Ο μήνας της αγωνίας

1. Εξετάσεις αίματος/ούρων. Νέες εξετάσεις αυτόν τον μήνα δεν υπάρχουν. Επαναλαμβάνονται κάποιες εξετάσεις αίματος και ούρων όπως η γενική αίματος, το σάκχαρο, αντί για γενική ούρων ζητείται καλλιέργεια και έμμεσος Coombs στις γυναίκες που δεν έκαναν εξετάσεις τον προηγούμενο μήνα.

2.Υπερηχογράφημα β΄επιπέδου. Η βασική εξέταση αυτού του μήνα είναι το υπερηχογράφημα β'  επιπέδου που πραγματοποιείται από την 20η εβδομάδα στις πιο αδύνατες έως την 24η στις υπόλοιπες έγκυες. Η εξέταση αυτή ελέγχει την αρτιμέλεια του εμβρύου, δηλαδή εξετάζεται ολόκληρη η εμβρυϊκή ανατομία κατά συστήματα και πραγματοποιούνται πολλές μετρήσεις. Συνήθως οι περισσότερες έγκυες ανησυχούν αν όλα θα είναι καλά και είναι αγχωμένες κατά την διάρκεια της εξέτασης. Χρειάζεται υπομονή και συνεργασία την ώρα της εξέτασης. Με σχολαστικότητα ο γιατρός δίνει έμφαση σε όλα ανεξαιρέτως τα εμβρυϊκά όργανα μια και οπουδήποτε θα μπορούσε να σημειωθεί κάποιου είδους παθολογία. Στο τέλος της εξέτασης μετριέται και πάλι ο τράχηλος μήπως εμφανίζει σημεία ανεπάρκειας.

> Επιστροφή στο Χρονολόγιο εξετάσεων στην κύηση

Ο μήνας του άγχους

1. Εξετάσεις αίματος/ούρων. Επαναλαμβάνονται κάποιες εξετάσεις όπως η γενική αίματος, το σάκχαρο, αντί για γενική ούρων ζητείται καλλιέργεια και έμμεσος Coombs.

2. Υπερηχογράφημα. Το υπερηχογράφημα είναι προαιρετικό. Πραγματοποιείται συνήθως όταν υπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήματα από τον προηγούμενο μήνα όπως αυξημένη αυχενική διαφάνεια, αποκολλήσεις, ινομυώματα, ουρολοίμωξη, κ.λ.π ή όταν είναι επιθυμία της εγκύου.

3. Πρώιμο υπερηχογράφημα β' επιπέδου. Πραγματοποιείται στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες υπάρχουν ευρήματα στο υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων όπως για παράδειγμα αυξημένη αυχενική διαφάνεια, μικρή ανατομική ανωμαλία.

4. Alpha test. Το Alpha test είναι ένας συνδυασμός εξετάσεων: υπερηχογράφημα και εξέταση αίματος που αφορά την μέτρηση στο αίμα της εγκύου τριών ορμονών (β' χοριακής γοναδοτροπίνης, οιστριόλης και α-εμβρυϊκής σφαιρίνης). Οι μετρήσεις των εξετάσεων αίματος σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας και την ηλικία της κύησης που προσδιορίζεται από το υπερηχογράφημα υπολογίζει την πιθανότητα κινδύνου για σύνδρομο Down και την πιθανότητα για ανοιχτή βλάβη στην εμβρυϊκή σπονδυλική στήλη (δισχιδής ράχη). Το Alpha test είναι προαιρετική εξέταση και απευθύνεται στις έγκυες γυναίκες που έχασαν τον βιοχημικό έλεγχο και το υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων ή τον μη επεμβατικό έλεγχο cFDNA-test του 3ου μηνός.

5. Αμνιοπαρακέντηση. Είναι μία επεμβατική εξέταση, σχετικά ακίνδυνη για το έμβρυο με την οποία μπορεί να διερευνηθεί το εμβρυϊκό DNA στο αίμα ή το αμνιακό υγρό για την ύπαρξη χρωμοσωμικών ανωμαλιών, γενετικών συνδρόμων, μικροελλειπτικών συνδρόμων, συγγενών μολύνσεων από λοιμώδη νοσήματα της μητέρας, αναιμίας, μονογονιδιακών νοσημάτων, γονιδιακών μεταλλάξεων κ.λ.π. Η εξέταση αφορά συγκεκριμένη κατηγορία εγκύων στις οποίες πρέπει να ελεγχθεί κάτι από τα ανωτέρω.

> Επιστροφή στο Χρονολόγιο εξετάσεων στην κύηση

Ο μήνας των αποφάσεων

Οι εξετάσεις που γίνονται αυτόν το μήνα είναι:

1. Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος. Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος cFDNA-test είναι μια απλή ως διαδικασία εξέταση που ανιχνεύει το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA (cFDNA) στο αίμα της εγκύου και μπορεί να διαγνώσει αξιόπιστα, ανώδυνα και ακίνδυνα αν το μωράκι πάσχει από σύνδρομο Down, σύνδρομο Patau και σύνδρομο Edwards.

2. Υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων. Είναι γνωστό και ως υπερηχογράφημα για την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας που μαζί με τον βιοχημικό έλεγχο, δηλαδή την μέτρηση της PAPP-A και της free βhG στο αίμα της εγκύου, υπολογίζει στατιστικά την πιθανότητα το έμβρυο να έχει προσβληθεί απο σύνδρομο Down, σύνδρομο Patau ή σύνδρομο Edwards.

3. Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος χωρίς βιοχημικό έλεγχο. Ένα άλλο πιθανό σενάριο θα ήταν να αποκλείσει η έγκυος την πιθανότητα συνδρόμου Down με μη επεμβατικό έλεγχο (cFDNA-test) και να επικεντρωθεί στο υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας που θα δώσει πολλές πληροφορίες για την αρτιμέλεια και την υγεία του μωρού. Άλλωστε ο συνδυασμός υπερηχογραφήματος και βιοχημικού ελέγχου στην καλύτερη περίπτωση έχει θετική προγνωστική αξία 95% και ψευδώς θετικό ποσοστό 2-3%. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι υπάρχει πιθανότητα 5% να μείνει αδιάγνωστο ένα προσβεβλημένο μωρό με σύνδρομο Down και 2-3% ένα φυσιολογικό μωρό να εμφανίζεται στην εξέταση ότι μπορεί να είναι πάσχον.

> Επιστροφή στο Χρονολόγιο εξετάσεων στην κύηση

Ο μήνας των εξετάσεων

1. Αιματολογικές εξετάσεις. Με τις εξετάσεις αίματος που γίνονται συνήθως σε μία αιμοληψία ελέγχονται:

1. H ομάδα αίματος και αν το αίμα είναι Rhesus-θετικό ή Rhesus-αρνητικό. Στην περίπτωση που η έγκυος είναι Rhesus-αρνητικό, ενώ ο σύζυγος είναι Rhesus-θετικό, θα γίνει και έλεγχος αντισωμάτων με την έμμεσο Coombs.
2. H παρουσία ή μη αναιμίας στο αίμα της εγκύου. Θα μετρηθεί ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη που μεταφέρει στο έμβρυο το οξυγόνο, όπως και ο σίδηρος και η φερριτίνη που είναι οι αποθήκες σιδήρου και συνήθως η μέτρηση θα επαναλαμβάνεται κάθε δύο με τρεις μήνες.
3. Το ύψος των τιμών του σακχάρου στο αίμα της εγκύου.
4. Οι μετρήσεις της ουρίας, της κρεατινίνης και το ουρικού οξέος ελέγχεται την λειτουργία των νεφρών.
5. Εξετάζεται η πιθανή επαφή και μόλυνση της εγκύου από την ηπατίτιδα Β ή C, τον ιό της ανοσοανεπάρκειας και από λιστέρια.
6. Αν κατά την παρούσα κύηση ή στο παρελθόν η έγκυος έχει μολυνθεί από ερυθρά (Rubella), τοξόπλασμα (Toxoplasma), κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και παρβοϊό Β19 (B19V). Αν υπάρχει μόλυνση από το παρελθόν ή έχει εμβολιαστεί τότε η έγκυος συνήθως δεν κινδυνεύει να νοσήσει στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο έλεγχος γίνεται με εξέταση αίματος όπου αναζητούνται ειδικά αντισώματα παρασίτων και ιών. Τα αντισώματα IgG σημαίνουν παλαιά μόλυνση, ενώ τα αντισώματα IgM σημαίνουν πρόσφατη. Έτσι αν στο αίμα βρεθούν αντισώματα IgG θετικά σημαίνει μόλυνση στο παρελθόν και άρα δεν υπάρχει κίνδυνος για νόσο, ενώ αν βρεθούν αντισώματα IgM θετικά σημαίνει πρόσφατη μόλυνση και άρα πιθανόν να κινδυνεύει η υγεία του εμβρύου. Ενίοτε, Τα ειδικά αντισώματα IgG avidity μπορούν να καθορίσουν την ένταση της αλληλεπίδρασης μεταξύ αντιγόνου - αντισώματος και κατ αυτόν τον τρόπο να χρησιμοποιηθούν στην ανίχνευση της οξείας ή της χρόνιας λοίμωξης της μητέρας.
7. Ακόμη θα ελεγχθεί το ζευγάρι αν κάποιος είναι φορέας μεσογειακής και δρεπανοκυτταρικής αναιμίας ή φορέας κυστικής ίνωσης. Η μεσογειακή αναιμία είναι μία κληρονομική διαταραχή του αίματος συχνή στην Ελλάδα (περίπου το 10%-12% των Ελλήνων έχουν στίγμα, δηλαδή είναι φορείς μεσογειακής αναιμίας). Αν μόνο το ένα μέλος του ζευγαριού (δηλαδή η έγκυος ή ο σύζυγος) είναι φορέας, δεν υπάρχει πρόβλημα για το έμβρυο. Στην περίπτωση όμως, που και ο πατέρας και η μητέρα έχουν στίγμα, πρέπει να ελεγχθεί η υγεία του εμβρύου με ειδική προγεννητική εξέταση (ομφαλοκέντηση, αμνιοπαρακέντηση ή τροφοβλάστη) μια και 25% των νεογνών θα πάσχουν από μεσογειακή αναιμία, νόσος που είναι πρακτικά ασυμβίβαστη με τη ζωή.
8. Θα ελεγχθεί η λειτουργία του θυρεοειδή αδένα (T3, FT4, TSH).
9. Μερικές φορές συνίσταται έλεγχος της πηκτικότητας του αίματος, ιδίως όταν διαπιστώνονται αποκολλήσεις κατά το υπερηχογράφημα ή όταν στο ατομικό ιστορικό της εγκύου υπάρχουν αποβολές, ενδομήτριος θάνατος, υπέρταση κύησης, τότε ζητείτε μέτρηση στο ινοδωγόνο του αίματος.
10. Σπάνια απαιτούνται πιο ειδικές εξετάσεις (π.χ. έλεγχος θρομβοφιλίας).

2. Εξέταση ούρων. Η εξέταση ούρων μας δίνει αξιόπιστες πληροφορίες για τη φυσιολογική λειτουργία των νεφρών της εγκύου. Στα ούρα αναζητείται η παρουσία:

1. πρωτεΐνης (λευκώματος)
2. αιμοσφαιρίνης
3. κετονών
4. σακχάρου
5. οξόνης
6. λευκοκυττάρων
7. μικροβίων (π.χ., μύκητες)
8. και μετράται το pH των ούρων

Σπάνια όπως σε ενδείξεις ουρολοίμωξης μπορεί να χρειαστεί και καλλιέργεια ούρων.

