βρεφικό πόδι έχει μια κυρτή κλίση προς τα έσω έτσι ώστε μόνο το έξω και πλάγιο μέρος του πέλματος να ακουμπά στο έδαφος κατά το περπάτημα ή την ορθοστασία.

Δημογραφικά στοιχεία

Η στρεβλοποδία/ραιβοϊπποποδία (TEV) εμφανίζεται είτε ως ιδιοπαθής μεμονωμένη σκελετική ανωμαλία είτε ως σύνθετη ανωμαλία ως μέρος ενός συνδρόμου με συνοδές νευρομυϊκές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Ο επιπολασμός της TEV εκτιμάται σε 0,05-0,2% γεννήσεις αν και αυτό το ποσοστό ποικίλλει μεταξύ των διαφορετικών χωρών ανά τον κόσμο. ^{2 - 5} H TEV είναι συχνότερη στα άρρενα από ότι στα θήλεα έμβρυα με αναλογία άρρεν προς θήλυ 2-2,7:1 ^{6 - 9} και στο 50% των περιπτώσεων προσβάλει και τα δύο πόδια. ¹⁰ Από τα 233 έμβρυα με TEV που εξετάστηκαν στο Harris Birthright Centre for Fetal Medicine, μόνο στο 22% των περιπτώσεων ήταν μεμονωμένο εύρημα. Στο άλλο 78% των περιπτώσεων, η ραιβοποδία σχετιζόταν με α) χρωμοσωματικές ανωμαλίες, β) ανωμαλίες του νωτιαίου σωλήνα ή του εγκεφάλου, γ) ελαττωμένο αμνιακό υγρό λόγω νεφρικών ανωμαλιών ή πρόωρης ρήξης των υμένων, δ) σκελετικές δυσπλασίες όπως η ατελής οστεογένεση, ε) αρθρογρύπωση.

Αιτιοπαθογένεια

Παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη των ποδιών συμπεριλαμβάνουν νευρομυϊκές καταστάσεις, γενετικά σύνδρομα, ανευπλοειδία, όγκο αμνιακού υγρού, πολλαπλή κύηση και κληρονομικούς παράγοντες. ^{11 , 12} Αν και έχουν πραγματοποιηθεί εκτεταμένες επιδημιολογικές και γενετικές μελέτες για την εύρεση της αιτιοπαθογένειας της TEV, οι ακριβείς μηχανισμοί σε μεγάλο βαθμό παραμένουν άγνωστοι. Γενικά, η TEV θεωρείται μια πολυπαραγοντική ανωμαλία καθώς ο συνδυασμός γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων συντελούν στην ανάπτυξή της. ¹³ Ωστόσο, αντιφατικά παραμένουν τα αποτελέσματα μεταξύ των ερευνητών για το εάν η TEV μπορεί να προκύψει λόγω της περιορισμένης κίνησης του μέλους στη μήτρα, όπως σε σοβαρό ολιγοϋδράμνιο.^{14, 15} Επίσης, γενετικοί παράγοντες έχουν εμπλακεί σε πληθυσμιακές και οικογενειακές μελέτες ^{16 , 17} και το μητρικό κάπνισμα έχει αναγνωριστεί ως περιβαλλοντικός παράγοντας κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. ^{18 - 20}

Κληρονομικότητα

Η γονιδιακή συμμετοχή στην αιτιοπαθογένεια της ιδιοπαθούς TEV καταδείχθηκε για πρώτη φορά το 2005 από τον Heck και τους συνεργάτες του σύμφωνα με τους οποίους η έλλειψη στην χρωμοσωμική περιοχή 2q31-33 βρέθηκε να συνυπάρχει σε οικογένειες με ιδιοπαθή στρεβλοποδία/ραιβοποδία. ²¹ Νεότερες μελέτες επιβεβαίωσαν την αρχική διαπίστωση και μάλιστα οδήγησαν στο συμπέρασμα πως η γονιδιακή συμμετοχή στην αιτιολογία και την ανάπτυξη της ιδιοπαθούς TEV είναι σημαντική. ²²

Η σχέση της με την ανευπλοειδία

Η TEV συσχετίζεται με αριθμητικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες κυρίως τρισωμία 18 και 13. ²³ Σε τρείς μελέτες από ένα σύνολο 127 περιπτώσεων TEV με προγεννητική διάγνωση το 33% αφορούσε χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 18, ενώ ταυτόχρονα συνυπήρχαν και πολλαπλές ανατομικές ανωμαλίες. Κατά τον Canto και τους συνεργάτες του, ποσοστό μέχρι και 7,1% των εμβρύων με μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα τη στρεβλοποδία/ραιβοποδία βρέθηκαν να έχουν κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία, ²⁴ ενώ άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι, TEV και χρωμοσωμική ανωμαλία συνυπάρχουν σε πολύ μικρότερο ποσοστό από αυτό.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η υπερηχογραφική διάγνωση της TEV συνήθως τίθεται από τις 12 εβδομάδες και 3 μέρες έως τις 39 εβδομάδες και 2 μέρες, μέσος όρος 22,2 εβδομάδες όταν τα μετατάρσια και οι φάλαγγες του ποδιού απεικονίζονται στο ίδιο επίπεδο με την κνήμη και την περόνη. ²⁵ Το συνολικό ποσοστό της διάγνωσης βελτιώθηκε σημαντικά με την πάροδο του χρόνου από 23% (1987-1992) στο 81% (1999–2004), η ανίχνευση ήταν υψηλότερη όταν η ανωμαλία αφορούσε και τα δύο πόδια καθώς και όταν υπήρχαν πρόσθετες ανωμαλίες. ²⁶ Το ψευδώς θετικό ποσοστό διάγνωσης (FPR) στην ιδιοπαθή ετερόπλευρο TEV κυμαίνεται από 11,8-40%. ^{26 - 28} Επαναληπτικά υπερηχογραφήματα μπορούν να επιβεβαιώσουν την διάγνωση και να μειώσουν το ποσοστό της ψευδώς θετικής ή αρνητικής διάγνωσης. ^{29, 30}

Στρατηγικές διαχείρισης

H TEV συνήθως σχετίζεται με διαπλαστικές ανωμαλίες του εμβρύου και ανευπλοειδία. ²⁸ Επομένως, κάθε φορά που γίνεται διάγνωση στρεβλοποδίας/ραιβοϊπποποδίας, πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτική ανατομική έρευνα με το υπερηχογράφημα για την εύρεση πρόσθετων ανατομικών ανωμαλιών. ^{31 , 32} Επιπλέον, ο κίνδυνος της ανευπλοειδίας θα πρέπει να συζητείται με τους ασθενείς και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ανίχνευσης του εμβρυϊκού καρυότυπου, επί παρουσίας πρόσθετων ανωμαλιών, δεδομένου του υψηλού ποσοστού ανευπλοειδίας σε αυτούς τους ασθενείς. ³³ Η μεμονωμένη ιδιοπαθής TEV σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας, ^{34 - 36} παρότι κάποιες μελέτες αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο ³⁷ ενώ υπάρχει πάντα η πιθανότητα τυχόν πρόσθετες ανωμαλίες να μην εντοπιστούν προγεννητικά. ^{38 , 39} H 3D υπερηχογραφική απεικόνιση μπορεί να βοηθήσει το ζευγάρι να κατανοήσει την φύση της ανωμαλίας προκειμένου να λάβει συνειδητοποιημένη απόφαση σχετικά με τη συνέχιση της εγκυμοσύνης ώστε να σχεδιάσει τη μεταγεννητική διαχείριση. ⁴⁰ Επίσης, οι γονείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τη μικρή πιθανότητα της ψευδώς θετικής διάγνωσης και της ασυμφωνίας μεταξύ υπερήχου και μεταγεννητικής διάγνωσης. ^{41 - 43}

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η σύνθετη TEV (στρεβλοποδία/ραιβοϊπποποδία με παρουσία πρόσθετων δομικών ανωμαλιών) σχετίζεται με κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα. ^{44 , 45} Αντίθετα, η σοβαρότητα της ιδιοπαθούς μεμονωμένης TEV είναι δύσκολο να αποδειχθεί πριν από τον τοκετό. ⁴⁶ Ορισμένοι ασθενείς είναι πιθανό να χρειαστούν χειρουργική θεραπεία και κάποιο ποσοστό θα έχει τόσο ήπια στρεβλοποδία/ραιβοϊπποποδία που δεν θα απαιτηθεί καμιά θεραπεία. ^{47 , 48} Μεταγεννητικές ακτινογραφίες μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και στη διαπίστωση της σοβαρότητας της κατάστασης. ⁴⁹ H αμφοτερόπλευρος TEV θεωρείται σοβαρότερη από την ετερόπλευρο και εμφανίζει παρόμοια χαρακτηριστικά στο δεξί και το αριστερό πόδι. Αυτό θα μπορούσε να είναι το αποτέλεσμα διαφορετικών παθογόνων μηχανισμών, πιθανώς σε γενετική βάση. Το φύλο και το οικογενειακό ιστορικό δεν φαίνεται να επηρεάζουν τη σοβαρότητα της TEV. ⁵⁰

Περιγραφή και ορισμός

Το σύνδρομο Roberts (Roberts Syndrome-RBS) είναι μια σπάνια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από καθυστέρηση της ανάπτυξης, μικροκεφαλία, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, νοητική υστέρηση και τετραφωκομέλια (συμμετρική μείωση των άκρων) σε διάφορους βαθμούς προσβολής, καρδιακές και νεφρικές ανωμαλίες. ^{1 , 2} Το RBS προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο ESCO2 το οποίο βρίσκεται στο τόπο 8p21.1 του χρωμοσώματος 8, το οποίο κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη απαραίτητη για την χρωματική συνοχή κατά την φάση S της μίτωσης. ^{3 , 4}

To σύνδρομο της φωκομελίας (Phocomelia Syndrome-PCS) έχει λιγότερο σοβαρή συμμετρική μείωση των άκρων, καμπτικές συσπάσεις διαφόρων αρθρώσεων των άκρων, μικρές ανωμαλίες του προσώπου, καθυστέρηση ανάπτυξης και περιστασιακά διανοητική υστέρηση. Και τα δύο αυτά σύνδρομα μπορούν να θεωρηθούν ως μέρος ενός ευρύτερου φάσματος ανωμαλιών, με το RBS να αντιπροσωπεύει το πιο σοβαρό μέρος του στο οποίο τα σοβαρά προσβεβλημένα βρέφη μπορεί να γεννηθούν θνησιγενή ή να πεθάνουν στη μεταγεννητική περίοδο, ενώ τα άτομα με το PCS αντιπροσωπεύουν το ηπιότερο μέρος του φάσματος και συνήθως επιβιώνουν έως την ενηλικίωση. ⁵

Δημογραφικά στοιχεία

Η συνολική επίπτωση της παθολογικής αυτής κατάστασης στο γενικό πληθυσμό είναι 0,15%.

Αίτια

Οι πιo αποδεκτές θεωρίες σχηματισμού του RBS-φωκομελίας είναι κυρίως τρείς. Το σύνδρομο αμνιακών ταινιών, η δράση τερατογόνων όπως η θαλιδομίδη και το αγγειακό επεισόδιο. ^{6 - 8} Οι ενδοαμνιακές ινώδεις ταινίες που σχηματίζονται μετά την 45η ημέρα της κύησης λόγω ρήξης του αμνιακού σάκου προκαλούν συμπίεση ή εγκλωβισμό στα δάκτυλα ή σε περιφερικά τμήματα των άκρων με επακόλουθο "ακρωτηριασμούς" ή σε ελαφρότερες περιπτώσεις την εμφάνιση συνδακτυλίας. ⁹ Η τερατογόνος δράση στην έκθεση θαλιδομίδης έχει ιστορικό ενδιαφέρον. Χρησιμοποιήθηκε σαν ηρεμιστικό-αντιεμετικό από έγκυες την δεκαετία του 60, για να αποσυρθεί το 1961 μετά τις πρώτες αναφορές τερατογέννεσης το 1959. Τα θύματα της θαλιδομίδης υπολογίστηκαν σε 10.550 παιδιά που γεννήθηκαν με σοβαρές σκελετικές ανωμαλίες οι οποίες αφορούσαν κυρίως τα άνω και τα κάτω άκρα, το πρόσωπο, την καρδιά, κ.λ.π. ^{10 - 13} Το RBS-φωκομελίας μπορεί να προκληθεί επίσης από αγγειακό επεισόδιο (θρόμβωση, απόφραξη, ρήξη), με επακόλουθη διακοπή της κυκλοφορίας του προσβεβλημένου μέλους που καταλήγει σε ποικίλους βαθμούς ανεπάρκειας των μακρών οστών.

Κληρονομικότητα

To RBS έχει ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας με ποικίλη διεισδυτικότητα και διαφορετικούς βαθμούς φαινοτυπικής έκφρασης. ^{14 , 15}

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Α. Συνήθη ευρήματα

λαγώχειλο με ή χωρίς λυκόστομα

υπερτελορισμός

μικρογναθία

μικροκεφαλία

βαριά υπομελία, πιο βαριά στα άνω άκρα, με ποικίλους βαθμούς μείωσης των άνω άκρων που αφορούν το βραχιόνιο, την κερκίδα και την ωλένη

απουσία ή υποπλασία του βραχιόνιου, του μηριαίου, της κνήμης και της περόνης

ολιγοδακτυλία

συνδακτυλία

καμπτικές συσπάσεις όλων των αρθρώσεων των άκρων

υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR)

κρυψορχία

Β. Περιστασιακά ευρήματα

εγκεφαλοκήλη

κρανιοσυνοστέωση

κοιλιομεγαλία

κυστικό ύγρωμα

μικροφθαλμία

καταρράκτης

καρδιακές ανωμαλίες

νεφρικές ανωμαλίες

ανωμαλίες γεννητικών οργάνων

υδράμνιο

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η διάγνωση του RBS-φωκομελίας μπορεί να τεθεί μέσω υπερηχογραφίας ήδη από τις 12 εβδομάδες της κύησης και άλλες φορές λίγο αργότερα με βάση τις ανωμαλίες των μελών και του προσώπου. ^{16 - 18} Τα κυστικά υγρώματα και το υδράμνιο αποτελούν ανιχνεύσιμα χαρακτηριστικά αυτού του συνδρόμου. Η 3D απεικόνιση των μακρών οστών μπορεί να συμβάλει στην διάγνωση των παραμορφώσεων του τύπου της φωκομελίας και να κατανοήσει η οικογένεια την κατάσταση του εμβρύου στην μήτρα. ^{19 , 20} Η διάγνωση, μπορεί, επίσης να τεθεί σε οικογένειες υψηλού κινδύνου για το RBS-φωκομελίας με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS) και αμνιοπαρακέντηση. ^{21 - 23} Οι κυτταρικές μεταβολές και στα δύο σύνδρομα (RBS-PCS) περιλαμβάνουν έλλειψη συνοχής στις ετεροχρωμικές περιοχές γύρω από τα κεντρομερή στα χρωμοσώματα 1, 9, 16 και στο άπω τμήμα του μακρύ βραχίονα του Y χρωμοσώματος. ^{24- 28}

Διαφορική διάγνωση

Το σύνδρομο RBS θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από το σύνδρομο Grebe και την αναιμία Fanconi. Το σύνδρομο Grebe απαντάται μεταξύ των Ινδιάνων της Βραζιλίας και χαρακτηρίζεται από έντονη βράχυνση των άνω και κάτω άκρων, με πιο βαριά υπομελία στα κάτω άκρα. ²⁹ Η αναιμία Fanconi χαρακτηρίζεται από υποπλασία της κερκίδας, απουσία αντιχείρων και τάση για λευχαιμία. ³⁰

Φυσική ιστορία και έκβαση

Πολλά από τα έμβρυα με RBS γεννιούνται νεκρά ή πεθαίνουν κατά την βρεφική ηλικία. ³¹ Εκείνα που επιβιώνουν έχουν βαριά νοητική υστέρηση και καθυστέρηση της ανάπτυξης.

