Επιδημιολογικά δεδομένα

Τα μεσοκοιλιακά ελλείμματα αποτελούν το 40% των συγγενών καρδιοπαθειών, είναι η συχνότερη συγγενής καρδιοπάθεια (ΣΚ) στα βρέφη με συχνότητα εμφάνισης 4 στις 10.000 γεννήσεις. Παρουσιάζονται σποραδικά αλλά το 5% των περιπτώσεων οφείλεται σε οικογενειακή κληρονομικότητα (Nyberg DA, Emerson DS: Cardiac malformations. In: Nyberg DA, Mahony BS, Pretorius DH, (ets): Diagnostic Ultrasound of Fetal Anomalies, St. Louis Mosby Year Book 1990, pp 300-340). Εάν το έλλειμμα είναι μικρότερο από 2 mm, ή βρίσκεται στο περιμεμβρανώδες τμήμα του μεσοκοιλιακού χωρίσματος, μπορεί να διαφύγει την διάγνωση. Τα μεγαλύτερα ανιχνεύονται ευκολότερα, ωστόσο ένα μεγαλύτερο μεμονωμένο μεσοκοιλιακό έλλειμμα, αρχικά δεν προκαλεί σημαντικές αιμοδυναμικές διαταραχές στο έμβρυο. Ανάλογα με την θέση εντόπισης διακρίνονται σε περιμεμβρανώδη, μεμβρανώδη και μυικά.

Τα αίτια

Η αιτιολογία των μεσοκοιλιακών ελλειμμάτων είναι ετερογενής και αποτελεί σήμερα το αντικείμενο εντατικής έρευνας. Μπορεί να διαχωριστεί  σε γενετικά και μη γενετικά αίτια. Τα μη γενετικά αίτια της (ΣΚ) συμπεριλαμβάνουν νοσήματα της μητέρας όπως ερυθρά, σακχαρώδης διαβήτης και λήψη εμβρυοτοξικών φαρμάκων (χλωροδιαζεποξείδη, κλομιφαίνη, κορτιζόνη, δεξτροαμφεταμίνη, αιθοσουξιμίδη,υδαντοίνη, φαιναντοίνη). Περίπου το 17% των (ΣΚ) συμβαίνουν σε συνδυασμό με κάποιο αναγνωρισμένο γενετικό σύνδρομο το οποίο προκαλεί την βλάβη και τελευταία η συμβολή τους θεωρείται ακόμα μεγαλύτερη, ιδίως μετά από την χρήση των τεχνικών της μοριακής γενετικής οι οποίες εντόπισαν πολυάριθμες θέσεις γονιδίων, αναγνωρίζοντας έτσι πληθώρα χρωμοσωμικών ανωμαλιών.

Μεσοκοιλιακά ελλείμματα και κληρονομικά γενετικά σύνδρομα

Τα κυριότερα κληρονομικά γενετικά σύνδρομα στα οποία απαντώνται μεσοκοιλιακά ελλείμματα (ASD), καθώς και άλλες εξωκαρδιακές ανωμαλίες είναι (Nisand I, Spielman A, Kohler A, Dellenbach P: le coeur foetal. Aspects morphologiques et functionnels. In Diagnostic Antenatal des malformations foetales par l' echographie, Ed VIGOT, Paris 1985, p39-68):

1.  το σύνδρομο Holt-Oram το οποίο φαίνεται ότι προκύπτει από μεταλλάξεις του γονιδίου ΤΒΧ5Τ (διαγραφή/διπλασιασμός) και χαρακτηρίζεται από σκελετικές ανωμαλίες του αντιβράχιου, της άκρας χειρός (απουσία αντιχείρων, συνδακτυλία, ημιμελία, υποπλασία κερκίδας, ανωμαλίες ωλένης) και ανωμαλίες της κλείδας

2.  το σύνδρομο Ellis-Van Greveld που σχετίζεται με σκελετικές ανωμαλίες, όπως δυσανάλογα βραχέα άκρα και πολυδακτυλία

3.το σύνδρομο Noonan, το οποίο περιέχει χαρακτηριστικά του συνδρόμου Turner (χαμηλό ανάστημα, δυσμορφία προσώπου, υπερτελορισμό, πτερύγια τραχήλου, θώρακας δίκην ασπίδας, αλλά με φυσιολογικό καρυότυπο

4.   το σύνδρομο Beckwith-Wiedeman, το οποίο συμπεριλαμβάνει ομφαλοκήλη, μακρογλωσσία, αύξηση του μεγέθους των οργάνων της κοιλιάς.