3. Καλλιέργεια κόλπου/τραχήλου. Συχνά απαιτείται να γίνει μικροβιολογικός έλεγχος κόλπου/τραχήλου και να αναζητηθούν μικρόβια όπως:

1. το μυκόπλασμα
2. τα χλαμύδια
3. ο στρεπτόκοκκος τύπου Β
4. διάφοροι ιοί, όπως του έρπητα των γεννητικών οργάνων.

4. Κυτταρολογικός έλεγχος τραχήλου. Κάποιες φορές απαιτείται κυτταρολογικός έλεγχος κολποτραχηλικού εκκρίματος (Παπ - τεστ) για έλεγχο HPV μόλυνσης.

5. Υπερηχογράφημα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα επιβεβαιώσει την διάγνωση της εγκυμοσύνης και θα διαπιστωθεί το μέγεθος και η θέση του σάκου ή του εμβρύου. Επίσης ξεκινούν οι πρώτες μετρήσεις του τραχήλου της μήτρας έτσι ώστε να είναι γνωστό το αρχικό μήκος του και θα εκτιμηθεί το κατώτερο τμήμα της μήτρας όπου βρίσκεται η ουλή της καισαρικής τομής στις γυναίκες με καισαρική τομή. Η 8η εβδομάδα θεωρείται ιδανική και αναγνωρίζεται ως η πλέον αξιόπιστη για τον προσδιορισμό επακριβώς της ηλικίας κύησης.

> Επιστροφή στο Χρονολόγιο εξετάσεων στην κύηση

Ο μήνας της προσδοκίας

Κάθε μήνα σε μία από τις δύο ωοθήκες μεγαλώνουν ωοθυλάκια που περιέχουν ωάρια. Προς το τέλος της 2ης εβδομάδας περί την 14η ημέρα ενός καταμήνιου κύκλου 28 ημερών πραγματοποιείται ωορρηξία στο κυρίαρχο ωοθυλάκιο και ελευθερώνεται ένα ωάριο σε μία από τις δύο σάλπιγγες. Μετά από 12 έως 24 ώρες ένα από τα εκατομμύρια σπερματοζωάρια θα γονιμοποιήσει το ωάριο μέσα στην σάλπιγγα και τις επόμενες 10 με 30 ώρες, ο πυρήνας του σπερματοζωαρίου θα συγχωνευθεί με αυτόν του ωαρίου και θα ενώσουν το γενετικό υλικό τους. Τρεις - τέσσερις ημέρες αργότερα το γονιμοποιημένο ωάριο κατέρχεται από την σάλπιγγα στη μήτρα και μία ή δύο ημέρες μετά θα εμφυτευτεί στο φιλόξενο περιβάλλον της μήτρας περί την 21η ημέρα του κύκλου ή στο τέλος της 3ης εβδομάδας. Αν μετά από 7 ημέρες (4η εβδομάδα) δεν έρθει περίοδος, πιθανώς υπάρχει εγκυμοσύνη.

Στο πρώιμο αυτό στάδιο, η διάγνωση της εγκυμοσύνης βασίζεται στην μέτρηση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG) στο αίμα ή στο τέστ εγκυμοσύνης του φαρμακείου με ούρα. Την 5η-6η εβδομάδα το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει την κύηση επιτυχώς.

> Επιστροφή στο Χρονολόγιο εξετάσεων στην κύηση

Ορολογία

Εξωχοριονικός (extrachorial) είναι o γενικότερος όρος που χρησιμοποιείται ευρύτερα για να περιγράψει τον κρασπεδωτό (circumvallate) και τον περιχαρακωμένο (circummarginate) πλακούντα.

Περιγραφή και ορισμός

Εξωχοριονικός καλείται ο πλακούντας που παραμένει ακάλυπτος από χοριακή πλάκα στην εμβρυϊκή του επιφάνεια και περιβάλλεται από έναν παχύ δακτύλιο: λευκής απόχρωσης, με δίπτυχο αμνιοχόριο, ινώδες και εκφυλισμένο φθαρτό. Αποτελεί μία παραλλαγή του φυσιολογικού πλακούντα στην οποία η χοριακή πλάκα είναι μικρότερη από τη βασική πλάκα της μητρικής επιφάνειας, οι υμένες εισέρχονται μακριά από τα όρια του πλακούντα προς τον ομφάλιο λώρο, με αποτέλεσμα το αμνιοχόριο να αναδιπλώνεται προς το κέντρο του πλακούντα και να δημιουργεί ένα παχύ χείλος.

Μακροσκοπικά, η χοριακή πλάκα και τα συναφή της αγγεία φαίνεται να σταματούν απότομα, πολύ κοντά, στην άκρη του πλακούντα σχηματίζοντας έναν εξωτερικό δακτύλιο. Από αυτήν την απότομη γραμμή μετάβασης, μόνο το άμνιο και η χοριακή μεμβράνη, χωρίς τα εμβρυϊκά αγγεία, καλύπτουν τον εξωτερικό δακτύλιο. Περιφερικά του δακτυλίου, προεξέχει γυμνός πλακουντιακός ιστός ο οποίος εκτίθεται στο αμνιακό υγρό.