Περιγραφή και ορισμός 

Η καμπτομελική δυσπλασία αποτελεί νόσο του σκελετικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από βραχυμελία, κύρτωση των μακρών οστών "δίκην ακουστικού τηλεφώνου", ιδίως των κάτω άκρων και συνήθως είναι θανατηφόρος.

Δημογραφικά στοιχεία

Η καμπτομελική δυσπλασία εμφανίζεται με συχνότητα 1 ανά 150.000 γεννήσεις. Στο 50% των περιπτώσεων παρατηρείται φαινότυπος θήλεος αλλά ο καρυότυπος είναι 46XY και οι γονάδες είναι όρχεις.

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Πολλές από τις περισσότερο συχνές ανατομικές ανωμαλίες που παρατηρούνται σε αυτά τα προσβεβλημένα έμβρυα μπορούν να ανιχνευτούν με το υπερηχογράφημα λόγω της βαρύτητας των ατελειών αλλά και του πλήθους των συστημάτων και των οργάνων που εμπλέκονται. Τα συνήθη ευρήματα συμπεριλαμβάνουν:

Κεντρικό νευρικό σύστημα

κοιλιομεγαλία

Πρόσωπο

υπερτελορισμός

λυκόστομα

μικρογναθία

Θώρακας

κωνοειδούς σχήματος, στενός θώρακας

Σκελετικό σύστημα

βραχυμελική δυσπλαστική κλίση ιδίως των κάτω άκρων, η οποία στο μηριαίο οστό και την κνήμη μπορεί να μιμηθεί κάταγμα

υποπλαστική περόνη

υποπλαστικές ωμοπλάτες

Ουροποιογεννητικό σύστημα

αμφίβολα γεννητικά όργανα στα άρρενα έμβρυα

Περιστασιακά ευρήματα

αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας

μεγάλη αμφιβρεγματική διάμετρος

επιπεδωμένη μύτη

καρδιακές ανωμαλίες

ευμεγέθεις νεφροί

υδρονέφρωση

στρεβλοποδία

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η καμπτομελική δυσπλασία γίνεται αντιληπτή με το υπερηχογράφημα συνήθως από τις 17 με 18 εβδομάδες τις εγκυμοσύνης, με βάσει τις μετρήσεις στα σμικρυσμένα μακρά οστά τα οποία εμφανίζουν έντονη καμπυλότητα. Εκτός από την κάμψη των μεγάλων οστών τα υπόλοιπα υπερηχογραφικά ευρήματα στο σκελετικό σύστημα μπορούν να συμπεριλαμβάνουν: υποπλασία πτέρνας, ραιβοποδία, συχνά υπάρχει εξάρθρωμα ισχίου με στενά λαγόνια οστά, υποπλαστικές ωμοπλάτες, βραχείες πλευρές και στενός θώρακας σε σχήμα καμπάνας. Στο πρόσωπο παρατηρείται: υπερτελορισμός, επιπέδωση της γέφυρας της μύτης, μικρογναθία, λυκόστομα. Επίσης λιγότερο συχνά μπορεί να ανιχνευτεί μεγάλη αμφιβρεγματική διάμετρος, υδροκεφαλία, καρδιαγγειακές ανωμαλίες, υδρονέφρωση και αμφίβολα γεννητικά όργανα στα άρρενα έμβρυα.

Κληρονομικότητα

Το πρότυπο κληρονομικότητας θεωρείται ότι είναι το αυτοσωματικό επικρατές, τις περισσότερες φορές η ύπαρξη της νόσου αποδίδεται σε νέες μεταλλαγές του γονιδίου SOX9 το οποίο βρίσκεται στον βραχίονα 17q, του αντίστοιχου χρωμοσώματος. Το γονίδιο αυτό ρυθμίζει την έκφραση του COL2A1 που συμμετέχει στην ανάπτυξη των οστών, του χόνδρου και των όρχεων.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Τα περισσότερα έμβρυα εμφανίζουν ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη και συχνά αλλά όχι πάντα, η καμπτομελική δυσπλασία είναι θανατηφόρος λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας κατά την διάρκεια της νεογνικής περιόδου. Τα υπόλοιπα βρέφη δεν μπορούν να αναπτυχθούν και συνήθως πεθαίνουν μέσα στον 1ο χρόνο της ζωής τους.

Περιγραφή και αίτια

Η αδυναμία ανάπτυξης της ουρητηρικής ταινίας, νωρίς στην εμβρυογένεση θα καταλήξει σε νεφρική αγενεσία, που μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Αμφοτερόπλευρη αγενεσία παρατηρείται σε συχνότητα μία έως τέσσερις ανά 10.000 γεννήσεις, συμβαίνει πιο συχνά σε άνδρες παρά σε γυναίκες, με αναλογία 2,5:1 και είναι θανατηφόρος. Η αμφοτερόπλευρη νεφρική αγενεσία (ΑΝΑ) μπορεί να αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή να εντάσσεται στα πλαίσια του συνδρόμου (Potter), του οποίου αποτελεί αναγνωρίσιμο σημείο. Το σύνδρομο Potter χαρακτηρίζεται από αγενεσία νεφρών και διάφορες συνοδές δομικές ανωμαλίες όπως: σειρηνομελία, ραιβοιπποποδία, απουσία κερκίδας, ανωμαλίες σπονδύλων, ατρησία πρωκτού, ατρησία 12-δακτύλου, τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, μονήρη ομφαλική αρτηρία, κοιλιομεγαλία, διάφορες καρδιακές ανωμαλίες.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η υπερηχογραφική διάγνωση της αμφοτερόπλευρης νεφρικής αγενεσίας (ΑNA), μπορεί να τεθεί συνήθως μετά από την 16η εβδομάδα της κύησης με την εγκατάσταση βαριού ολιγάμνιου. Βέβαια η διακοιλιακή απεικόνιση καθίσταται δύσκολη από την έλλειψη αμνιακού υγρού και την συνεπακόλουθη δυσχερή απεικόνιση του εμβρύου. Η διάγνωση επαληθεύεται από την μη απεικόνιση των νεφρών και της ουροδόχου κύστεως, ενώ η έγχρωμη Doppler τεχνολογία μπορεί να ενισχύσει την διάγνωση με την απουσία ροής, στις νεφρικές αρτηρίες. Άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα, που συχνά συνοδεύουν την (ΑΝΑ), συμπεριλαμβάνουν δολιχοκεφαλία και στενό θώρακα, λόγω της πίεσης που ασκείται στο σώμα του εμβρύου από την μητρική κοιλότητα η οποία στερείται από αμνιακό υγρό.

Κληρονομικότητα

9% των συγγενών πρώτου βαθμού, εμβρύων με νεφρική ανωμαλία άμφω, έχουν νεφρικές διαμαρτίες άμφω, πολλές από τις οποίες είναι ασυμπτωματικές. Με ιστορικό ενός προσβεβλημένου εμβρύου, ο κίνδυνος επανεμφάνισης αγενεσίας νεφρού σε επόμενες κυήσεις είναι 3%. Εάν οι γονείς έχουν δύο πάσχοντα νεογνά, ό κίνδυνος σιωπηλής νεφρικής ανωμαλίας μεταξύ των συγγενών πρώτου βαθμού αυξάνεται στο 30%. ¹

Φυσική ιστορία και έκβαση

Τα μισά περίπου έμβρυα με (ΑNA) γεννιούνται νεκρά, ενώ τα υπόλοιπα θα πεθάνουν λίγο μετά την γέννησή τους από αναπνευστική ανεπάρκεια, σαν αποτέλεσμα πνευμονικής υποπλασίας, η οποία σχετίζεται με το χρόνιο υδράμνιο.

Συχνότητα εμφάνισης και αίτια

Η κατάσταση αυτή εμφανίζεται σποραδικά 1 ανά 40.000 γεννήσεις και είναι αποτέλεσμα απόφραξης των ουροφόρων οδών-που συμβαίνει σε οποιοδήποτε επίπεδο εντός της λεκάνης-νωρίς στην εγκυμοσύνη, μετά από την 10η εβδομάδα της κύησης. Οι νεφροί είναι συνήθως διογκωμένοι και η διόγκωση είναι ανάλογη με τον βαθμό της νεφρικής προσβολής. Παρατηρείται διόγκωση των πόρων του μυελού και κυλινδρικές κύστεις των πόρων, οι οποίες φτάνουν σε μέγεθος 1-2 χιλ. και εκτείνονται από τις νεφρικές θηλές ως το φλοιό σε ακτινωτή κατανομή. Παρατηρείται πολλαπλασιασμός και διάταση των εγγύς αθροιστικών σωληναρίων χωρίς στοιχεία δυσπλασίας. Πάντως, η εμβρυολογία της νόσου δεν είναι ακόμη ακριβώς γνωστή.

Ταξινόμηση

Η νόσος χαρακτηρίζεται από πολλαπλές μικροσκοπικές κύστεις των νεφρών και του ήπατος του εμβρύου οι οποίες όμως (ηπατικές) δεν μπορούν να διαγνωστούν προγεννητικά. Έχουν διακριθεί 4 τύποι: περιγεννητικός, νεογνικός, παιδικός και εφηβικός, ανάλογα με το χρόνο που παρουσιάζονται τα κλινικά σημεία και το βαθμό της νεφρικής προσβολής.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Προγεννητικά είναι δυνατόν να διαγνωστούν οι τύποι που εμφανίζονται νωρίτερα (περιγεννητικός και πιθανός νεογνικός) και η διάγνωση βασίζεται στην απεικόνιση υπερηχογενών νεφρών αμφοτερόπλευρα. Ο δυσπλαστικός νεφρός αρχικά διατηρεί το σχήμα του και οι μεγάλες κύστες που χαρακτηρίζουν τον πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό (potter typ lΙ) απουσιάζουν. Πρώιμα υπερηχογραφικά ευρήματα δυσπλασίας αρχικά σε υδρονεφρωσικό νεφρό είναι οι παρεγχυματικές κύστεις ή ο λεπτός ηχογενής νεφρικός φλοιός. Όσο η δυσπλασία επιδεινώνεται και η εκροή ούρων από τον συγκεκριμένο νεφρό μειώνεται, η υδρονέφρωση θα μειωθεί ή θα αποκατασταθεί, αφήνοντας έναν συρρικνωμένο ηχογενή νεφρό που βαθμιαία να μικρύνει ακόμη περισσότερο ή και να απολεσθεί όλος ο νεφρικός ιστός. Πολλά από τα υπερηχογραφικά αυτά σημεία μπορεί να μην είναι εμφανή, πριν τις 24 εβδομάδες της κύησης, και γι' αυτό στις περιπτώσεις που τίθεται υπόνοια δυσπλαστικού νεφρού θα πρέπει να γίνονται διαδοχικά υπερηχογραφήματα για να αποκλειστεί η νόσος. Συνήθως συνυπάρχει ολιγάμνιο.

Κληρονομικότητα

Η νόσος εμφανίζεται σποραδικά αλλά μπορεί και να κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. 'Έχουν περιγραφεί 4 διαφορετικές παραλλαγές τής νόσου. Όταν αυτή επανεμφανίζεται στην ίδια οικογένεια, συνήθως είναι η ίδια υποκατηγορία που είχε εμφανιστεί στο παρελθόν. Βιβλιογραφικά δεδομένα πάντως περιγράφουν μια οικογένεια στην οποία οι 4 υποδιαιρέσεις της νόσου παρουσιάστηκαν στα 4 προσβεβλημένα παιδιά τους.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί με ένα ευρύ φάσμα νεφρικής και ηπατικής προσβολής, η πορεία της νόσου εξαρτάται από την βαρύτητα της προσβολής, ενώ στις σοβαρές μορφές της είναι θανατηφόρος.

Περιγραφή και ορισμός

Η διάταση της ουροφόρου οδού (UTD) είναι ένα συχνό εύρημα της προγεννητικής υπερηχογραφίας που επηρεάζει το 1-2% όλων των κυήσεων και συνδέεται με ένα ευρύ φάσμα πιθανών αποφρακτικών ανωμαλιών που αιτιολογούν την ουροπάθεια. Η λογική της προγεννητικής ανίχνευσης είναι ο εντοπισμός της παθολογίας πριν από την ανάπτυξη επιπλοκών όπως ουρολοίμωξη, η λιθίαση και νεφρική δυσλειτουργία. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, το εύρημα της ενδομήτριας UTD, είναι παροδικό ή φυσιολογικό και δεν έχει κλινική σημασία. Σε άλλες περιπτώσεις, αντιπροσωπεύει αποφρακτικές καταστάσεις όπως λ.χ οπίσθιες βαλβίδες της ουρήθρας (PUVs) με αποτέλεσμα σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σε αρκετές περιπτώσεις, η αιτιολογία της διάτασης δεν μπορεί να προσδιοριστεί προγεννητικά, και, διαγιγνώσκεται μεταγεννητικά με πρόσθετες μεθόδους απεικόνισης, συμπεριλαμβανομένης της υπερηχογραφίας και της κυστεοουρηθρογραφίας.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η ακριβής επίπτωση της UTD είναι συγκεχυμένη στην βιβλιογραφία και αυτό εξηγείται από το γεγονός της διαφορετικής ορολογίας που χρησιμοποιήθηκε στην περιγραφή της, συμπεριλαμβανομένης της υδρονέφρωσης, της πυελεκτασίας, της πυελοκαλυκικής και νεφρικής διάτασης. Σήμερα, ο πλέον αποδεκτός όρος είναι, διάταση της ουροφόρου οδού (UTD). Γενικά, η επίπτωση της UTD προγεννητικά κυμαίνεται από 0,17-2,3%, παρότι υπήρξε μεγάλη ανομοιογένεια μεταξύ των μελετών σχετικά με τον σχεδιασμό, την μέθοδο και την σκοπιμότητά τους. ^{1 - 6}

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Η εμβρυϊκή UTD σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο συνδρόμου Down σε ποσοστό, 1,1-3,3% στα μέσα του δεύτερου τριμήνου^{7 - 11} Το εύρημα της UTD θα πρέπει να οδηγήσει σε στοχευμένη ανατομική αξιολόγηση του εμβρύου, και ως μεμονωμένο εύρημα, φέρει αναλογία πιθανότητας 1,5-1,6 για το σύνδρομο Down ¹⁰ και πρέπει να ερμηνευθεί στο πλαίσιο του a priori κινδύνου για την τρισωμία 21 με βάση ένα αποδεκτό πρωτόκολλο ελέγχου μαζικού πληθυσμού.

Αίτια

Μεγάλη ποικιλία συγγενών ανωμαλιών των ουροφόρων οδών αλλά και άλλες μη παθολογικές καταστάσεις μπορεί να δώσουν την εικόνα της UTD οι οποίες περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα.