Ο κίνδυνος υποτροπής μπορεί να φτάσει στο 25-50% αν υπάρχει κάποιο κληρονομικό σύνδρομο με υπολειπόμενο σωματικό ή κυρίαρχο σωματικό χαρακτήρα (McKusick VA: Mendelian inheritance in man. In: Catalogs of Autosomal Dominant, Autosomal Recessive and X-linked Phenotypes, ed. 7. Baltimore, The John Hopkins Press, 1986).

Κληρονομικότητα

Εδώ και καιρό έχει επικρατήσει η άποψη που διατείνεται, πως η αιτιολογία των περισσότερων συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ) είναι πολυπαραγοντική με αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Μόνο όμως το 10-15% όλων των (ΣΚ) έχει αποδοθεί αιτιολογικά σε γνωστές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, γενετικά σύνδρομα και τερατογενετικές εμβρυοπάθειες. Με βάση αυτό το πολυπαραγοντικό μοντέλο, ο κίνδυνος υποτροπής για μια μεμονωμένη (ΣΚ) τροποποιείται για κάθε οικογένεια βασιζόμενος στον αριθμό των προσβεβλημένων συγγενών και την βαρύτητα της ανωμαλίας στο αρχικώς προσβληθέν άτομο. Σε απουσία γνωστού γενετικού συνδρόμου, ο κίνδυνος για (ΣΚ) αυξάνεται αν ο ένας από τους δύο γονείς πάσχει από (ΣΚ) ή εάν υπάρχει προηγούμενο παιδί στην οικογένεια με το ίδιο πρόβλημα. Για την βλάβη της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας, ο κίνδυνος επανεμφάνισης μέσα στην ίδια οικογένεια είναι, 2% όταν πάσχει ένα παιδί, 10% όταν πάσχουν δύο παιδιά. Άν ο πατέρας πάσχει με την νόσο, η πιθανότητα να πάσχει το παιδί είναι 2%, ενώ όταν πάσχει η μητέρα, είναι 10% (Μακρυδήμας Γ., Λώλης Δ., Νικολαίδης Κ., Προγεννητική Διάγνωση και Θεραπεία, p 79, εκδόσεις Παρισιάνου 1999).

Η σύνδεσή της με την ανευπλοειδία

Τα μεσοκοιλιακά ελλείμματα σε ποσοστό 50-100% συσχετίζονται με διάφορες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως:

τρισωμία 21 (σύνδρομο Down)

τρισωμία 18 (σύνδρομο Edwards)

τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau)

τρισωμία 9

τρισωμία 8.

Επίσης σε ποσοστό 20-25% σχετίζονται με σπάνιες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Cri du Chat και την μερική μονοσωμία του χρωμοσώματος 13. 

Α) Το σύνδρομο CRI DU CHAT (σύνδρομο κλάματος γαλής) προκαλείται από διαγραφή στο μικρό βραχίονα του χρωμοσώματος 5p, εμφανίζεται σε ποσοστό 1:20.000 και χαρακτηρίζεται από:

Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες

μικροκεφαλία

μικρογναθία

υπερτελορισμός

υποπλασία ρινικού οστού

παρεγκεφαλιδική ανωμαλία

εγκεφαλοκήλη

κοιλιομεγαλία

Ανωμαλίες τραχήλου

αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας

κυστικό ύγρωμα

Άλλες

ύδρωπα

υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (JUGR)

Β) Η ΜΕΡΙΚΗ ΜΟΝΟΣΩΜΙΑ του μακρού βραχίονα (q) του χρωμοσώματος 13, είναι σπάνια. Τα νεογνά με την ανωμαλία αυτή μπορεί να εμφανίζουν:

Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες

μικροκεφαλία

μικρογναθία

λαγόχειλο

λυκόστομα

μικροφθαλμία

επιπέδωση μύτης

"τριγωνοκεφαλία"