Ταξινόμηση

Στον κρασπεδωτό (circumvallate) τύπο πλακούντα, υπάρχει πλήρης περιφερικός δακτύλιος που περιορίζει την συνολική επιφάνεια του χορίου. Το ινώδες που υπάρχει μεταξύ του αμνιοχορίου προκαλεί πτύχωση των υμένων, η οποία είναι χαρακτηριστική στον κρασπεδωτό πλακούντα. Το άμνιο μπορεί να ακολουθήσει το χόριο σε πτύχωση, ή συνηθέστερα, καλύπτει την πτύχωση χωρίς να προκαλεί περίπτυξη. Στον περιχαρακωμένο (circummarginate) πλακούντα δεν παρατηρείται πτύχωση των υμένων. Στην πράξη, αυτές οι δύο μορφές δεν διαχωρίζονται πλήρως και σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει ένα μείγμα κοινών χαρακτηριστικών.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η επίπτωση των κρασπεδωτών πλακούντων είναι μικρότερη από 1%. ¹ Υψηλότερα ποσοστά αναφέρθηκαν σε άλλη μελέτη. Σύμφωνα με αυτήν την μελέτη, η συχνότητα των κρασπεδωτών και των περιχαρακωμένων πλακούντων ήταν 1-6,5% και 25%, αντίστοιχα. ²

Υπερηχογραφική διάγνωση

Ο εξωχοριονικός πλακούντας δεν έχει σαφή υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, πλην της απεικόνισης ενός ανώμαλου ή υπερυψωμένου πλακουντιακού άκρου που θέτει την υποψία της διάγνωσης. Πάχος πλακούντα > από 3cm, στις 18-21wks της κύησης, συνδέθηκε με κρασπεδωτό πλακούντα στο 19,4% των περιπτώσεων. ⁴ Η εντόπιση μικρών λωρίδων ιστού προσκολλημένων στα άκρα του πλακούντα οι οποίοι προβάλλουν εντός του αμνιακού υγρού μπορεί να θέσει την διάγνωση στις περιπτώσεις ενός κρασπεδωτού πλακούντα. ⁵ Ωστόσο, η ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης του κρασπεδωτού πλακούντα παραμένει περιορισμένη. ⁶

Διαφορική διάγνωση

Ο εξωχοριονικός πλακούντας θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τα αμνιακά φύλλα. Κατά το στεφανιαίο επίπεδο σάρωσης του πλακούντα με το υπερηχογράφημα, τα αμνιακά φύλα απεικονίζονται ως λεπτός-ινώδης ιστός, "δίκην εταζέρας," που ενώνει τα περιφερικά άκρα του πλακούντα και προβάλλει στο αμνιακό υγρό. Ο εξωχοριονικός πλακούντας στερείται ινώδους σύνδεσης και απλά απεικονίζεται ως ένα ανώμαλο ή υπερυψωμένο χείλος ιστού σε κάθε άκρο του πλακούντα χωρίς να προσκολλάται στο τοίχωμα της μήτρας σε οποιοδήποτε σημείο, όπως τα αμνιακά φύλα. ⁵

Πρόγνωση

Η κλινική σημασία ενός περιχαρακωμένου πλακούντα, αμφισβητείται. ⁷ Ο κρασπεδωτός πλακούντας (ανυψωμένο χείλος της περιφέρειας > από 50%), μπορεί να οδηγεί στην ελάττωση της αιματικής ροής στο έμβρυο με αποτέλεσμα η κύηση να επιπλέκεται με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ⁸ ή να συνδέεται με υψηλότερη συχνότητα περιγεννητικών επιπλοκών όπως αποκόλληση πλακούντα ⁹ και ολιγοϋδράμνιο. ¹⁰ Σε άλλες μελέτες, ο κρασπεδωτός πλακούντας συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά πρόωρου τοκετού (64,1%), αποκόλλησης πλακούντα (10,9%), επείγουσας καισαρικής τομής (45,6%), μικρά σε βάρος για την ηλικία κύησης έμβρυα (36,9%), νεογνικό θάνατο (8,9%), είσοδο στην μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών (55,4%) και χρόνιας πνευμονοπάθειας (33,9%).^{, 11} Άλλοι ερευνητές, αναφέρουν αιμορραγία κατά τον τοκετό. ¹²

Περιγραφή και ορισμός

Μη φυσιολογική συσσώρευση αίματος σε διάφορα σημεία του πλακούντα μπορεί να συμβεί εξαιτίας της διαταραχής στην αιματική κυκλοφορία της μητέρας ή του εμβρύου. Όμως, πιο συχνά παρατηρούνται διαταραχές στην αιματική ροή της μητέρας. Σε γενικές γραμμές, αυτές οι διαταραχές μπορούν να ομαδοποιηθούν σε: α) συλλογές ινώδους στον περιλάχνιο χώρο (εναπόθεση ινώδους κάτω από το χόριο ή πέριξ των λαχνών), β) έμφρακτα πλακούντα, τα οποία προκαλούνται λόγω απόφραξης των σπειροειδών αρτηριών γ) ενδολάχνιοι θρόμβοι, που δημιουργούνται από βλαβερά διαλύματα που επιτρέπουν την ανάμιξη μητρικού και εμβρυϊκού αίματος εντός του περιλάχνιου χώρου και δ) αιματώματα. Παρά την καλή ιστολογική διαφοροποίηση αυτών των οντοτήτων, οι υπερηχογραφικές τους εμφανίσεις και οι περιγραφές, είναι περισσότερο γενικές. Σε κάποιες περιπτώσεις, η τοπογραφία τους μπορεί να αναδείξει καλύτερα την προέλευση τους. Ωστόσο, η ανάλυση DNA έδειξε ότι το 85% του αίματος στο θρόμβο είναι μητρικής προέλευσης. ¹ Πολλές από αυτές τις συλλογές, υπερηχογραφικά εμφανίζονται ως περιοχές διαφορετικού μεγέθους και μεταβλητής ηχογένειας οι οποίες ποικίλουν από εντελώς άνηχες έως περιοχές χαμηλής ηχογένειας χωρίς αγγειακή ροή στο έγχρωμο Doppler.

Διαυγάσεις πλακούντα

Οι υπερηχο-διαυγάσεις του πλακούντα συχνά αντιπροσωπεύουν θέσεις εναπόθεσης ινώδους ή ενδολάχνιο θρόμβο και λιγότερο συχνά ένα εγκατεστημένο αιμάτωμα. Συνήθως, τα αιματώματα είναι υπερηχογενή, χαμηλής ηχογένειας και υποηχογενή ή άνηχα στην οξεία, υποξεία και χρόνια φάση, αντίστοιχα. Ενίοτε, οι διαυγάσεις του πλακούντα μπορεί θεωρηθούν κύστες του φθαρτοποιημένου ενδομητρίου δηλ., εκφυλισμένες περιοχές του φθαρτού υμένα της μήτρας που διογκώνονται από το βασικό πέταλο.