Αίτια UTD

Παροδική διάταση

Μεταγεννητικά, τα περισσότερα έμβρυα με προγεννητική διάγνωση νεφρικής διάτασης έχουν φυσιολογικά νεφρικά ευρήματα. Πιστεύεται, ότι η παροδική διάταση προκύπτει από στένωση ή φυσική πτύχωση του ουροποιητικού συστήματος κατά τη διάρκεια της πρώιμης φάσης ανάπτυξης, η οποία τελικά υποχωρεί. Επειδή η παροδική διάταση αποτελεί μια αναδρομική διάγνωση, είναι δύσκολο να γίνει σαφής διάκριση από άλλες αιτίες διάτασης του ουροποιητικού συστήματος. Γενικά, τα έμβρυα με παροδική διάταση τείνουν να έχουν προσθοπίσθιες (AP) διαμέτρους < από 6mm και 8mm στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, αντίστοιχα. ^{12 , 13}

Απόφραξη πυελοουρητηρικής συμβολής

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της απόφραξης της πυελοουρητηρικής συμβολής (PUJ) περιλαμβάνει το εύρημα της διατεταμένης νεφρικής πυέλου και των καλύκων χωρίς την διάταση των ουρητήρων. ¹⁴ Αυτή η οντότητα επηρεάζει 1/2000 γεννήσεις και ευθύνεται για το 10-30% όλων των περιπτώσεων της προγεννητικής νεφρικής διάτασης. Η αιτία της απόφραξης της PUJ παραμένει άγνωστη, παρατηρείται συχνότερα στα άρρενα από τα θήλεα με αναλογία άρρενα/θήλεα 2,7, είναι ετερόπλευρος στο 60% των περιπτώσεων και συνήθως προσβάλει την αριστερή πλευρά. ¹⁵ Διαγνωστικό όριο ήπιας, μέτριας και μεγάλης διάτασης είναι 7mm, 7-15mm και > από 15mm αντίστοιχα έως τις 32wks της κύησης. Όσο πιο διατεταμένο είναι το ουροποιητικό σύστημα, τόσο πιο πιθανό είναι να διαταραχθεί η νεφρική λειτουργία μετά τη γέννηση. Εκτός από τη μέτρηση της νεφρικής πυέλου, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί και να τεκμηριωθεί εάν οι κεντρικοί ή περιφερειακοί κάλυκες είναι διατεταμένοι. Η αξιολόγηση των νεφρών πρέπει επίσης να περιλαμβάνει την εμφάνιση της φλοιώδης μοίρας του νεφρού. Λεπτός, υπερηχογενής νεφρικός φλοιός και παρουσία κύστεων συχνά αντιπροσωπεύει αποφρακτική δυσπλασία και μειωμένη νεφρική λειτουργία. Αν και, υπάρχει μια ασυνεπής συσχέτιση μεταξύ προγεννητικής νεφρικής εμφάνισης και της μεταγεννητικής λειτουργίας, η παρουσία κύστεων συνήθως υποδηλώνει την παρουσία δυσπλασίας και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας. ^{16 , 17}

Η διαφορική διάγνωση της απόφραξης PUJ περιλαμβάνει την παροδική διάταση, τον πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό (MCDK) και την απόφραξη της κυστεοουρητηρικής συμβολής (UVJ). Λιγότερο συχνά θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από την μη αποφρακτική καλυκική διάταση της νεφρικής πυέλου λόγω μυελικής υποπλασίας στην οποία οι κάλυκες είναι πιο διατεταμένοι από τη νεφρική πύελο, από την δυσλειτουργική στένωση χωρίς την ύπαρξη μυελικής υποπλασίας, αλλά η καλυκική διάταση εξακολουθεί να υπάρχει και από τις μεμονωμένες κύστες νεφρού.

Στο 12-25% των περιπτώσεων η PUJ συσχετίζεται με νεφρικές ή εξωφρενικές ανωμαλίες. ¹⁸ Μόλις διαγνωστεί διάταση PUJ κατά το δεύτερο τρίμηνο, συνιστάται παρακολούθηση μέχρι τις 32wks ή και μετά για να αποκλειστούν οι περιπτώσεις παροδικής διάτασης οι οποίες μπορεί να επιλυθούν αυτόματα (ισχύει επί διατάσεων <7mm). Η συσχέτιση μεταξύ ήπιας μεμονωμένης νεφρικής διάτασης και ανευπλοειδίας είναι ασθενής. Μεταγεννητικά, στο 19-25% των επίμονων διατάσεων (3ου βαθμού υδρονέφρωση) θα απαιτηθεί κάποια μορφή χειρουργικής επέμβασης. ^{19 , 20}

Απόφραξη κυστεοουρητηρικής συμβολής

Η απόφραξη της κυστεοουρητηρικής συμβολής (UVJ) ευθύνεται για το 5-10% όλων των περιπτώσεων διάτασης του ουροποιητικού συστήματος η οποία προκαλείται από τον μεγαουρητήρα, την ουρητηροκήλη ή τον έκτοπο ουρητήρα. ²¹ Περίπου, στο 25% των περιπτώσεων επηρεάζεται επίσης ο αντίπλευρος νεφρός. Η διάγνωση της απόφραξης της UVJ βασίζεται στην διάταση του ουρητήρα παρουσία διατεταμένης νεφρικής πυέλου και φυσιολογικής κύστης. ^{22 , 23} Συχνά ο περισταλτισμός του ουρητήρα μεταβάλει την διάμετρο του αυλού. Η διάταση του ουρητήρα βρίσκεται αυξημένη ενδομήτρια αλλά συνήθως μειώνεται μεταγεννητικά. Η υποκείμενη αιτία της απόφραξης της UVJ φαίνεται να είναι μια εντοπισμένη δυσλειτουργία στην περιοχή του κατώτερου τμήματος του ουρητήρα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ της δευτεροπαθούς διάτασης της UVJ και της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (VUR). Μια ένδειξη για τη σαφή διάγνωση είναι η μεταβλητότητα στη διάμετρο της νεφρικής πυέλου κατά τη διάρκεια μίας μόνο εξέτασης, η οποία ευνοεί τη διάγνωση του VUR. Επίσης είναι σημαντικό να γίνει διάκριση του συνήθως ελικοειδούς και διατεταμένου ουρητήρα από τις εντερικές έλικες. Η πρόγνωση της απόφραξη της UVJ γενικά είναι καλή και ο βαθμός διάτασης του ουρητήρα μπορεί να προσφέρει κάποια ένδειξη για τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση και την ανάγκη για μεταγεννητική χειρουργική επέμβαση. Αν η διάμετρος του ουρητήρα είναι < από 6mm προβλέπονται καλά μεταγεννητικά αποτελέσματα, ενώ αν η διάμετρος του ουρητήρα είναι > από 10mm προβλέπονται κακά μεταγεννητικά αποτελέσματα. ²⁴ Ο αποκλεισμός της VUR συνάδει με καλά μεταγεννητικά αποτελέσματα. ²⁵

Διπλασιασμός του ανώτερου συστήματος συλλογής και ουρητηροκήλη

Η διάταση της νεφρικής πυέλου δευτερογενώς από ουρητηροκήλη ή έκτοπη εμφύτευση του ουρητήρα προκαλεί διάταση του ουροποιητικού συστήματος σε ποσοστό 5-7%, προγεννητικά. Είναι ετερόπλευρος στο 83-90% των περιπτώσεων και επηρεάζει περισσότερο τα θήλεα από τα άρρενα έμβρυα σε αναλογία 2/1. ^{26 , 27} Ο νεφρικός διπλασιασμός προκύπτει όταν ο νεφρός χωρίζεται σε δύο ξεχωριστά πυελοκαλυκικά συστήματα, ή τμήματα, με πλήρη ή μερική επανάληψη των ουρητήρων. Ο ουρητήρας του άνω πόλου μπορεί να καταλήξει στην ουροδόχο κύστη, ή εκτοπικά, συνήθως στον κόλπο ή στην ουρήθρα. Όταν καταλήγει στην ουροδόχο κύστη σχηματίζει ουρητηροκήλη στο 50% των περιπτώσεων. Με ουρητηροκήλη ή έκτοπο ουρητήρα συχνά υπάρχει δυσπλασία του άνω πόλου. Ο ουρητήρας του άνω πόλου αποστραγγίζεται περισσότερο ουραία και κεντρικά από τη συνήθη θέση εισόδου στην ουροδόχο κύστη. Ο ουρητήρας του κάτω πόλου αποστραγγίζεται πλευρικά στο τρίγωνο της ουροδόχου κύστης και είναι επιρρεπής σε κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (VUR). Ο νεφρικός διπλασιασμός μπορεί να συμβεί χωρίς διάταση, ωστόσο ανιχνεύεται ευκολότερα μόλις αναπτυχθεί η διάταση. ²⁸ Η προγεννητική διάγνωση του διπλασιασμού των νεφρών μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού της κύησης (20-38wks) από την παρουσία δύο ή περισσότερων από τα ακόλουθα σημεία: υδρονέφρωση που περιορίζεται σε έναν πόλο, σε έναν νεφρό με δύο ξεχωριστές νεφρικές πυέλους που δεν επικοινωνούν, ετερόπλευρο μεγαουρητήρα και ουρητηροκήλη. ²⁹  Η ουρητηροκήλη απεικονίζεται ως διάφραγμα ή κύστη εντός της ουροδόχου κύστης, αν και η εκτοπική, εξωκυστική ουρητηροκήλη μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωστεί ενδομητρίως. ^{30 , 31} Σε ορισμένες περιπτώσεις, το νεφρικό παρέγχυμα της παρεμποδισμένης πλευράς μπορεί να είναι λεπτό και δυσπλαστικό. Αν και οι περισσότερες περιπτώσεις ουρητηροκήλης είναι ορατές στην προγεννητική υπερηχογραφία, οι εξεταστές πρέπει να γνωρίζουν ότι μια πλήρης ουροδόχος κύστη μπορεί μερικές φορές να συμπιέσει την κύστη και να αποτρέψει την οπτικοποίηση της ουρητηροκήλης. Για να αυξηθεί το ποσοστό ανίχνευσης του διπλασιασμού των νεφρών κατά την προγεννητική υπερηχογραφία, συνιστάται συστηματική αναζήτηση για τα ακόλουθα: α) το μήκος του νεφρού σε οβελιαίο επίπεδο (συμπεριλαμβανομένου του άνω πόλου), β) απεικονιζόμενες κύστες στον άνω πόλο οι οποίες περιβάλλονται από νεφρικό παρέγχυμα, γ) νεφρός με δύο νεφρικές πυέλους που δεν επικοινωνούν, δ) διατεταμένος ουρητήρας, ο οποίος συνήθως αποστραγγίζει τον άνω πόλο και ε) κύστες που ανιχνεύονται στην ουροδόχο κύστη (ουρητηροκήλη). Και οι τέσσερις περιπτώσεις που περιγράφονται σε μια μελέτη, περιελάμβαναν τα ευρήματα: κύστες απεικονισμένες στον άνω πόλο, νεφρός με δύο νεφρικές πυέλους που δεν επικοινωνούσαν και διατεταμένος ουρητήρας. Μια ουρητηροκήλη ήταν παρούσα σε δύο περιπτώσεις. ³² Η πρόγνωση είναι γενικά καλή, αλλά εξαρτάται από τον βαθμό της σχετικής νεφρικής δυσπλασίας που επηρεάζει τον κάθε πόλο. Στην προγεννητική περίοδο, ενδείκνυνται οι εξετάσεις υπερήχων για την τεκμηρίωση της επιδείνωσης της διάτασης του ουροποιητικού συστήματος. Μεταγεννητικά, συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με ειδικές δοκιμασίες για υπολειμματική νεφρική λειτουργία και παλινδρόμηση.

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (VUR) αποτελεί το 10-20% όλων των περιπτώσεων της διάτασης του ουροποιητικού συστήματος, προγεννητικά. Η διάγνωση της VUR μπορεί να είναι δύσκολο να τεθεί προγεννητικά και θα πρέπει να υπονοείται επί παρουσίας με διαφόρου βαθμού διάτασης της νεφρικής πυέλου η οποία συσχετίζεται με ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο διατεταμένο ουρητήρα. Τα αίτια VUR περιλαμβάνουν: την παροδική απόφραξη της οπίσθιας ουρήθρας ή της ουροδόχου κύστεως που επιλύεται αυτόματα πριν από τον τοκετό, ³³ την υψηλή πίεση κενού που οδηγεί σε παραμόρφωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. ³⁴ Φαίνεται επίσης να υπάρχει ισχυρή οικογενής προδιάθεση, αυξάνοντας την πιθανότητα γενετικής αιτίας σε ορισμένες περιπτώσεις. ^{35 , 36} Περίπου το 45-50% των παιδιών με VUR προέρχονται από οικογένειες όπου τουλάχιστον ένα επιπλέον μέλος είναι επηρεασμένο. ^{37 , 38} Η νόσος, συχνά εμφανίζεται σε δύο ή περισσότερες γενιές με ποσοστό μετάδοσης έως και 65% από τους γονείς στα παιδιά, ^{39 , 40} και 34-45% μεταξύ των αδελφών. ^{41 - 43} Επίσης, VUR μπορεί να ανιχνευτεί στο 80% των μονοζυγωτικών και στο 35% των διζυγωτικών διδύμων. ³⁸ Αυτά τα δεδομένα υποστηρίζουν έντονα το γενετικό υπόστρωμα της VUR και συνάδουν με έναν αυτοσωματικό κυρίαρχο τρόπο μεταδοτικότητας με ατελή διείσδυση. ⁴⁴ Η διάγνωση της VUR είναι σημαντικό να επιβεβαιωθεί, καθώς μέχρι και το 40% των προσβεβλημένων βρεφών θα εμφανίσουν ουλές στα νεφρά και μακροχρόνια βλάβη εάν δεν ανιχνευθούν. Μεταγεννητικά, το εύρημα ενός φυσιολογικού νεφρού υπερηχογραφικά δεν αποκλείει τη διάγνωση της VUR και μπορεί να ενδείκνυται κυστεοουρηθρογραφία για αν τεθεί οριστική διάγνωση. ⁴⁵

Απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTO)

Η πιο συχνή αιτία σοβαρής απόφραξης του τμήματος εξόδου της ουροδόχου κύστης είναι οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας (PUVs). Οι PUVs είναι μεμβράνες στο οπίσθιο μέρος της ουρήθρας. Αυτή η κατάσταση επηρεάζει τα άρρενα έμβρυα και συνήθως εμφανίζεται με μια διατεταμένη ουροδόχο κύστη και διατεταμένη ουρήθρα, παράγοντας το κλασικό σημείο κλειδαρότρυπας (key hole sign) που φαίνεται με το υπερηχογράφημα. Οι ουρητήρες και οι νεφρικές πύελοι συνήθως είναι διατεταμένοι. Με την επιδείνωση της απόφραξης, το τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως καθίσταται πεπαχυσμένο (10-15mm) λόγω ανάπτυξης δοκιδώσεων, αναπτύσσεται κυστική δυσπλασία εξαιτίας της χρόνιας απόφραξης με αποτέλεσμα το νεφρικό παρέγχυμα να καταστρέφεται και να ατροφεί. Σε σοβαρές περιπτώσεις, τα επιπλέον ευρήματα περιλαμβάνουν σοβαρό ολιγοϋδράμνιο και σε περίπτωση ρήξης, περινεφρικό ουρίνωμα και ασκίτης. Η πιο σημαντική συνέπεια του ολιγοϋδραμνίου είναι η ανάπτυξη πνευμονικής υποπλασίας, που συμβάλλει σημαντικά στον αυξημένο κίνδυνο βρεφικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η απόφραξη της ουρήθρας συνυπάρχει σε ποσοστό 25% με άλλες συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος όπως υποσπαδίας, κρυψορχία, μεγαουρητήρας, διπλή ουρήθρα. Η ανεύρεση μεγακύστης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης (επιμήκης διάμετρος 7-15mm) αποτελεί ένδειξη για καρυοτυπικό εμβρυϊκό έλεγχο, επειδή σε ποσοστό 25% έχουν αναφερθεί χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 13, 18 και 47XXY. Εάν η διάμετρος της ουροδόχου κύστης είναι > 15mm, ο κίνδυνος χρωμοσωμικών ανωμαλιών είναι περίπου 10% και τα ευπλοειδικά έμβρυα σχεδόν πάντα συνδέονται με αποφρακτική ουροπάθεια. ⁴⁶

Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από το σύνδρομο μεγακύστη - μικρόκολο –υποπερισταλτισμός εντέρου το οποίο χαρακτηρίζεται από μαζική διάταση της ουροδόχου κύστεως και υδρονέφρωση, όμως η ποσότητα του αμνιακού υγρού είναι φυσιολογική ή αυξημένη και παρατηρείται κυρίως σε θήλεα έμβρυα. Η προγεννητική αντιμετώπιση συνεπάγεται την διάγνωση της διάτασης της ουροδόχου κύστης και δευτερεύοντος των αιτίων της. Το εύρημα της μαζικής διάτασης της ουροδόχου κύστης που σχετίζεται με ολιγοϋδράμνιο σε άρρεν έμβρυο υποδηλώνει έντονα απόφραξη από PUVs.

Ατρησία ουρήθρας

Η ατρησία της ουρήθρας έχει παρόμοια υπερηχογραφική εμφάνιση με εκείνη των οπίσθιων βαλβίδων της ουρήθρας (PUVs) και θα πρέπει να υπονοείται σε όλες τις περιπτώσεις LUTO με κυοφορία θήλεων εμβρύων. Το ολιγοϋδράμνιο συνυπάρχει σε ποσοστό 67%. ⁴⁷ Σε αντίθεση με τις PUVs, η απόφραξη λόγω ατρησίας της ουρήθρας συνήθως είναι πλήρης και μπορεί να οδηγήσει σε ανίχνευση μεγακύστης, κατά το πρώτο τρίμηνο.⁴⁸ Συχνά, η πρόγνωση είναι κακή. ⁴⁹

Συγγενής μεγαουρήθρα

Ως συγγενής μεγαουρήθρα CM, ορίστηκε η διάταση και η επιμήκυνση της ουρήθρας του πέους δίκην "σχήματος λουκάνικου," σε συνέχεια με μια απομακρυσμένη κύστη στην προγεννητική υπερηχογραφία. Η CM είναι μια σπάνια ανωμαλία της ουρήθρας που αναπτύσσεται εξαιτίας της δυσγενεσίας ή της υποπλασίας του στυτικού ιστού του πέους και μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργική αποφρακτική ουροπάθεια. ⁵⁰ Η CM πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη σε όλα τα άρρενα έμβρυα που παρουσιάζουν προγεννητικά μεγακύστη και η λεπτομερής υπερηχογραφία του εμβρύου θα πρέπει να αναζητά μια επιμήκη ή/και εκτεταμένη φαλλική δομή, αλλά και τυχόν συσχετιζόμενες ανωμαλίες. Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά της CM είναι ευρήματα της LUTO, συμπεριλαμβανομένης μιας απομακρυσμένης ουροδόχου κύστης με ή χωρίς υδροουρητήρα και υδρονέφρωση και μια κυστική δομή στην περινεϊκή χώρα. Είναι σημαντικό να εξεταστεί προσεκτικά η κοιλιακή και η περινεϊκή χώρα, καθώς μια διατεταμένη ουρήθρα με λεπτά τοιχώματα μπορεί εύκολα να εκληφθεί ως έλικα του ομφάλιου λώρου. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler είναι πολύ χρήσιμο στη διαφοροποίηση αυτών των δύο οντοτήτων. ^{51 - 53} Κάποιοι ερευνητές περιέγραψαν την σύνδεση της CM και του συνδρόμου Prune-Belly. ^{54 , 55} Η επιβίωση είναι καλή στο 70% των περιπτώσεων, όμως ποσοστό 41,9% θα έχει νεφρική δυσλειτουργία η οποία συσχετίστηκε με την παρουσία ολιγοϋδράμνιου ή/και ανυδράμνιου, την αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση και την πρώιμη ηλικία τοκετού. ⁵⁶

Σύνδρομο Prune Belly

Το σύνδρομο Prune-Belly (PBS), είναι μια σπάνια συγγενής διαταραχή η οποία απαντάται στο 95% των περιπτώσεων στα άρρενα έμβρυα και χαρακτηρίζεται από την τριάδα: διάταση του κοιλιακού τοιχώματος με υποπλασία ή απλασία των μυών της κοιλιάς, απόφραξης της UT και αμφοτερόπλευρη κρυψορχία. ^{57 - 62} Το δέρμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι λεπτό, χαλαρό και ρυτιδωμένο, το οποίο επίσης καλείται σύνδρομο Eagle-Barrett (EBS) και εξηγεί την εμφάνιση "κοιλιά δίκην δαμάσκηνου." Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από ένα φάσμα ανωμαλιών και οι ασθενείς μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ανάλογα με τη σοβαρότητα των νεφρικών και πνευμονικών δυσπλασιών. Προοδευτική διάταση της ουροδόχου κύστεως οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια αποφρακτικού τύπου, ολιγοϋδράμνιο, πνευμονική υποπλασία, προσωπείο Potter, και τελικά ενδομήτριο (ή νεογνικό) θάνατο, που χαρακτηρίζει τις πιο σοβαρές μορφές του PBS. ⁶³ Συνοδές ανωμαλίες του συνδρόμου είναι αναστροφή σπλάχνων, διάταση στομάχου, ατρησία/στένωση παχέος εντέρου, ατρησία ορθού, ραιβοϊπποποδία, συγγενές εξάρθρωμα ισχίου, υποπλασία κάτω άκρων, απλασία δακτύλων, χωνοειδής θώρακας, σκολίωση, άλλες θωρακικές και καρδιακές δυσπλασίες. ^{64 , 65}

Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνει τις οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες (PUVs) και το σύνδρομο μεγακύστης-μικρόκολου-υποπερισταλτικότητας εντέρου (MMIHS). Η απεικόνιση της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης είναι ουσιώδης για τη διαφορική διάγνωση του PBS από τις PUVs. Στο σύνδρομο Prune-Belly η στένωση της ουρήθρας αφορά όλο της το μήκος, το "σημείο κλειδαρότρυπας" που παρατηρείται στο κατώτερο τμήμα της ουροδόχου κύστης είναι απών, η ουροδόχος κύστη έχει λεπτό τοίχωμα καθώς η μυϊκή στοιβάδα στερείται δοκίδωσης. Στις PUVs, η στένωση της ουρήθρας εντοπίζεται στο κατώτερο τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως, το χαρακτηριστικό "σημείο κλειδαρότρυπας" είναι παρών, η ουροδόχος κύστη έχει παχύ τοίχωμα 10-15mm και η πάθηση αφορά κυρίως τα άρρενα έμβρυα. ⁶⁶ Στο σύνδρομο MMIHS πέραν της μεγακύστης, της υδρονέφρωσης, του μεγαουρητήρα και της υποπερίσταλσης, το αμνιακό υγρό είναι φυσιολογικό ή αυξημένο και υπάρχει μία αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου στα θήλεα έμβρυα, σε αναλογία 4/1. ^{67 , 68}

Σύνδρομο μεγακύστης-μικρόκολου-υποπερισταλτικότητας εντέρου

Το σύνδρομο μεγακύστης-μικρόκολου-υποπερίσταλσης εντέρου (MMIHS) είναι μια σπάνια συγγενής διαταραχή άγνωστης προέλευσης η οποία εμφανίζεται συχνότερα στα θήλεα έμβρυα και είναι θανατηφόρος κατά την νεογνική ηλικία. ^{69 - 73} Χαρακτηρίζεται από διάταση της ουροδόχου κύστης, μη αποφρακτικής αιτιολογίας, υδρονέφρωση, μεγαουρητήρα, λειτουργικό υποπερισταλτισμό των εντερικών ελίκων και μικρόκολο. ^{74 , 75} Ο υποκείμενος μηχανισμός πιστεύεται ότι είναι μυοπάθεια των κοιλιακών οργάνων, η οποία οδηγεί σε μειωμένο μυϊκό τόνο της ουροδόχου κύστης και του εντέρου με αποτέλεσμα ψευδο-απόφραξη της ουροφόρου και της γαστρεντερικής οδού. Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά για την διάγνωση του MMIHS περιλαμβάνουν μεγακύστη, μεγαουρητήρα, υδρονέφρωση, AFI φυσιολογικό ή αυξημένο και περιστασιακά διάταση στομάχου/εντέρου, κυρίως σε θήλεα έμβρυα. ^{76 , 77} Όσον αφορά την κληρονομικότητα, υπάρχει μια οικογενής προδιάθεση και το πρότυπο μεταδοτικότητας έχει έναν αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. ⁷⁸ Η πρόγνωση του MMIHS γενικά είναι κακή και η θεραπεία είναι κυρίως υποστηρικτική. Μέχρι σήμερα, η μεταμόσχευση εντέρου παραμένει η μόνη βιώσιμη θεραπεία για την αποκατάσταση της κινητικότητας του εντέρου. ⁷⁹

Ανωμαλίες κλοάκης

Η δυσπλασία της κλοάκης είναι μια σπάνια αιτία απόφραξης της εξόδου της ουροδόχου κύστης που επηρεάζει 1/50.000 κυήσεις. Προκαλείται από την αποτυχία διαφοροποίησης της ουρο-ορθικής πτυχής που συνήθως διαχωρίζει το ορθό από το γεννητικό σωλήνα. Κατά συνέπεια, θα λάβει χώρα άμεση σύγκλιση της γαστρεντερικής και της ουρογεννητικής οδού, με αποτέλεσμα ένα κοινό άνοιγμα στο περίνεο. Η προγεννητική διάγνωση είναι δύσκολη λόγω της μη οπτικοποίησης της επικοινωνίας των γαστρεντερικών και των γεννητικών δομών. Οι ανωμαλίες της κλοάκης παρατηρούνται κυρίως στα θήλεα έμβρυα και μπορεί να καταλήξουν σε συλλογή ούρων στη μήτρα και στον κόλπο (υδρομητρόκολπος) καθώς και σε απόφραξη του τμήματος εξόδου της ουροδόχου κύστης και στην διάταση των ουρητήρων. ^{80 - 84} Λόγω των εμπλεκόμενων σύνθετων εμβρυολογικών ανωμαλιών, η δυσπλασία της κλοάκης μπορεί να εμφανιστεί με διαφορετική φαινοτυπική έκφραση και συναφείς ανωμαλίες, όπως έκτοπο ουρητήρα, διπλασιασμό της ουροδόχου κύστης, νεφρική αγενεσία, αγενεσία ιερού οστού, ανοικτές ανωμαλίες νωτιαίου σωλήνα και σπονδυλικές ανωμαλίες. Η εύρεση υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών που υποδηλώνουν ανωμαλίες απόφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος π.χ, (PUVs) σε ένα θήλυ έμβρυο αναμένεται να αυξήσει την υπόνοια της δυσπλασίας της κλοάκης. Σε περιπτώσεις επίμονης κλοάκης, μπορεί να υπάρχει παροδικός ασκίτης και διατεταμένες κυστικές δομές στην εμβρυϊκή πύελο. ⁸⁵ Ο ασκίτης δημιουργείται από τον χημικό ερεθισμό του περιτοναίου εξαιτίας της εισόδου των ούρων στο κύτος της εμβρυϊκής κοιλιάς, διαμέσου των σαλπίγγων. ⁸⁶ Ακόμη, μπορεί να ανιχνευτούν, ενδοκοιλιακές αποτιτανώσεις, περιτονίτιδα από μηκώνιο, ασαφή γεννητικά όργανα και ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης. Ανάλογα με τον βαθμό απόφραξης του τμήματος εξόδου της ουροδόχου κύστης, ενδέχεται να υπάρχει ολιγοϋδράμνιο. ^{87 - 90}

Στρατηγική διαχείρισης της UTD

Η ποικιλομορφία της κλινικής διαχείρισης της ενδομήτριας UTD οφείλεται στην έλλειψη τεκμηριωμένων πληροφοριών που συνδέουν τη σοβαρότητα της προγεννητικής διάτασης με την μεταγεννητική ουροπάθεια. Επιπλέον, αυτή η έλλειψη το προηγούμενο διάστημα, υπήρξε προβληματική μεταξύ των επαγγελματιών υγείας σε μεγάλο βαθμό εξαιτίας της έλλειψης συναίνεσης και ομοιομορφίας στον καθορισμό και την ταξινόμηση της UTD. Κατά συνέπεια, δημιουργήθηκε η ανάγκη για ένα ενιαίο σύστημα ταξινόμησης με αποδεκτή τυπική ορολογία στην διάγνωση και την διαχείρισης της ενδομήτριας UTD. Το 2014, στο Maryland των ΗΠΑ, συγκλήθηκε μία επιτροπή συναίνεσης, για να προτείνει: α) μια ολοκληρωμένη περιγραφή της UTD που θα μπορούσε να εφαρμοστεί τόσο προγεννητικά όσο και μεταγεννητικά και β) ένα τυποποιημένο σχήμα περιγεννητικής αξιολόγησης αυτών των ασθενών με βάση τα υπερηχογραφικά κριτήρια, δηλαδή το σύστημα ταξινόμησης. Την επιτροπή συγκροτούσε ένα 12-μελές πάνελ και ο πρόεδρος οι οποίοι είχαν εξειδικευμένη κλινική και ερευνητική εμπειρία στην προγεννητική UTD. Τα μέλη, της ομάδας του πάνελ, διορίστηκαν από τις αντίστοιχες εταιρείες τους και ήταν εκπρόσωποι πολλών ιατρικών κλάδων, συμπεριλαμβανομένου του, Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας (ACR), του Αμερικανικού Ινστιτούτου Υπερήχων της Ιατρικής (AIUM), της Αμερικανικής Εταιρείας Παιδιατρικής Νεφρολογίας (ASPN), της Ένωσης Εμβρυϊκής Ουρολογίας (SFU), της Ένωσης Εμβρυο-Μητρικής Ιατρικής (SMFM, της Εταιρείας Παιδιατρικής Ουρολογίας (SPU), της Εταιρείας Παιδιατρικής Ακτινολογίας (SPR) και της Εταιρείας Ακτινολόγων Υπερήχων (SRU). Οι συστάσεις της επιτροπής συναίνεσης βασίστηκαν στη λεπτομερή ανάλυση της τρέχουσας βιβλιογραφίας και στην εμπειρογνωμοσύνη της κοινής κλινικής πρακτικής. Το προτεινόμενο σύστημα ταξινόμησης της UTD είχε ως βάση έξι κατηγορίες υπερηχογραφικών ευρημάτων: 1) πρόσθια-οπίσθια διάμετρος νεφρικής πυέλου (APRPD). 2) καλυκική διάταση 3) πάχος νεφρικού παρεγχύματος. 4) εμφάνιση νεφρικού παρεγχύματος. 5) ανωμαλίες της ουροδόχου κύστης και 6) διαταραχές του ουρητήρα. ⁹¹

Σύστημα ταξινόμησης της διάτασης της ουροφόρου οδού (UTD)

Στην συνέχεια, το σύστημα ταξινόμησης της UTD παραμετροποιήθηκε με βάση την ηλικία κύησης και το χρονικό διάστημα ανίχνευσης της διάτασης, προγεννητικά ή μεταγεννητικά. Τα όρια αποκοπής για την διάγνωση της UTD εξαρτήθηκαν τον χρόνο εμφάνισής της. Η νεφρική πύελος θεωρείται φυσιολογική όταν η APRPD είναι < 4mm σε ηλικία κύησης < 28wks, < 7mm σε ηλικία κύηση ≥28wks και < 10mm, μεταγεννητικά. Στο φυσιολογικό έμβρυο, απουσιάζει η διάταση του κάλυκα, το νεφρικό παρέγχυμα έχει φυσιολογικό πάχος και εμφάνιση, ο ουρητήρας φυσιολογικά δεν ηχογραφείται και η ουροδόχος κύστη είναι φυσιολογική. Επιπλέον, δεν υπάρχει ανεξήγητο ολιγοϋδράμνιο.