Πλακουντιακές λίμνες

Τα πλακούντια κενά ή λίμνες έχουν αρχικά παρόμοια ηχοδομή με τις διαυγάσεις του πλακούντα στην 2D απεικόνιση, ενώ εμφανίζουν εσωτερική ροή αίματος στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. ² Τα πλακούντια κενά ή λίμνες εμφανίζονται ως ομοιογενείς, ανηχοικές περιοχές στον περιλάχνιο αγγειακό χώρο οι οποίες όμως, περιβάλλονται από φυσιολογικό πλακουντιακό παρέγχυμα. Μπορούν να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε σημείο εμφύτευσης του πλακούντα στο σώμα της μήτρας. Ωστόσο, αποκτούν ιδιαίτερη σημασία όταν ανευρίσκονται σε προδρομικό πλακούντα (vasa previa), καθώς μπορεί να αντιπροσωπεύουν διεισδυτικό (accreta) πλακούντα. Από τους υπόλοιπους ιστολογικούς τύπους αγγειακής διαταραχής, τα περισσότερα έμφρακτα πλακούντα είναι αρχικά υποηχογενή και είναι δύσκολο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. Με την πάροδο του χρόνου, οι προσβεβλημένες περιοχές μπορεί να ασβεστοποιηθούν, διευκολύνοντας την υπερηχογραφική ανίχνευση Τα έμφρακτα στην μητρική επιφάνεια του πλακούντα υπονοούν την παρουσία πυκνής ινώδους στιβάδας εντός της βασικής πλάκας του πλακούντα που ονομάζονται εσφαλμένα έμφρακτα. Αυτές οι βλάβες δεν απεικονίζονται αξιόπιστα αλλά μπορεί να οδηγήσουν σε παχύτερη βασική στιβάδα και ετερογένεια στην ηχοδομή του πλακούντα. Η μαζική εναπόθεση ινώδους, η υποχοριονική και ενδολάχνια θρόμβωση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργήσουν έναν πλακούντα που μοιάζει με ζελέ. Αυτοί οι πλακούντες στο υπερηχογράφημα φαίνονται παχύτεροι, έχουν ανομοιογενή υπερηχογένεια και ανώμαλη ηχοδομή που δίνει την εντύπωση ότι ο πλακούντας ταλαντώνεται κατά την ώση του κοιλιακού τοιχώματος με τον ηχοβολέα. ³ Ο ακριβής συσχετισμός μεταξύ της υπερηχογραφικής εμφάνισης και της τελικής ιστολογικής διάγνωσης είναι ανακριβής. Επίσης, η μεταβλητότητα στην ορολογία και τους ορισμούς που χρησιμοποιούνται κάθε φορά από τους υπερηχογραφιστές και τους ανατομο-παθολόγους αυξάνει την σύγχυση μεταξύ των μελετών. Σε γενικές γραμμές, οι μικρές πλακουντιακές διαυγάσεις και οι "πλακουντιακές λίμνες" είναι ασήμαντες κλινικά, ενώ μεγαλύτερες ή πολυάριθμες βλάβες συνδέονται με υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη. ⁴

Ασβεστοποίηση πλακούντα

Ασβεστοποίηση του πλακούντα συμβαίνει όταν άλατα ασβεστίου εναποτίθενται σε ολόκληρη την επιφάνεια του πλακούντα, εντοπίζονται πιο συχνά στη βασική πλάκα αλλά μπορεί να βρεθούν και στο παρέγχυμα ως εναποθέσεις ινικής ή έμφρακτα. Τα άλατα ασβεστίου συσσωρεύονται στον πλακούντα φυσιολογικά με την πρόοδο της κύησης, την αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό της μητέρας και το κάπνισμα. ⁵ Στο υπερηχογράφημα εμφανίζονται ως ισχυρές αντανακλάσεις στο παρέγχυμα με έντονη ακουστική σκιά, πίσω από αυτές. Το 1979, ο Grannum και οι συνεργάτες του δημιούργησαν μια κλίμακα βαθμολόγησης του πλακούντα από 0-III που αντικατοπτρίζει την αύξηση της ασβεστοποίησης με την αύξηση της βαθμολογίας. ⁶  Στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ο φυσιολογικός πλακούντας δεν έχει ηχογενείς εστίες (βαθμός 0). Το χόριο είναι λείο και το παρέγχυμα του πλακούντα τελείως ομοιογενές. Ο πλακούντας βαθμού Ι εμφανίζει χόριο με ελαφρούς κυματισμούς, στο παρέγχυμα του πλακούντα ανιχνεύονται διάσπαρτες οριζόντιες ηχογενείς περιοχές μήκους 1-4mm, ο επιμήκης άξονάς τους είναι παράλληλος με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα και η βασική στοιβάδα στερείται αντανακλάσεων. Οι πλακούντες βαθμού II, έχουν χόριο με εγκοπές στην επιφάνειά τους, ενίοτε, οι προεκτάσεις των εγκοπών που εμφανίζονται ως κόμματα, επεκτείνονται σε όλα τα βάθη από το χόριο προς το παρέγχυμα του πλακούντα, χωρίς να φτάνουν την βασική στιβάδα. Στο παρέγχυμα διατηρούνται οι τυχαία κατανεμημένες ηχογενείς περιοχές, αλλά γίνονται πιο έντονες. Η βασική στιβάδα χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς ηχογενείς περιοχές με τον επιμήκη άξονά τους παράλληλο με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα. Στους πλακούντες βαθμού III, το χόριο έχει πολλές εγκοπές, η προέκταση των εγκοπών φθάνει μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα, τους κοτυληδόνες. Οι αντανακλάσεις στην βασική στιβάδα που εμφανίζονται στον βαθμό ΙΙ παραμένουν και στον βαθμό ΙΙΙ, με εντονότερη ακουστική σκιά πίσω τους.