Φυσιολογικές τιμές στο σύστημα ταξινόμησης της UTD

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Ακτινολογίας συνιστούν την αξιολόγηση των εμβρυϊκών νεφρών και της ουροδόχου κύστης ως απαραίτητο συστατικό μιας πλήρους εξέτασης.⁹² Οι εμβρυϊκοί νεφροί και η ουροδόχος κύστη μπορούν να απεικονιστούν αξιόπιστα υπερηχογραφικά, μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου. ^{93 , 94} Το 91% των ειδικών (μαιευτήρες, ουρολόγοι, ακτινολόγοι) προτιμά τη μέτρηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της νεφρικής πυέλου (APRPD) για να χαρακτηρίσει τη σοβαρότητα της UTD. ⁹⁵ Η μέτρηση της APRPD θα πρέπει να πραγματοποιείται στο ύψος της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ κατά την εγκάρσια άποψη. Η σπονδυλική στήλη να είναι στις θέσεις 12 ή 6 και η μέτρηση να λαμβάνεται στη μέγιστη διάμετρο της διάτασης της νεφρικής πυέλου  ⁹⁶ Κάποιες μελέτες καθόρισαν τις φυσιολογικές τιμές της APRPD σε συνάρτηση με την ηλικίας κύηση. Στη διάγνωση της UTD, το κατώτατο όριο αποκοπής βάση της APRPD συνήθως κυμαίνεται ανάλογα με την ηλικία κύησης του εμβρύου. Στη συνήθη κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται δύο ομάδες ηλικίας κύησης, με την πρώτη συνήθως να ξεκινά το δεύτερο τρίμηνο (16-20wks) και τη δεύτερη στο τρίτο τρίμηνο (28–32wks). Στο πρώτο εύρος ηλικίας, μια APRPD ≥ 4mm και ≥7mm στο δεύτερο εύρος ηλικίας κύησης είναι τα πιο συχνά κατώτερα όρια διάγνωσης της UTD. ⁹⁷

Σχετικά με την διαχείριση των ευρημάτων η επιτροπή συναίνεσης πρότεινε την κατηγοριοποίηση των ευρημάτων σε δύο ομάδες πρόβλεψης μεταγεννητικής ουροπάθειας, στην ομάδα χαμηλού κινδύνου (UTD A1) και στην ομάδα υψηλού κινδύνου (UTD A2–3). Η προγεννητικά ανιχνεύσιμη UTD υποδηλώνεται ως Α (antenatal). Σε έμβρυα κατηγορίας UTD A1, η APRPD πρέπει να είναι από 4-6,9mm σε ηλικία κύησης <28wks και από 7-9,9 mm σε ηλικία κύησης ≥ 28wks. Η κατηγορία UTD A1 μπορεί επίσης να έχει κεντρική καλυκική διάταση, αλλά η παρουσία περιφερικής διάτασης των καλύκων θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο μεταγεννητικής ουροπάθειας. Το νεφρικό παρέγχυμα έχει φυσιολογικό πάχος και εμφάνιση, ο ουρητήρας δεν απεικονίζεται φυσιολογικά και η ουροδόχος κύστη είναι φυσιολογική. Δεν πρέπει να υπάρχει ανεξήγητο ολιγοϋδράμνιο. Τα έμβρυα κατηγορίας UTD A2–3, θεωρούνται αυξημένου κίνδυνου για μεταγεννητική ουροπάθεια, με βάση την APRPD ≥ 7mm σε < 28wks και ≥10mm σε ≥28wks ή οποιοδήποτε από τα ακόλουθα ευρήματα: περιφερική διάταση των καλύκων, μη φυσιολογικό πάχος ή εμφάνιση παρεγχύματος, διατεταμένος ουρητήρας και μη φυσιολογική ουροδόχος κύστη ή παρουσία ολιγοϋδραμνίου που αποδίδεται σε ουρολογικά αίτια. Ένα έμβρυο με 4-6,9mm στις 16-27wks και διάταση των καλύκων περιφερικά κατατάσσεται στην κατηγορία UTD A2–3. Η αρχική πρόταση ήταν να δημιουργηθεί και τρίτη ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου (Α2), όμως συχνά είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ κεντρικής και περιφερειακής διάτασης του κάλυκα και τελικά επικράτησε η ιδέα μιας ενιαίας κατηγορίας αυξημένου κινδύνου (Α2-3), Πίνακας.

Διαστρωμάτωση κινδύνου μεταγεννητικής ουροπάθειας, προγεννητικά

Με βάση τον παραπάνω πίνακα, η επιτροπή πρότεινε ένα σχέδιο παρακολούθησης της UTD. Για UTD A1 που έχει διαγνωστεί πριν από τις 32wks, συνιστάται υπερηχογραφική παρακολούθηση μετά από τις ≥32wks. Εάν ο υπέρηχος μετά τις ≥32wks αποκαλύψει την επίλυση της διάτασης με φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα, ουροδόχο κύστη και ουρητήρες, δεν απαιτείται περαιτέρω προγεννητική ή μεταγεννητική παρακολούθηση. Εάν υπάρχει επίμονο UTD A1 ή UTD A2–3, συνιστάται αξιολόγηση μετά τη γέννηση. Η μεταγεννητική αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει δύο αξιολογήσεις με υπερηχογράφημα: η 1η σε > 48 ώρες αλλά λιγότερο από 1 μήνα μετά τη γέννηση και η 2η σε 1-6 μήνες αργότερα. Σε έμβρυα που θεωρούνται αυξημένου κίνδυνου για μεταγεννητική ουροπάθεια (UTD A2-3), συνιστάται παρακολούθηση προγεννητικά με τακτικά υπερηχογραφήματα κάθε 4-6 εβδομάδες από την αρχική διάγνωση της UTD ή ανάλογα με τις συστάσεις του κλινικού ιατρού. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ουσιαστικός κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης ή νεφρικής δυσλειτουργίας, συνιστάται προγεννητική συμβουλευτική από παιδο-ουρολόγο ή/και παιδο-νεφρολόγο. Μετά τη γέννηση, συνιστάται υπερηχογραφική παρακολούθηση σε > 48 ώρες ζωής αλλά πριν από 1 μήνα. Η παρακολούθηση θα πρέπει να πραγματοποιείται νωρίτερα για αποφρακτικές ουροπάθειες, όπως υποψία PUV (όπως προτείνεται από το εύρημα μιας ουροδόχου κύστης με παχύ τοίχωμα, με επίμονη διάταση ή/και διάταση της οπίσθιας ουρήθρας σε προγεννητικά υπερηχογραφήματα) ή σε αμφοτερόπλευρες καταστάσεις.

Εκτίμηση της βαρύτητας της UTD και προγνωστική αξία

Επειδή η απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος προγεννητικά μπορεί να προκαλέσει σοβαρή βλάβη στον εμβρυϊκό νεφρό, ⁹⁸ η άποψη πολλών μαιευτήρων και παιδίατρων είναι ότι όσο πιο μεγαλύτερη είναι η διάταση της νεφρικής πυέλου προγεννητικά, τόσο πιο σοβαρή θα είναι η απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος και η λειτουργική βλάβη του προσβεβλημένου νεφρού, μεταγεννητικά. Μία μέτρηση APRPD < από 7mm μετά από τις 32wks προβλέπει φυσιολογική μεταγεννητική νεφρική λειτουργία. ^{99 , 100} Όμως, όσο μεγαλύτερη είναι η APRPD, τόσο πιθανό είναι το ενδεχόμενο η απόφραξη να προκαλείται από ανωμαλίες της UT, ^{101 - 103} να χρειαστεί μεταγεννητική αντιβιοτική θεραπεία ή/και χειρουργική επέμβαση της βλάβης ^{103 , 104 - 107} και το ποσοστό αυτόματης λύσης της διάτασης να είναι χαμηλό. ^{103 , 108} Μια μελέτη ανέφερε υψηλή ευαισθησία και η ειδικότητα στην πρόβλεψη σημαντικής ουροπάθειας που απαιτούσε χειρουργική επέμβαση, μεταγεννητικά. Για APRPD 6mm στις 20wks η ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 100% και 84,3%, αντίστοιχα ενώ για APRPD 10mm στις 30wks, η ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 100% και 91,9% αντίστοιχα. ¹⁰⁹.

Τα πιθανά σενάρια της UTD είναι τρία. Υποχώρηση, σταθερότητα και επιδείνωση της κατάστασης. Η πιθανότητα υποχώρησης σχετίζεται με τη σοβαρότητα της APRPD κατά την αρχική διάγνωση. Υποχώρηση της UTD, εμφανίστηκε περίπου στο 80% των περιπτώσεων εάν η APRPD ήταν μεταξύ 4 και 7-8 mm και λιγότερο από 15% εάν η APRPD ήταν > από 9mm κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. ^{110 - 112} Συνεπώς, η υπερηχογραφική παρακολούθηση κατά το τρίτο τρίμηνο εκείνων των εμβρύων που η διάταση της UT ήταν ήπια (4-6mm πριν από την κύηση των 28wks και 7-9mm μετά από την κύηση των 28wks) θα εντοπίσει εκείνα τα έμβρυα στα οποία η διάταση υποχώρησε και επομένως αυτά δεν απαιτούν περαιτέρω προγεννητική ή μεταγεννητική αξιολόγηση. Όμως, η παρακολούθηση δικαιολογείται, στις περιπτώσεις μέτριας UTD (7-10mm πριν από την κύησης των 28wks και 10-15mm μετά) και σοβαρής διάτασης (> από 10mm πριν από την κύηση των 28wks και > από 15mm, μετά). ^{99 , 111 , 112 , 113} Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, αρκεί η υπερηχογραφική παρακολούθηση. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματική μέθοδος σε περιπτώσεις με ασαφή ή διφορούμενα υπερηχογραφικά ευρήματα και να παρέχει πρόσθετες πληροφορίες στη διάγνωση της διάτασης της UT. ^{114 , 115}

Μεταγεννητική διαχείριση της UTD

Στην τρέχουσα κλινική πρακτική, είναι σύνηθες φαινόμενο τα υπερηχογραφικά ευρήματα της προγεννητικής περιόδου να μην είναι διαθέσιμα στους νεογνολόγους. Συχνά, αναφέρεται μόνο ότι υπάρχει ιστορικό νεφρικού προβλήματος προγεννητικά, χωρίς πρόσθετες λεπτομέρειες που να χαρακτηρίζουν την έκταση και τη σοβαρότητά του. Ο μεταγεννητικός υπέρηχος αποτελεί την πλέον κοινή μέθοδο απεικόνισης που αξιολογεί αυτούς τους ασθενείς. Σε μια πρόσφατη σχετικά έρευνα που αποτελούνταν από 284 παιδο-ακτινολόγους με εμπειρία στην ερμηνεία της μεταγεννητικής UTD, το 66,2% χρησιμοποιούσε περιγραφική ορολογία μέτρια-σοβαρή, το 35,9% συνήθως μετρούσε την APRPD και το 35,6% έκανε χρήση του συστήματος βαθμολόγησης της Ένωσης Εμβρυϊκής Ουρολογίας (SFU) για να χαρακτηρίσει τη σοβαρότητα της διάτασης. ¹¹⁶ Αυτή η έλλειψη συναίνεσης σχετικά με την μεταγεννητική προσέγγιση στην διερεύνηση της UTD παραμένει ένα θέμα αμφιλεγόμενο. Η χρονική στιγμή της πραγματοποίησης του υπερηχογραφήματος είναι σημαντική. ¹¹⁷ Μέχρι και 48 ώρες μετά τη γέννηση υπάρχει η τάση να υποτιμάται η σοβαρότητα της UTD, εν μέρει λόγω της αφυδάτωσης του νεογνού. ¹¹⁸ Ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα μετά τον τοκετό δεν αποκλείει την παρουσία ανωμαλίας του ουροποιητικού συστήματος. ¹¹⁹  Περίπου, το 45% των παιδιών με φυσιολογικό αρχικό υπερηχογράφημα είχε στον επανέλεγχο επίσης φυσιολογικό υπερηχογράφημα και το 21-28%, παθολογικό. ¹²⁰ Σε μια άλλη μελέτη, το 5% των νεογνών που χρειάστηκε χειρουργική επέμβαση για αποφρακτική ουροπάθεια είχε φυσιολογικό υπερηχογράφημα σε ηλικία μιας εβδομάδας και παθολογικό σε ηλικία ενός μήνα. ¹²¹ Κατά συνέπεια, πολλοί υποστηρίζουν ότι, σε νεογνά με ιστορικό UTD, θα πρέπει να πραγματοποιείται ένα δεύτερο μεταγεννητικό υπερηχογράφημα ακόμη και αν το πρώτο ήταν φυσιολογικό. Γενικά, το αρχικό υπερηχογράφημα συνιστάται 7-10 ημέρες μετά τη γέννηση, εκτός από τις περιπτώσεις ολιγοϋδραμνίου, απόφραξης της ουρήθρας, αμφοτερόπλευρης διάτασης υψηλού βαθμού και ανησυχίας συμμόρφωσης του ασθενούς σχετικά με τη μεταγεννητική αξιολόγηση. ¹²²

Συγκεκριμένες οδηγίες ενυδάτωσης πριν από την υπερηχογραφική εξέταση δεν υπάρχουν, μέχρι σήμερα. Η από του στόματος ενυδάτωση επηρεάζει το μήκος, τον όγκο και την ηχογένεια του νεφρού στα νεογνά, με αποτέλεσμα την διάταση της πυέλου. ¹²³ Η οξεία διάταση της ουροδόχου κύστης, μετά από ενυδάτωση προκαλεί μείωση της παραγωγής ούρων ή "συγκέντρωση ούρων" στο άνω ουροποιητικό σύστημα σε υγιείς ανθρώπους. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος. ^{124 , 125} Κάποιες φορές, λόγω της μεγάλης ενδοκυστικής πίεσης από την πληρότητα της ουροδόχου κύστεως αναπτύσσεται κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση. ¹²⁶ Ορισμένα παιδιά μετά από κένωση της ουροδόχου κύστης ανέπτυξαν διάταση της νεφρικής πυέλου στο υπερηχογράφημα ενώ η κυστεοουρηθρογραφία (VCUG) έδειξε κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση. ¹²⁷ Πάντως, επί παρουσίας UTD συνιστάται ο ασθενής να επανεξετάζεται με υπερηχογράφημα μετά από την κένωση της ουροδόχου κύστεως στην ίδια θέση, ώστε να εκτιμηθεί με ακρίβεια η UTD. ¹²⁸ Η ευαισθησία του μεταγεννητικού υπέρηχου στην διάγνωση της διάτασης της νεφρικής πυέλου, είναι 98%. ¹²⁹

Μεταγεννητικά η διαστρωμάτωση κινδύνου κατατάσσει την UTD, με βάσει τα υπερηχογραφικά ευρήματα σε 3 κατηγορίες, UTD P1 (χαμηλού κινδύνου), UTD P2 (ενδιάμεσου κινδύνου) και UTD P3 (υψηλού κινδύνου) για ουροπάθειες. Η μεταγεννητικά ανιχνεύσιμη UTD υποδηλώνεται ως P (postnatal). Η διαστρωμάτωση βασίζεται στο πιο ανησυχητικό εύρημα των υπερήχων. Για παράδειγμα, εάν η APRPD βρίσκεται στην περιοχή UTD P1, αλλά υπάρχει περιφερειακή διάταση του κάλυκα, η ταξινόμηση είναι UTD P2. Παρομοίως, η παρουσία παρεγχυματικών ανωμαλιών υποδηλώνει ταξινόμηση UTD P3, ανεξάρτητα από τη μέτρηση APRPD.

Διαστρωμάτωση κινδύνου μεταγεννητικά

Για UTD P1, συνιστάται υπερηχογραφική παρακολούθηση σε 1-6 μήνες. Επειδή υπάρχει σημαντική διαμάχη σχετικά με την κλινική σημασία της διάγνωσης της VUR και την αποτελεσματικότητα της προληπτικής αντιβιοτικής θεραπείας, οι συστάσεις για αξιολόγηση με κυστεοουρηθρογραφίας (VCUG) και η χρήση αντιβιοτικών αφήνονται στη διακριτική ευχέρεια του κλινικού ιατρού. Για UTD P2, συνιστάται η υπερηχογραφική παρακολούθηση σε 1-3 μήνες. Όπως και με το UTD 1, οι συστάσεις για αξιολόγηση με VCUG και η χρήση αντιβιοτικών αφήνονται στη διακριτική ευχέρεια του κλινικού ιατρού. Υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα στην πρακτική της εκτέλεσης λειτουργικών σαρώσεων σε παιδιά με SFU Βαθμού 3. Κατά συνέπεια, οι συστάσεις για λειτουργικές σαρώσεις σε ασθενείς με UTD P2 αφήνονται στη διακριτική ευχέρεια του κλινικού ιατρού. Για UTD P3, συνιστάται υπερηχογραφική παρακολούθηση εντός 1 μηνός. Σε αυτή την ομάδα συνιστάται αξιολόγηση με VCUG και χρήση αντιβιοτικών, ανάλογα με την υποψία της παθολογίας. Όπως και με το UTD P2, η σύσταση για λειτουργικές σαρώσεις σε ασθενείς με UTD P3 αφήνεται στη διακριτική ευχέρεια του κλινικού ιατρού.

Πρόγνωση και ενδομήτρια θεραπεία LUTO

Σε περιπτώσεις LUTO, τα χαρακτηριστικά της κακής πρόγνωσης περιλαμβάνουν πρώιμη διάγνωση, αμφοτερόπλευρη νεφρική διάταση, επίμονη απόφραξη ουροδόχου κύστης, ολιγοϋδράμνιο και δευτερογενή υποπλασία του πνεύμονα. Η συνύπαρξη αμφοτερόπλευρης νεφρική διάταση και απόφραξης του LUTO ενέχει αυξημένο κίνδυνο χρωμοσωμικών ανωμαλιών και, επομένως, μπορεί να απαιτηθεί εμβρυϊκός καρυότυπος. Τα συνοδά ευρήματα, της υπερηχογένειας και των κύστεων του νεφρικού παρεγχύματος, συνδέονται συχνά με κακή μεταγεννητική νεφρική λειτουργία, και έχουν θετική και αρνητική προγνωστική αξία 59% και 56%, αντίστοιχα. Παρόλο που η παρουσία κύστεων στο νεφρικό φλοιό υποδηλώνει κακή πρόγνωση, η φυσιολογική νεφρική ηχογένεια του φλοιού δεν αποκλείει την παρουσία δυσπλασίας. Η μέτρηση του όγκου του αμνιακού υγρού και η εμφάνιση του νεφρικού φλοιού κατά την διάγνωση της LUTO είχε μικρή προγνωστική ακρίβεια, 0,57% στην πρόβλεψη της κακής μεταγεννητικής νεφρικής λειτουργίας. ¹³⁰

Πρόγνωση κακής μεταγεννητικής νεφρικής λειτουργίας σε περιπτώσεις LUTO

Η σημασία της μέτρησης των ηλεκτρολυτών στα εμβρυϊκά ούρα που λαμβάνονται μέσω διαδερμικής αναρρόφησης της ουροδόχου κύστεως για την πρόβλεψη της μεταγεννητικής νεφρικής λειτουργίας παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα μεταξύ των ερευνητών. Η διαδικασία περιλαμβάνει την επαναλαμβανόμενη αποστράγγιση της ουροδόχου κύστες του εμβρύου με ούρα που αποστέλλονται για βιοχημική ανάλυση. Αρχικά, το δείγμα ούρων που λαμβάνεται μπορεί να μην είναι αξιόπιστο για την πρόγνωση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς τα ούρα μπορεί να παραμένουν στάσιμα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επιπλέον, υπάρχουν διαφορές στην προγνωστική αξία του βιοχημικού ελέγχου των ούρων στις διάφορες δημοσιευμένες μελέτες με απόφραξη του LUTO λόγω του μικρού δείγματος μελέτης, των διακυμάνσεων των ορίων αποκοπής που χρησιμοποιούνται, της ηλικίας κύησης στην εξέταση και της συχνότητας της δειγματοληψίας. ^{131 - 133} Τα έμβρυα με νεφρική βλάβη δείχνουν μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών στα ούρα, ειδικά νατρίου και ασβεστίου. ¹³⁴ Οι μετρήσεις της β₂-μικροσφαιρίνης στα εμβρυϊκά ούρα προτάθηκε ως μέτρηση με καλύτερη προγνωστική αξία από τους ηλεκτρολύτες κάτι που δεν επιβεβαιώθηκε σε μια μελέτη ανασκόπησης. ¹³⁵ Η τεκμηρίωση της καλής λειτουργίας των εμβρυϊκών νεφρών πιστοποιείται εάν το νάτριο είναι μικρότερο από 100mg/dL, το χλωριούχο λιγότερο από 90mg/dL, η ωσμωτικότητα μικρότερη από 210mg/dL, το συνολικό λεύκωμα λιγότερο από 20mg/dL, το ασβέστιο λιγότερο από 8mg/dL και δεν υπάρχουν υπερηχογραφικοί δείκτες δυσπλασίας στην φλοιώδη μοίρα του νεφρού. ¹³⁶ Σε περιπτώσεις LUTO, η προσεκτική αξιολόγηση μπορεί να εντοπίσει τα έμβρυα με δυνατότητα να επωφεληθούν από την προγεννητική παρέμβαση.

Ευνοϊκά προγνωστικά χαρακτηριστικά σε περιπτώσεις LUTO

Οι στόχοι της προγεννητικής παρέμβασης στις περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης υδρονέφρωσης που συσχετίζεται με απόφραξη της ουροδόχου κύστης και ολιγοϋδράμνιο είναι η αποφυγή της περαιτέρω νεφρικής βλάβης και η πρόληψη της πνευμονικής υποπλασίας. ¹³⁷ Η εκτροπή των ούρων από την αποφραγμένη ουροδόχο κύστη στην αμνιακή κοιλότητα (κυστεοαμνιακή επικοινωνία, VAS) υπήρξε η κύρια επεμβατική διαδικασία η οποία χρησιμοποιήθηκε προγεννητικά εδώ και αρκετά χρόνια. Η παροχέτευση των ούρων από την εμβρυϊκή ουροδόχο κύστη στην αμνιακή κοιλότητα θα αποτρέψει την δημιουργία ανάπτυξης νεφρικής βλάβης και θανατηφόρου πνευμονικής υποπλασίας, ¹³⁸ εντούτοις, όμως, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν ήταν πειστικά. ^{139 - 143} Τα άρρενα έμβρυα που υποβλήθηκαν σε εκτροπή της ουροδόχου κύστης προγεννητικά ήταν νευροαναπτυξιακά φυσιολογικά. Το ένα τρίτο των επιζώντων μωρών χρειάστηκε αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση, τα περισσότερα είχαν αποδεκτή λειτουργία νεφρών και κύστεως και ανέφεραν ικανοποιητική ποιότητα ζωής. ¹⁴⁴ Πιο πρόσφατες μελέτες ανέδειξαν τη σκοπιμότητα της εμβρυοσκοπικής τοποθέτησης ενδουρηθρικών stent σε έμβρυα με LUTO, όμως λόγω του μικρού αριθμού των περιστατικών δεν παρείχαν αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα. ^{145 , 146}

Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά

Η παρουσία του ενός ή και των δύο νεφρών σε θέση έξω από το νεφρικό βοθρίο, παρασπονδυλικά όπου φυσιολογικά θα έπρεπε να βρίσκεται, καλείται νεφρική εκτοπία και εμφανίζεται με συχνότητα 1 στις 1.200 γεννήσεις. Ο έκτοπος νεφρός μπορεί να είναι πυελικός, λαγόνιος, ενδοπεριτοναϊκός, θωρακικός, ομόπλευρος ή ετερόπλευρος, συνήθως ασυμπτωματικός και εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα στα δύο φύλα. Λιγότερο συχνές μορφές εκτοπίας είναι: α) ο πεταλοειδής νεφρός, στον οποίο οι κάτω πόλοι και των δύο νεφρών συνενώνονται και εκτείνονται πάνω από την μέση γραμμή του κατώτερου τμήματος της κοιλίας β) η εκτοπία διασταυρούμενης συνένωσης στην οποία ο ένας νεφρός συνενώνεται με τον κάτω πόλο του αντίπλευρου νεφρού. Οι έκτοποι νεφροί έχουν μικρότερο μέγεθος από ότι συνήθως, αρδεύονται από ανώμαλα αγγεία που δεν είναι κλάδοι της αορτής και παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο απόφραξης.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Προγεννητικά υποψία διάγνωσης τίθεται όταν ένα νεφρικό βοθρίο είναι κενό και υπάρχει μάζα στο εσωτερικό της πυέλου με τα χαρακτηριστικά του νεφρού, δηλ., ελλειψοειδές σχήμα, ηχογενής φλοιός και υπερηχογενείς πυραμίδες. 'Ο όγκος του αμνιακού υγρού και η ουροδόχος κύστη έχουν φυσιολογική απεικόνιση. Μονός "πεταλοειδής" νεφρός διαγιγνώσκεται όταν το νεφρικό παρέγχυμα φαίνεται να επεκτείνεται πάνω από τη μέση κοιλιακή γραμμή, μπροστά από την σπονδυλική στήλη. Στην περίπτωση της "διασταυρούμενης συνένωσης" το ένα νεφρικό βοθρίο είναι κενό και ο αντίπλευρος νεφρός πολύ μακρύς, με ασυνήθιστο σχήμα του κάτω πόλου. Σε οποιαδήποτε από τις προαναφερόμενες περιπτώσεις, υπάρχει απόφραξη των ουροφόρων οδών, ο ένας ή και οι δύο νεφροί θα εμφανίζονται υδρονεφρωσικοί, με ενδεχόμενη παρεγχυματική δυσπλασία.

Περιγραφή και ορισμός

Εξώμφαλος ή ομφαλοκήλη, αποτελεί έλλειμμα της μέσης γραμμής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, το οποίο παρουσιάζει έλλειψη της μυϊκής στιβάδας, της περιτονίας και του δέρματος στον ομφαλό του εμβρύου, με αποτέλεσμα να εξέρχονται ενδοκοιλιακά σπλάχνα στην βάση του ομφάλιου λώρου η οποία καλύπτεται από μία αμνιοπεριτοναική ανάγγειο μεμβράνη. Ο κηλικός σάκος συνήθως απεικονίζεται ως στιλπνός, διαφανής, λεπτός και αποτελείται από δύο στιβάδες, μια εξωτερική από αμνιακό σάκο και μια εσωτερική από περιτόναιο η οποία συνέχεται με το τοιχωματικό περιτόναιο. Μεταξύ των δύο στιβάδων δύναται να υπάρχει μικρή ποσότητα ουσίας του Wharton. Η είσοδος του ομφάλιου λώρου λαμβάνει χώρα ανώμαλα στη κορυφή του σάκου. Το έλλειμμα διαφέρει ως προς την έκταση του και περιλαμβάνει σε όλο τους το πάχος τους μύες και το δέρμα στην περιοχή του ομφαλικού δακτυλίου, ενώ παρατηρείται και διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών κατά το σημείο έκφυση τους.

Συνήθως το μέγεθος της ομφαλοκήλης, 2-4cm, ποικίλει ανάλογα με τα σπλάγχνα που προπίπτουν. Η ανεύρεση λεπτού και παχέως εντέρου είναι σταθερή, ενώ η παρουσία επιπλέον οργάνων όπως ήπαρ, στόμαχος, σπλήνας, χοληδόχος κύστη και ουροδόχος κύστη αναφέρθηκε λιγότερο συχνά. Οι άρρηκτες μεμβράνες του σάκου ομφαλοκήλης μπορεί να ειναι συνυφασμένες με την παρουσία ασκιτικού υγρού. Η επίπτωση της ραγείσης ομφαλοκήλης είναι 1/10.000, χαρακτηρίζεται από ρήξη του μεμβρανώδους σάκου με αποτέλεσμα τα διάφορα όργανα να επιπλέουν ελεύθερα στην αμνιακή κοιλότητα. ¹

Αιτιοπαθογένεια 

Εμβρυολογικά η αποτυχία της ένωσης των πλάγιων μεσοδερμικών πτυχών κατά την μέση γραμμή, την 4η εβδομάδα της κύησης, έχει σαν αποτέλεσμα τον σχηματισμό ομφαλοκήλης. Η αποτυχία περιστροφής του ουριαίου τμήματος θα σχηματίσει υπογαστρική ομφαλοκήλη με εκστροφή συνήθως του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ή της κλοάκης, ενώ παρατηρείται και ευρεία διάσταση της ηβικής σύμφυσης. Ο ομφαλός είναι συνήθως χαμηλά, στα αγόρια παρατηρείται μικρό πέος και ατελής κάθοδος των όρχεων, στα θήλεα η κλειτορίδα είναι δισχιδής. Συνυπάρχει ατρησία ή στένωση του ορθού. Η αποτυχία περιστροφής του κεφαλικού τμήματος θα σχηματίσει επιγαστρική ομφαλοκήλη γνωστή ως πενταλογία Cantrell.