Η βαθμολογία του πλακούντα στο υπερηχογράφημα

Αυτά τα κριτήρια, εμφανίζουν ασυμφωνίες βαθμολόγησης μεταξύ των εξεταστών καθιστώντας την βαθμολόγηση Grannum μη αναπαραγώγιμη. Εξάλλου, τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης ενός περιγεννητικού αποτελέσματος σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου. ^{7 - 9} Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές τονίζουν ότι η ασβεστοποίηση του πλακούντα νωρίς κατά την κύηση σχετίζεται με φτωχή μητροπλακουντιακή ροή αίματος, αποκόλληση πλακούντα και ανεπιθύμητα νεογνικά συμβάματα, συμπεριλαμβανομένου του χαμηλού βάρους γέννησης. ^{10 - 14} Στο παρελθόν, αρκετοί ερευνητές μελέτησαν τη σχέση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. Στατιστικά, υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα, της ηλικίας κύησης και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. ¹⁵ Η σημασία της αναλογίας λεκιθίνης-σφιγγομυελίνης (L/S) ως καθοριστικού παράγοντα ωριμότητας του εμβρυϊκού πνεύμονα είναι καλά τεκμηριωμένη. ¹⁶ Σε ασθενείς με φυσιολογική εγκυμοσύνη στις 4 τελευταίες εβδομάδες της κύησης, ο βαθμός Ι συνοδεύεται με 68% θετική αναλογία L/S, ο βαθμός ΙΙ με 88% και ο βαθμός ΙΙΙ με 100%. ⁶ Οι πλακούντες βαθμού ΙΙΙ σε όλο σύνολο των περιπτώσεων που μελετήθηκαν συσχετίστηκαν με απουσία συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών. ^{17 - 19}

Αιμάτωμα πλακούντα

Η διάγνωση ενός υποχοριακού ή οπισθοπλακουντιακού αιματώματος βασίζεται στον εντοπισμό μιας άνηχης συλλογής υγρού ή μιας υποηχογενούς περιοχής πίσω ή δίπλα από τον σάκο κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο ή παρόμοια, συλλογή υγρού πίσω από τον πλακούντα και τους υμένες, στο δεύτερο τρίμηνο. Τα αιματώματα επίσης, μπορεί να εμφανιστούν στο παρέγχυμα του πλακούντα ή να είναι προ-πλακουντιακά. Συχνά, αναγνωρίζονται υπερηχογραφικά κατά το πρώτο τρίμηνο, ιδίως σε περιβάλλον κολπικής αιμορραγίας. ²⁰ Καταρχήν, ένα οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα, συνήθως είναι ισοηχογενές ή ελαφρώς πιο υπερηχογενές συγκριτικά με τον πλακούντα - επομένως αρχικά μπορεί να φαίνεται ότι ο πλακούντας είναι παχύς ή ανομοιογενής. Γενικά, η ηχοδομή της αιμορραγίας εξαρτάται από το χρόνο εκτέλεσης του υπερηχογραφήματος σε σχέση με την ανίχνευση των ευρημάτων. Η οξεία αιμορραγία είναι πιο ηχογενής ή ίσης ηχογένειας συγκριτικά με τον πλακούντα, ενώ κατά την αποδρομή τους τα αιματώματα-1 έως 2 εβδομάδες μετά-είναι πιο υποηχογενή από τον πλακούντα. ²¹ Ο επιπολασμός του πλακουντιακού αιματώματος είναι περίπου 1,7-3% κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο. ^{22 , 23} Αντιφατικά ήταν τα ευρήματα μιας μελέτης ανασκόπησης της βιβλιογραφίας η οποία αναφέρει επιπολασμό 4-48%. ²⁴ Η αιτιολογία ενός μεγάλου υποχοριακού αιματώματος είναι ασαφής στο σύνολό της. Κάποιες μελέτες ενοχοποιούν την μητρική θρομβοφιλία ιδίως α) τις μεταλλάξεις στο γονίδιο τετραϋδροφολικό-μεθυλένιο της αναγωγάσης (C677T) ή την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης S, ²⁵ β) την θρομβοπροφύλαξη ²⁶ και γ) την θρομβολυτική θεραπεία. ^{27 , 28} Όμως, ασφαλή συμπεράσματα δεν μπορούν να εξαχθούν από αυτές τις μελέτες καθώς περιλαμβάνουν μικρό αριθμό περιστατικών. Η κλινική συμπτωματολογία ενός επίμονου υποχοριακού αιματώματος συμπεριλαμβάνει την κολπική αιμορραγία ή/και τις συσπάσεις της μήτρας μέχρι τον τοκετό με κορύφωση των συμπτωμάτων στις 9-11 και 30-31wks της κύησης. ²⁹

Στο πρώτο τρίμηνο, το αιμάτωμα του πλακούντα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης (αποβολή 14,3%, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη 7,7%, πρόωρος τοκετός 6,6%), ανεξάρτητα από το μέγεθος του αιματώματος και από την παρουσία ή όχι κολπικής αιμορραγίας. ³⁰ Στο δεύτερο τρίμηνο, το πλακουντιακό αιμάτωμα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι αιμορραγίας και πρόωρο τοκετό. ³¹ Σε μια μετα-ανάλυση από ένα σύνολο 7 μελετών με πλακουντιακό αιμάτωμα η θνησιγένεια ήταν, 0,9-1,9%. ³² Το τεράστιο θρομβο-αιμάτωμα σχετίζεται με εμβρυϊκή θνησιγένεια σε ποσοστό 20%. ³³