Η εξωστροφή της κλοάκης πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα της ανεπαρκούς ανάπτυξης του υμένα της κλοκάκης που εμποδίζει την φυσιολογική μετανάστευση του μεσεγχυματικού ιστού.

Eπιδημιολογικά στοιχεία

Η ομφαλοκήλη συναντάται από 2 έως 2,9 ανά 10.000 σε ζώντα, θνησιγενή ή αποβληθέντα με έκτρωση έμβρυα και η σχέση μεταξύ άρρενων και θήλεων, αν και εμφανίζει διακυμάνσεις στις διάφορες μελέτες, παραμένει 1:1. ^{2 - 5} Η εκστροφή της ουροδόχου κύστης απαντάται με συχνότητα 1 στις 30.000 γεννήσεις, ενώ η εκστροφή της κλοάκης είναι πιο σπάνια και απαντάται με συχνότητα 1 στις 300.000 γεννήσεις. Η πενταλογία Cantrell συναντάται με συχνότητα 1 στις 4.000 γεννήσεις.

Κληρονομικότητα

Στις περισσότερες περιπτώσεις η εμφάνιση της ανωμαλίας είναι σποραδική, ενώ ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε επόμενη εγκυμοσύνη είναι <1%. Έχουν περιγραφή περιπτώσεις στις οποίες η νόσος μπορεί να κληρονομείται είτε με αυτοσωματικά είτε με χρωμοσωμικά γονιδιακές μεταλλάξεις όπως στο σύνδρομο Beckwith-Wiedemann καθώς και με άλλους πολυγενικούς τρόπους κληρονομικότητας.

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Ο λόγος ανευπλοειδίας/ομφαλοκήλης σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση και συνδέεται άμεσα με την παρουσία πρόσθετων δομικών ανωμαλιών. Η συχνότερη χρωμοσωμική ανωμαλία με την οποία συνυπάρχει η ομφαλοκήλη είναι η τρισωμία 18 και αντιπροσωπεύει το 62%-75% των ευρισκόμενων ανευπλοειδιών. ⁵ Το μέγεθος του σάκου ομφαλοκήλης (<3 cm) και η εύρεση ταυτόχρονων δυσπλασιών συσχετίστηκε σε μεγάλο βαθμό με παθολογικό καρυότυπο. ⁶ Η θέση του σάκου ομφαλοκήλης συνδέθηκε έντονα με παθολογικό καρυότυπο. Όταν ο κηλικός σάκος ήταν κεντρικά τοποθετημένος συνδέθηκε σε ποσοστό 69% με την ανευπλοειδία, συγκριτικά με 12,5%, όταν ο σάκος ήταν ακραίος (επιγαστρική ομφαλοκήλη). ^{5 , 19} Το περιεχόμενο του σάκου ομφαλοκήλης συνδέθηκε επίσης με ανευπλοειδία σε κάποιες μελέτες. Άν το περιεχόμενο ήταν ήπαρ, η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας ήταν χαμηλή 6%, και αν το περιεχόμενο ήταν έντερο η πιθανότητα ανευπλοειδίας ήταν υψηλή, 67%. ^{7 - 9}

Πιο πρόσφατες μελέτες που αφορούσαν κυρίως το πρώτο τρίμηνο της κύησης, έδειξαν ότι ο κίνδυνος τρισωμίας ήταν ανεξάρτητος από το περιεχόμενο του κηλικού σάκου (έντερο ή ήπαρ) και ότι ο κίνδυνος ανευπλοειδίας αυξανόταν κατά 4-5 φορές με την αύξηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας. ⁷ Η τρισωμία 13 είναι επίσης συχνή και αντιπροσωπεύει το 11% έως το 24%. Μαζί, και οι δύο τρισωμίες αντιπροσωπεύουν το 86% όλων των ανευπλοειδιών που βρέθηκαν σε περιπτώσεις ομφαλοκήλης. Το σύνδρομο Down, η τριπλοειδία και οι φυλετικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες παρατηρήθηκαν λιγότερο συχνά.

Στα νεογνά που γεννιούνται με αδιάγνωστη ομφαλοκήλη, η συχνότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών, κυρίως τρισωμία 18 και 13, είναι περίπου 10%. Οι διαπλαστικές ανωμαλίες του τύπου της συγγενούς καρδιοπάθειας, της βλάβης της σπονδυλικής στήλης και οι νεφρικές ανωμαλίες παρατηρούνται σε ποσοστό 46% σε έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενώ στα έμβρυα που εμφανίζουν μεμονωμένο εξώμφαλο και φυσιολογικό καρυότυπο, οι παραπάνω ανωμαλίες απαντώνται στο 8%.

Συσχέτιση με γενετικά σύνδρομα

Ήδη από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 περιγράφηκε από τους Beckwith και Wiedemann ένα σύνδρομο εμβρυϊκής υπερανάπτυξης που χαρακτηρίζεται από γενική μακροσωμία, μακρογλωσσία, ομφαλοκήλη και μεγεθυσμένους ηχογενείς νεφρούς. Το σύνδρομο Beckwith και Wiedemann(BWS) συσχετίστηκε σε ποσοστό 4% με  ομφαλοκήλη. ² Ωστόσο, καί αρκετά άλλα γενετικά σύνδρομα έχουν συνδεθεί με ομφαλοκήλη όπως, σύνδρομο Goltz, σύνδρομο Marshall-Smith, σύνδρομο Meckel-Gruber, σύνδρομο Oto-palato-digital type II, σύνδρομο CHARGE και σύνδρομο fetal valproate; ακολουθίες δυσπλασίας, καρδιακή εκτοπία, ανωμαλίες Body Stalk, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, εκστροφή κλοάκης και σύμπλεγμα OEIS (ομφαλοκήλη, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, ατρησία πρωκτού, ανωμαλίες νωτιαίου σωλήνα), σύνθετες ανωμαλίες συμπεραλαμβανομένης της πενταλογίας Cantrell (εξόμφαλος, έκτοπος καρδιά, δισχιδές στέρνο, διαφραγματοκήλη, συγγενής καρδιοπάθεια) και τέλος, άλλες γενετικές ανωμαλίες που δεν ταξινομούνται σε σύνδρομα (MCA), σε ποσοστό 30.2%. ^{10 , 11}

Συσχέτιση με ανατομικές δυσμορφίες

Η ομφαλοκήλη μπορεί να αποτελεί μεμονωμένο εύρημα, ωστόσο, συνδέεται με μια μεγάλη ποικιλία ανατομικών δυσμορφιών που συμπεριλαμβάνει, σχεδόν, κάθε σύστημα οργάνων. ^{2 , 12} Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι καρδιακές ανωμαλίες (κολποκοιλιακά ελλείμματα, στένωση/ατρησία πνευμονικής αρτηρίας, μετάθεση μεγάλων αγγείων, τετραλογία Fallot) με ποσοστό εμφάνισης 36% επί του συνόλου των περιπτώσεων, όπως επισημαίνεται σε αυτά τα δύο άρθρα.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Υπερηχογραφικά, η ομφαλοκήλη εμφανίζεται ως προβάλλουσα στρογγυλή μάζα εντός της αμνιακής κοιλότητας σε συνέχεια με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, η οποία καλύπτεται από μια λεπτή μεμβράνη προερχόμενη από το τοιχωματικό περιτόναιο και το άμνιο. Η προβάλλουσα αυτή μάζα, είναι σαφώς περιγεγραμμένη επειδή περιέχει ενδοκοιλιακά εμβρυϊκά όργανα, και εύκολα αναγνωρίσιμη, επειδή αποτελεί την φυσική συνέχεια του ομφάλιου λώρου ο οποίος φαίνεται να εισχωρεί στην βάση του κηλικού σάκου. Τα ελλείμματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι δυνατόν να απεικονιστούν ασφαλώς με το υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων σε ποσοστό που προσεγγίσει το 100%. ¹³  Βέβαια, η μελέτη αυτή έρχεται σε αντίθεση με αυτήν του Barisic (Barisic και συνερ., 2001), οι οποίοι ανέφεραν ευαισθησία 75% (103/137), με μέση ηλικία κύησης κατά την πρώτη ανίχνευση της ανωμαλίας, 18 εβδομάδες +/- 6,0 ημέρες κύησης. ¹³ Οι δυνητικές διαφορές ανάμεσα στις δύο μελέτες, μάλλον αντικατοπτρίζουν διαφορετικές πολιτικές, εξοπλισμό και εμπειρία των εμπλεκόμενων φορέων υγείας.

Η συχνότητα εμφάνισης της ομφαλοκήλη εξαρτάται κυρίως από την ηλικία κύησης κατά την οποία εξετάζεται το έμβρυο. ¹⁴ Όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης τόσο συχνότερα απεικονίζεται ομφαλοκήλη. ¹⁴ Στα αρχεία μιας βάσης δεδομένων που συμπεριελάμβανε 57.119 μονήρεις κυήσεις, οι οποίες υποβλήθηκαν σε ηχόγραμα μεταξύ 11 και 14 εβδομάδων, ανιχνεύθηκαν 150 έμβρυα με ομφαλοκήλη, συχνότητα εμφάνισης 26/10.000 υπερηχογραφήματα. ¹⁵ Ο επιπολασμός της νόσου στην μελέτη αυτή ήταν 10 φορές μεγαλύτερος από αυτήν της EUROCAT (European Registry of Congenital Anomalies and Twins) στην οποία η συχνότητα εμφάνισης της ομφαλοκήλης ήταν 2,6/10.000. Δύο θεωρίες προτάθηκαν για να εξηγήσουν το φαινόμενο αυτό: α) πολλά από τα έμβρυα με ομφαλοκήλη είναι ανευπλοειδικά τα οποία πεθαίνουν ενδομητρίως και η κύηση τερματίζεται και β) συχνά εικάζεται "ομφαλοκήλη" η οποία στην συνέχεια επιλύεται καθώς ανατάσσεται αυτόματα. Στην παραπάνω μελέτη η εμφανής και αυτόματη υποχώρηση σημειώθηκε υπερηχογραφικά στις 20 εβδομάδες σε 59 ευπλοειδικά έμβρυα, ποσοστό 39%, και σε όλες αυτές τις περιπτώσεις τα έμβρυα γεννήθηκαν υγιή. Το εύρημα μιας φυσιολογικής κήλης εντέρου στη βάση του ομφάλιου λώρου νωρίς στην κύηση δεν πρέπει να αποδίδεται λανθασμένα σε ομφαλοκήλη. ¹⁴

Οι περισσότερες φυσιολογικές ομφαλοκήλες (εντέρου) υποχωρούν αυτόματα στις 11 εβδομάδες, όταν το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου είναι 44-45mm, ωστόσο υπάρχουν εξαιρέσεις. Ως εκ τούτου, μια μεμονωμένη μικρή ομφαλοκήλη (εντέρου), χωρίς επιπλέον ανατομικές ανωμαλίες, με αποδεκτή αυχενική διαφάνεια στις 11-12 εβδομάδες μπορεί να αντιπροσωπεύει την αργοπορημένη ανάταξη της φυσιολογικής ομφαλοκήλης. Όπως συμβαίνει και με άλλες εμβρυϊκές λειτουργίες, ο μη συγχρονισμός στην όψιμη ανάπτυξη των εμβρυϊκών λεμφαγγείων θα έχει ως αποτέλεσμα το οίδημα αυχένος, η καθυστερημένη οστεοποίηση την υποπλασία ρινικού οστού και ο αργοπορημένος συντονισμός στην διούρηση την μεγακύστη. Συνεπώς, νωρίς στην κύηση, η ομφαλοκήλη αποτελεί ένα παροδικό εύρημα και καλύτερα να θεωρείται ως ένας ήπιος δείκτης αυξημένου κίνδυνου χρωμοσωμικών ή άλλων γενετικών ανωμαλιών, παρά ως  πραγματική δομική ανωμαλία.

Διαφορική διάγνωση

Το μέγεθος, η θέση, το περιεχόμενο και η σύνδεση ατέλειας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με άλλες δυσπλασίες, είναι χαρακτηριστικά που μπορούν να διαγνωσθούν ενδομήτρια με υπερηχογράφημα, και επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση από καταστάσεις με παρόμοια εικόνα. Βασικό χαρακτηριστικό στην διάκριση τέτοιων καταστάσεων, αποτελεί η θέση της ατέλειας, σε σχέση με την είσοδο του ομφάλιου λώρου στο κοιλιακό τοίχωμα. ¹⁶ Η ορθή διάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντική για τη διαχείριση αυτών των ασθενών. ¹⁶ Η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει κυρίως άλλου τύπου ελλείμματα της μυϊκής στοιβάδας όπως, κήλη ομφαλίου λώρου, γαστρόσχιση, εκστροφή ουροδόχου κύστης, εκστροφή κλοάκης, σύμπλεγμα OEIS, πενταλογία Cantrell, κύστη ουραχού και σύνδρομο αμνιακής ταινίας.

Η κήλη ομαφαλίου λώρου αποτελεί ξεχωριστή οντότητα από αυτήν της ομφαλοκήλης και συνήθως θεωρείται λανθασμένα ως μικρή ομφαλοκήλη. ¹⁷ Ο λώρος στην κήλη ομφαλίου περιβάλεται από υγρού και εισέρχεται απευθείας στην περιοχή του ομφαλικού δακτυλίου, ενώ στην ομφαλοκήλη η είσοδος του ομφάλιου λώρου λαμβάνει χώρα ανώμαλα στη κορυφή του σάκου. ¹⁷

Στην γαστρόσχιση, οι ελεύθερες έλικες του εντέρου, σπάνια περιλαμβάνουν ήπαρ, προβάλουν δεξιά του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ενώ η είσοδος του ομφαλίου λώρου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα είναι φυσιολογική. Ωστόσω, επιτυχής διάκριση μεταξύ ομφαλοκήλης και γαστρόσχισης φτάνει το 75% (18/24). ¹⁸ Σημαντικές δυσκολίες παρουσιάζει επίσης, η διάκριση μεταξύ ερρηγμένης ομφαλοκήλης και γαστρόσχισης, ιδίως αν δεν παρατηρείται συμμετοχή ήπατος. Η πενταλογία Cantrell, αποτελεί ατέλεια που αφορά το ανώτερο κοιλιακό τοίχωμα και το διάφραγμα, ώστε τμήμα της καρδιάς να προβάλει έξω από το κύτος της κοιλιάς.

Η εκστροφή της ουροδόχου κύστης αποτελεί ατέλεια του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος. Το 1995 ο  Gearhart και οι συνεργάτες του καθόρισαν 5 υπερηχογραφικά κριτήρια προγεννητικής διάγνωσης της κλασικής εκστροφής της ουροδόχου κύστης τα οποία συμπεριλαμβάνουν: 1) απουσία ουροδόχου κύστης στην πύελο (71%), 2) προβάλλουσα μάζα μαλακού ιστού στο κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα (47%), 3) χαμηλή είσοδος του ομφάλιου λώρου (29%), 4) μη φυσιολογικά εξωτερικά γεννητικά όργανα σε άρρενα έμβρυα (μικρός φαλλός με κρημνώδες αποκλίνον όσχεο, 57%) 5) μη φυσιολογική διεύρυνση των κορυφών των λαγόνιων οστών στο 18% των περιπτώσεων. ¹⁹ Ωστόσο, η προγεννητική διάγνωση είναι σπάνια, ²⁰ η ακρίβεια είναι χαμηλή και κυμαίνεται σε ποσοστά 10%-25%, ^{21 , 22} ενώ η συνεπικουρία της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) μπορεί να βελτιώσει την ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης. ²³

Η εκστροφή της κλοάκης έχει διαφορετικές υπερηχογραφικές εμφανίσεις στο πρώτο από ότι στο δεύτερο τρίμηνο. Όπως είναι γνωστό, ο υμένας (μεμβράνη) της κλοάκης διαχωρίζει το σπλαχνικό περιτόναιο από τον αμνιακό χώρο κατά την πρώιμη ανάπτυξη. Ανάλογα με το χρονικό διάστημα διάσπασης του υμένα της κλοάκης, προκύπτουν διάφορες πολύπλοκες εμβρυϊκές ανωμαλίες. Στην κλασική της μορφή, συμπεριλαμβάνει: εκστροφή ειλεού, ατρησία πρωκτού, δύο εκστροφικές ουροδόχες κύστες με ξεχωριστό ουρητήρα η κάθε μία, ομφαλοκήλη, ανωμαλίες  σπονδύλων και ανωμαλίες έξω γεννητικών οργάνων. Το σύνολο των ανωμαλιών αυτών είναι γνωστό ως σύμπλεγμα OEIS (ομφαλοκήλη, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, ατρησία πρωκτού, ανωμαλίες νωτιαίου σωλήνα και σπονδυλικής στήλης). To 1998, o Austin και οι συνεργάτες του καθόρισαν υπερηχογραφικά κριτήρια διάγνωσης της εκστροφής της κλοάκης. Τα κύρια κριτήρια συμπεριελάμβαναν απουσία ουροδόχου κύστεως (έλλειψη οπτικοποίησης), μεγάλη υπομφάλια ατέλεια πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μέσης γραμμής ή κυστική δομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (επιμένουσα κλοακική μεμβράνη), ομφαλοκήλη και οσφυοϊερές ανωμαλίες. Τα λιγότερο συχνά ή επικουρικά κριτήρια συμπεριλάμβαναν ατέλειες των κάτω άκρων, νεφρικές ανωμαλίες, ασκίτη, διευρυμένα ηβικά τόξα, στενό θώρακα, υδροκέφαλο και μονήρη ομφαλική αρτηρία. ²⁴ Επί αμφιβολίας η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να θέση ασφαλώς οριστική διάγνωση. ²⁵

Στην κύστη ουραχού του μετέπειτα μέσου στηρικτικού συνδέσμου της ουροδόχου κύστης, που αποτελεί υπόλειμμα της ομφαλικής φλέφας, ο ουραχός συχνά επικοινωνεί με την ουροδόχο κύστη και περιέχει ούρα.

Το σύνδρομο της αμνιακής ταινίας χαρακτηρίζεται από σοβαρές ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης, της κοιλιάς αλλά και των άκρων.

Στρατηγικές διαχείρισης

Εάν το υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων είναι ύποπτο για ατέλεια στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην διαχείριση του αποτελέσματος αυτού, καθώς τα περισσότερα έμβρυα έχουν πτωχή πρόγνωση λόγω της ανευπλοειδίας ή των πρόσθετων ανωμαλιών που συνυπάρχουν. Ωστόσο ένα σημαντικό ποσοστό, ίσως και 1 στα 5 έμβρυα, οδηγείται στη γέννηση ενός υγιούς μωρού στο οποίο δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης. Το τελευταίο αυτό σενάριο, διαδραματίζεται στην πλειονότητα των εμβρύων με μικρή, μεμονωμένη ομφαλοκήλη και αποδεκτή αυχενική διαφάνεια. Στις επιλογές διαχείρισης, συμπεριλαμβάνονται ο μη επεμβατικός έλεγχος της ανευπλοειδίας από το αίμα της εγκύου ή εάν ο σχετικός βιοχημικός έλεγχος των πρωτεϊνών του πλάσματος Α (PAPP-A) και η χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG), είναι θετικός, υπάρχουν διαθέσιμες επεμβατικές τεχνικές με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS) ή αμνιοπαρακέντηση καθώς και η υπερηχογραφική παρακολούθηση στις 16 με 20 εβδομάδες.

Η απεικόνιση της φυσιολογικής κήλης του μέσου εντέρου κατέστη εφικτή, νωρίς, στο πρώτο τρίμηνο, αν και η απόσυρσή της ολοκληρώνεται την 11η εβδομάδα. Για το λόγο αυτό υπερηχογραφική διάγνωση πριν από τις 12 εβδομάδες θεωρείται αδύνατος, εκτός εάν στον σάκο ομφαλοκήλης προβάλει ήπαρ, οπότε, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με ακρίβεια νωρίτερα, καθώς πολλά από αυτά τα έμβρυα θα έχουν φυσιολογική έκβαση. Αν στον σάκο ομφαλοκήλης υπάρχει ήπαρ, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, πρόσθετες ανωμαλίες ή αν επιμένει η ομφαλοκήλη πέρα από το πρώτο τρίμηνο, θα πρέπει να προσφέρεται η αξιολόγηση της ανευπλοειδίας με καρυοτύπηση του εμβρύου. Αν ακολουθήσει λήψη χοριακής λάχνης (CVS) ή αμνιοπαρακέντηση, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον έλεγχο μικροελλείψεων, διπλασιασμών, μεταθέσεων και δομικών ανωμαλιών των χρωμοσωμάτων εκτός από τον κλασικό καρυότυπο, μοριακός καρυότυπος. Εάν αρνείται τις διαγνωστικές αυτές εξετάσεις η έγκυος, τότε θα πρέπει να της προσφέρεται ο μη επεμβατικός χρωμοσωμικών έλεγχος που μπορεί να εντοπίσει την πλειοψηφία των τρισωμιών που σχετίζονται με την ομφαλοκήλη.

Όταν ανιχνεύεται κάποια ατέλεια στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, θα πρέπει να αξιολογείται η θέση εισόδου του λώρου ως προς τα κοιλιακά τοιχώματα με το έγχρωμο υπερηχογράφημα doppler καθώς μπορεί να είναι χρήσιμο στην διάκριση μεταξύ ομφαλοκήλης και γαστρόσχισης. Μερικές φορές η διάκριση αυτή είναι αδύνατος και θα πρέπει να αναβάλλεται έως το επόμενο υπερηχογράφημα, συνήθως στις 16 περίπου εβδομάδες. Επειδή η ομφαλοκήλη συνδέεται σε υψηλό ποσοστό με χρωμοσωμικές και κατασκευαστικές ανωμαλίες γίνεται προσπάθεια έγκαιρης διάγνωσης. Οπότε, διενεργείται σχολαστικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την εμβυϊκή αρτιμέλεια στις 16 εβδομάδες και επαναλαμβάνεται στις 20 εβδομάδες. Ζητείται υπερηχοκαρδιογράφημα και εάν η καρδιά εμφανίζεται φυσιολογική πραγματοποιείται υπερηχογράφημα β επιπέδου στις 22-24 εβδομάδες. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στην αξιολόγηση αυτών των εμβρύων δεν έχει θεμελιωθεί πλήρως ωστόσο  θεωρείται υποβοηθητικός, ιδίως σε ασυνήθεις ή δύσκολες περιπτώσεις. ²⁶ Επίσης προτείνεται, οι μελλοντικοί γονείς να συναντηθούν με κάποιον παιδοχειρουργό σε εύθετο χρόνο, συνήθως μετά από τις 20 εβδομάδες, όταν η αναζήτηση πρόσθετων ανωμαλιών θα έχει ολοκληρωθεί, ή νωρίτερα, εάν η έγκυος είναι ανήσυχη ή προτίθεται να προβεί σε τερματισμό της κύησης. Μερικοί μελετητές συνιστούν καισαρική τομή, για την αποφυγή τραυματισμού του ήπατος, της ρήξης του σάκου της κήλης ή στην περίπτωση μεγάλης ομφαλοκήλης. Σε κάθε περίπτωση ο τοκετός πρέπει να διενεργείται σε οργανωμένο μαιευτικό κέντρο που διαθέτει μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών και παιδοχειρουργικό τμήμα.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Γενικά η έκβαση εμβρύων με ομφαλοκήλη είναι κακή, ανεξάρτητα από τον τύπο της ομφαλοκήλης. ⁵  Η εμβρυϊκή θνησιμότητα συνδέθηκε έντονα με την ύπαρξη ταυτόχρονων δυσπλασιών. ²⁷ Η μεμονωμένη ομφαλοκήλη που διαγνώστηκε στα πρώτα στάδια της κύησης συνήθως έχει καλή πρόγνωση. ²⁸ Σε περιπτώσεις μικρού ελλείμματος, η ανωμαλία μπορεί να αποσυρθεί αργότερα κατά τη διάρκεια της κύησης. ²⁷ Μια σπάνια επιπλοκή της ομφαλοκήλης αποτελεί η ραγείσα ομφαλοκήλη που συνοδεύται από ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, κήλη ήπατος και συσχετίστηκε με δυσμορφία σπονδυλικής στήλης, ατέλειες διαφράγματος, κυστεοεντερικά συρίγγεια και μηνιγγοκήλη. ²⁹

Η έκβαση των εβρύων εξαρτάται κυρίως από την παρουσία ή όχι πρόσθετων ανωμαλιών. Γενικά το ποσοστό επιβίωσης είναι περίπου 50% και η πρόγνωση είναι σημαντικά χειρότερη στις περιπτώσεις της επιγαστρικής παρά σε αυτές της υπογαστρικής ομφαλοκήλης. Στα νεογνά με πενταλογία Cantrell το ποσοστό επιβίωσης είναι 20%, ενώ στο σύνδρομο Beckwith-Wiedemann 80%. Τα έμβρυα με σύνδρομο Beckwith-Wiedemann γεννιούνται πρόωρα λόγω υδράμνιου, εμφανίζουν δυσκολίες στην κατάποση και την αναπνοή ενώ θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για την ανάπτυξη όγκων της παιδικής ηλικίας.

Η χειρουργική προσέγγιση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος της βλάβης. Μικρή ομφαλοκήλη είναι κατάλληλη για πρωτογενή αποκατάσταση. Ποικίλες χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν για να αποκαταστήσουν μεγάλες ομφαλοκήλες. Πέρα από το γεγονός ότι μπορεί να υπάρχουν προβλήματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, αναπνευστικής δυσχέρειας και δυσκολία σίτισης η μακροπρόθεσμη έκβαση αυτών των επεμβάσεων καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία ή την απουσία πρόσθετων ανωμαλιών.

Πρόγνωση

Παρά τις προόδους στη περιγεννητική φροντίδα και την χειρουργική αποκατάσταση η πρόγνωση της συγγενούς ομφαλοκήλης θεωρείται μάλλον φτωχή, ανεξάρτητα από τον τύπο της ομφαλοκήλης. ³⁰ Σε μια μελέτη που αφορούσε 90 περιπτώσεις ομφαλοκήλης στη Νορβηγία κατά το διάστημα 1985-2004, 49 κυήσεις (54%) τερματίστηκαν λόγω επιθυμίας των γονέων με τεχνητή διακοπή της κύησης, 6 έμβρυα κατέληξαν ενδομήτρια, 5 έμβρυα πέθαναν κατά την διάρκεια του τοκετού και 9 μετά από αυτόν. Από τα 21 έμβρυα που τελικά επέζησαν, τα 13 είχαν πρόσθετες συγγενείς ανωμαλίες ή άλλες δυσπλασίες και μόνο 8 παιδιά, (9%) της αρχικής ομάδας, θεωρήθηκαν υγιή καθώς παρακολουθήθηκαν και αξιολογήθηκαν από την ηλικία του 1 έως 17 ετών.²⁹ Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν σε μια μελέτη που αφορούσε 445 περιπτώσεις ομφαλοκήλης που αντιμετωπίστηκαν στο Λονδίνο κατά το διάστημα 1991-2002. ²⁹ Οι περισσότερες ανευπλοειδικές κυήσεις, 250 (56%), είτε τερματίστηκαν με διακοπή της κύησης ή τα έμβρυα πέθαναν πριν από τον τοκετό ή αμέσως μετά κατά την νεογνική περίοδο. Από τα 176 έμβρυα με φυσιολογικό ή άγνωστο καρυότυπο, 96 (55%) τερματίστηκαν με διακοπή της κύησης, 27 πέθαναν ενδομήτρια και 9 κατέληξαν ως νεογνά. Τα υπόλοιπα 44 παιδιά υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης της βλάβης, ποσοστό 10% της αρχικής ομάδας, και όλα τους επέζησαν. ³¹ Τα φτωχά αποτελέσματα της ομφαλοκήλης μάλλον σχετίζονται με την υψηλή συχνότητα εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών, ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες που η ομφαλοκήλη συσχετίζεται με ανευπλοειδία.

Η πρόγνωση στις περιπτώσεις μεμονωμένης ομφαλοκήλης είναι πολύ καλύτερη. Μετά τη γέννηση, τα βρέφη αυτά έχουν συχνά πιο εύκολη μετεγχειρητική πορεία σε σύγκριση με εκείνα λόγω γαστρόσχισης, προφανώς επειδή η ομφαλοκήλη προστατεύεται από την μεμβράνη η οποία περιβάλλει το έντερο που αναδύεται από την κοιλιά. Ωστόσο, τα έμβρυα με μεγάλη ομφαλοκήλη-συνήθως ο σάκος τους περιέχει ήπαρ-μπορεί να αντιμετωπίσουν επιπλέον επιπλοκές συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής δυσχέρειας αλλά και σύνθετες ή και εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της βλάβης. Ως μεγάλες ομφαλοκήλες καθορίζονται συχνά αυτές στις οποίες το 75% και πλέον του ήπατος βρίσκεται εξωτερικά του κύτους της κοιλιάς. Όπως είναι αναμενόμενο η πρόγνωση σε αυτά τα έμβρυα είναι πολύ χειρότερη από ότι σε εκείνα με μικρότερες και μεμονωμένες ομφαλοκήλες. Σε μια αναδρομική μελέτη που συμπεριελάμβανε 17 κυήσεις με μεγάλη ομφαλοκήλη: 8 έμβρυα γεννήθηκαν ζωντανά, 4 τερματίστηκαν μετά από επιθυμία των γονέων, σημειώθηκαν 2 ενδομήτριοι θάνατοι, ενώ 3 χάθηκαν από την παρακολούθηση. Επέζησαν συνολικά 6 έμβρυα (2 βρεφικοί θάνατοι), από τα οποία 4 εμφάνισαν αναπνευστική δυσχέρεια, 2 καθυστέρηση ανάπτυξης ενώ όλα χρειάστηκαν διασωλήνωση. ³²

Η διάγνωση της εκστροφής της ουροδόχου κύστης είναι πολύ σημαντική για τη προγεννητική συμβουλευτική καθώς και για τον προγραμματισμό της χειρουργικής αποκατάστασης. Σε ιδανικές συνθήκες η σύγκλειση της ουροδόχου κύστης στην κοιλιακή κοιλότητο πραγματοποιείται εντός 48 ωρών από τη γέννηση. Επιπλέον, οι γονείς θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για πιθανές μακροχρόνιες επιπτώσεις του τύπου της ακράτειας των ούρων, της υπογονιμότητας και των επαναλαμβανόμενων ουρογεννητικών χειρουργείων.