Κλινική σημασία των διαφόρων τύπων αιματώματος του πλακούντα

Πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί επακριβώς το μέγεθος ενός υποχοριακού θρομβο-αιματώματος, επειδή αυτό μπορεί να μεταβληθεί με την πρόοδο της κύησης. Όγκος αιματώματος > από 60mL στο πρώτο τρίμηνο σχετίζεται με κακή εμβρυϊκή έκβαση όπως: αποβολή, θνησιγένεια και πρόωρο τοκετό σε ποσοστό 50% ³⁴ Η κατάσταση μπορεί να περιπλεχθεί περαιτέρω από μια πιθανή αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος. Στο δεύτερο τρίμηνο το μέγεθος του αιματώματος μπορεί να αυξηθεί και κυρίως να μειωθεί ή να παραμείνει αμετάβλητο στο τρίτο τρίμηνο. Σποραδικές αναφορές στην βιβλιογραφία περιγράφουν την αυτόματη λύση ενός διαγνωσμένου θρομβο-αιματώματος. ³⁵ Επιπλέον, η αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος δεν συνεπάγεται απαραίτητα καλή έκβαση καθώς υπάρχουν περιπτώσεις με μείωση του υποχοριακού θρομβο- αιματώματος και κατάληξη την ξαφνική θνησιγένεια. ³⁶

Χοριοαγγείωμα

Τo χοριοαγγείωμα (chorangioma) είναι μία αγγειακή βλάβη της δευτερογενούς χοριακής λάχνης, αποτελεί την συχνότερη τριχοειδική μάζα του πλακούντα και έχει εκτιμώμενο επιπολασμό 0,2-0,6% κατά την κύηση ^{37 , 38} και 5,1% κατά την ιστολογική εξέταση του πλακούντα. ³⁹ Συσχετίζεται με την προεκλαμψία και τον σακχαρώδη διαβήτη της εγκύου ασθενούς. ^{40 - 42} Υπερηχογραφικά, εμφανίζεται ως μια καλά περιγεγραμμένη, υποηχογενής στρογγυλή μάζα που εντοπίζεται στο παρέγχυμα του πλακούντα, συχνά στο σημείο εισόδου του ομφαλίου λώρου κατά μήκος της εμβρυϊκής επιφάνειας και προβάλλει στην αμνιακή κοιλότητα. ⁴³ Ενίοτε, εντός του χοριοαγγειώματος βρίσκονται εσωτερικά διαφράγματα ή αποτιτανώσεις. Τα περισσότερα χοριοαγγειώματα είναι μικρά και ασυμπτωματικά, χωρίς καμιά κλινική σημασία, στο 55% των περιπτώσεων είναι υποχοριακά και συνήθως δεν ανιχνεύονται ούτε υπερηχογραφικά ούτε μακροσκοπικά. Σε κάποιες περιπτώσεις, βρίσκονται αυξημένα επίπεδα της μητρικής AFP στον ορό του αίματος (MSAFP). ^{44 , 45}

Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, ειδικά αυτά με μέγεθος πάνω από 4-5cm είναι σπάνια, έχουν επιπολασμό 1/3.500-1/9.000 ⁴⁶ και στο 50% όλων των περιπτώσεων θα καταλήξουν σε επιπλοκές στην μητέρα και το έμβρυο όπως: πολυϋδράμνιο, αιμορραγία, πρόωρο τοκετό, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, εμβρυϊκή αναιμία, μη άνοσο ύδρωπα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. ^{47 - 52} Το χοριοαγγείωμα, φυσιολογικά τροφοδοτείται με αίμα κυρίως από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και συνεπώς, το μέγεθος του χοριοαγγειώματος συσχετίζεται με τον όγκο του εμβρυϊκού αίματος που απομακρύνεται από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και ως εκ τούτου είναι προγνωστικό για την έκβαση της κατάστασης του εμβρύου. Τα μικρά χοριαγγιώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά. Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, μπορεί να σχετίζονται με σημαντική αρτηριοφλεβική επικοινωνία με αποτέλεσμα καρδιακή ανεπάρκεια και εμβρυϊκό ύδρωπα. ⁵³ Η συνάθροιση των αιμοπεταλίων και η καταστροφή των ερυθροκυττάρων εντός του χοριοαγγειώματος μπορούν επίσης να προκαλέσουν εμβρυϊκή αναιμία και θρομβοπενία. Επίσης, μπορεί να αναπτυχθεί εξεσημασμένο πολυϋδράμνιο λόγω της διίδρωσης των αγγείων του χοριοαγγειώματος κατά μήκος της χοριακής επιφάνειας, αυξημένη παραγωγή ούρων (πολυουρία) και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος). ^{54 , 55} Λόγω αυτών των κινδύνων, κάποιοι ερευνητές προτείνουν τεχνικές διαθερμοπηξίας ή εκτομής των τροφοφόρων αγγείων με λέιζερ υπό εμβρυοσκοπικό έλεγχο, ^{56 - 58} εμβολισμό ή καταστροφή των τροφοφόρων αγγείων του χοριοαγγειώματος δια λεπτής βελόνης 21-22G. ^{59 - 61} Η θεραπευτική παρέμβαση έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν το χοριοαγγείωμα βρίσκεται μακριά από τη θέση εισόδου του ομφάλιου λώρου και δεν δέχεται απευθείας αίμα από την ομφαλική αρτηρία αλλά από δευτερεύοντες κλάδους της. ⁶² Όλες οι περιπτώσεις χοριοαγγειώματος εμφανίζουν σημαντική εσωτερική αγγείωση ή μεγάλο τροφοφόρο αγγείο, ⁶³ οπότε μπορούν να ανιχνευτούν με αρτηριακές ή φλεβικές φασματικές κυματομορφές Doppler.⁶⁴ Η μαιευτική αντιμετώπιση, συνιστά την τακτική παρακολούθηση με επαναληπτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της πιθανής ταχείας ανάπτυξης του όγκου, η οποία έχει αναφερθεί ότι σχετίζεται με ταχεία υποξεία και υποτονία του εμβρύου. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το υποχοριακό αιμάτωμα, την μερική υδατιδώδη μύλη, το τεράτωμα, τον μεταστατικό όγκο και το ινομύωμα. Η αυξημένη ροή αίματος μπορεί να είναι ορατή με την έγχρωμη υπερηχογραφία Doppler και μπορεί να συμβάλει στη διάκριση του χοριοαγγειώματος από άλλες μάζες του πλακούντα.⁶⁵

Η διαφορική διάγνωση του χοριοαγγειώματος πρέπει να γίνεται από τις στερεές μάζες της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα που προβάλουν στο αμνιακό υγρό (υποχοριακός θρόμβος ή υποχοριακό αιμάτωμα-περιστασιακά), οι οποίες μπορούν να αναγνωριστούν προγεννητικά με υπερηχογράφημα, αν και, πολλές φορές είναι δύσκολο^{. 66} Το υποχοριακό αιμάτωμα μπορεί να σχετίζεται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης και ενδομήτριο θάνατο. ^{67 - 70} Στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα η πλακουντιακή αιμορραγία στερείται αγγείωσης σε αντίθεση με το χοριοαγγείωμα στο οποίο καταγράφεται αγγείωση. ^{71 - 73}

Μείνετε συντονισμένοι!

Σύντομα περισσότερο υλικό για το Εμβρυϊκό σύνδρομο βαρφαρίνης...

Μείνετε συντονισμένοι!

Σύντομα περισσότερο υλικό για το Σύνδρομο εμβρυϊκού οινοπνεύματος.

Περιγραφή και Ορισμός

Η σύφιλη, μία λοίμωξη που προκαλείται απο το Τreponema pallidum, μπορεί να μεταδοθεί στο έμβρυο ενδομητρίως. Είναι μια αναγνωρισμένη αιτία μη άνοσου ύδρωπα. Η ενδομήτρια συφιλιδική λοίμωξη είναι σπάνια, αν και η συχνότητα της σύφιλης μεταξύ των νεαρών γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας αυξάνεται. Η καταγεγραμμένη επίπτωση της στγγενούς σύφιλης στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1992 ανέρχονται σε 4322 περιπτώσεις.

Ανωμαλίες Ανιχνεύσιμες μέσω Υπερηχογραφίας

Ανώμαλη κυρτότητα (curvature)  των μακρών οστών και κάμψη των οστών (bowing of the bones), μιμούμενες κατάγματα σε έναν κατά τα λοιπά φυσιολογικά επιμεταλλωμένο σκελετό (mineralized skeleton0

Μη άνοσος ύδρωπας, με εστία στον ασκίτη

Διόγκωση της κοιλιάς απότοκη του ασκίτη

Απόφραξη του εντέρου

Πλακουντομεγαλία (Placentomegaly)

Διαφορική διάγνωση

Σύνδρομα και Καταστάσεις που Σχετίζονται με Ασκίτη:

CMV

Περιτονίτιδα εκ μηκωνίου

Παρβοϊός

Τρισωμία 21 (Σύνδρομο Down)

Ουρικός ασκίτης (urinary Ascites) δευτεροπαθής στην απόφραξη του ουροποιηγεννητικού

Σύνδρομο ΧΟ (Σύνδρομο Turner)

Υπερηχογραφική Διάγνωση

Η συγγενής λοίμωξη μπορεί να επιβεβαιωθεί με την επίδειξη του T. Pallidum σε εμβρυϊκό αίμα που έχει ληφθεί με παρακέντηση του ομφάλιου λώρου ή στο αμνιακό υγρό. Σε μία μελέτη 21 ασθενών σε διάφορα στάδια μη θεραπευθείσας σύφιλης (Nathan et al.), διάγνωση της εμβρυϊκής λοίμωξης ετέθη στο 50% δια ελέγχου του αμνιακού υγρού με δοκιμασία μολυσματικότητας (infectivity) κονίκλου. Σε αυτούς τους 21 ασθενείς , υπήρχαν ενδείξεις πάχυνσης του πλακούντα στους 13, αυξημένη περίμετρος της  κοιλιάς του εμβρύου στους 2 και εμβρυϊκή ηπατομεγαλία στους 12. Σε μια μελέτη απο τους Hollier  και συνεργάτες, 66% επί 24 περιπτώσεων με μη θεραπευθείσα σύφιλη είχαν ηπατομεγαλία, συμπεριλαμβανομένων 3 εμβρύων με ασκίτη.

Κληρονομικότητα

Η κληρονομικότητα δε συνιστά επιβαρυντικό παράγοντα σε αυτή την εμβρυϊκή λοίμωξη.

Φυσική Ιστορία και Έκβαση

Στη μελέτη των Nathan και συνεργατών, 20 εκ των αρχικών νηπίων των μητερών με σύφιλη ήταν διαθέσιμα για μελέτες παρακολούθησης. 15 (75%) αναφέρθηκαν να είναι φυσιολογικά κατά το χρόνο της νεογνολογικής εξέτασης και 5 (25%) παρουσίαζαν ενδείξεις συγγενούς σύφιλης κατά τη γέννηση. 7 απο τα 12 έμβρυα με ηπατομεγαλία ενδομητρίως ήταν φυσιολογικά κατά τη γέννηση, εύρημα δηλωτικό επιτυχούς θεραπείας κατάτη διάρκεια της κύησης. Ώστοσο, η έκβαση ήταν πτωχή στις περιπτώσεις που αφορούσαν εμβρυϊκό ύδρωπα. Στη μελέτη των Hollier και συνεργατών, η θεραπεία της μητέρας ήταν επιτυχής σε ποσοστό 83%, με υψηλό κίνδυνο αποτυχίας στις περιπτώσεις με εξεσημασμένη ηπατομεγαλία και ασκίτη.