Δυσπλασίες άνω και κάτω άκρων

υποπλαστικούς ή απουσιάζοντες αντίχειρες

κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου

συνδακτυλία

ραιβοϊπποποδία

Ανωμαλίες γεννητικών οργάνων

υποσπαδίας

κρυψορχία

μικρό πέος

περινεϊκό συρίγγιο

Έκβαση και στρατηγικές διαχείρισης

Τα μεμονωμένα μεσοκοιλιακά ελλείμματα που διαγιγνώσκονται προγεννητικά δεν χρειάζονται ιδιαίτερη μαιευτική αντιμετώπιση. Είναι σημαντικό να καθορίζεται όμως η θέση εντοπισμού τους, γιατί σε ένα ποσοστό 65% από αυτά που εντοπίζονται στο μυικό τοίχωμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, θα κλείσουν σιγά-σιγά μέσα στα επόμενα 5 χρόνια της ζωής, ενώ μόνο το 25% από αυτά του μεμβρανώδους ή περιμεμβρανώδους τμήματος θα κλείσουν από μόνα τους. Όταν τα μεσοκοιλιακά ελλείμματα συνδυάζονται με πολύπλοκες (ΣΚ), επιβάλλεται ενίοτε τροποποίηση του χρόνου και του τρόπου του τοκετού. Μετά την γέννηση, μέτρια ή μεγάλα ελλείμματα που συνοδεύονται από καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να συγκλείονται πρώιμα. Μικρά ασυμπτωματικά ελλείμματα συγκλείονται αυτόματα ή υποβάλλονται σε προγραμματισμένη χειρουργική διόρθωση σε μεγαλύτερη ηλικία. Στους ασθενείς που έγινε χειρουργική σύγκλιση του ελλείμματος, ένα ποσοστό 5,5% θα χρειαστεί και 2η επέμβαση για την οριστική σύγκλειση της υπολειμματικής ή επανεμφανιζόμενης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας.

Όταν δεν υπάρχουν άλλες ανατομικές ανωμαλίες και το μεσοκοιλιακό έλλειμμα αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ο χρωμοσωμικός έλεγχος θεωρείται επιβεβλημένος (προσωπική άποψη), ανεξάρτητα από την μητρική ηλικία, την ηλικία κύησης και το οικογενειακό ιστορικό, γιατί η πιθανότητα συνύπαρξης τρισωμίας 21 (η πιο συχνή χρωμοσωμική ανωμαλία) είναι 1:1400 γεννήσεις.

Περιγραφή και ορισμός

Ο ομφάλιος λώρος στον άνθρωπο αναπτύσσεται φυσιολογικά με δύο αρτηρίες και μία φλέβα. Η μονήρης αρτηρία του ομφάλιου λώρου είναι μια κατάσταση στην οποία λείπει μία αρτηρία.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο επιπολασμός της μονήρης ομφαλικής αρτηρίας (SUA), όπως διαπιστώθηκε με υπερηχογραφική εξέταση κατά τη διάρκεια του δευτέρου τριμήνου, είναι 0,4% έως 0,6% σε μονήρεις κυήσεις ή περίπου 1/200 γεννήσεις, ^{1 - 3}  με συχνότερη την απουσία της αριστερής ομφαλικής αρτηρίας που παρατηρείται στο 58,8% των περιπτώσεων (60/102). ⁴ Σε ορισμένες μελέτες, η απουσία της αριστερής ομφαλικής αρτηρίας συνδέθηκε στενότερα με σύνθετες γεννετικές ανωμαλίες και ανευπλοειδία.^5,6 Περίπου στο 80% των περιπτώσεων, η (SUA) αποτελεί μεμονωμένο εύρημα και δεν συσχετίζεται με ανευπλοειδισμό. ⁶

Η κατανάλωση καπνού σχετίζεται με διπλάσιο κίνδυνο για μονήρη ομφαλική αρτηρία (SUA). ³  Ο επιπολασμός της μονήρης ομφαλικής αρτηρίας (SUA) σε δίδυμη κύηση είναι 1,7%, δεν συσχετίζεται με τη χοριονικότητα (απεικονίστηκε στο 2,4% και 1,8% των μονοχοριακών και διχοριακών διδύμων, αντίστοιχα) και συνολικά επηρεάζει το 1% των δίδυμων εμβρύων. ⁷

Αιτιοπαθογένεια

Μεταξύ των πιθανών αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών είναι η αγενεσία ή η ατρησία μιας προηγούμενα φυσιολογικής ομφαλικής αρτηρίας και η δευτεροπαθής ατροφία της μεταγενέστερα λόγω θρόμβωσης.

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες

Η μονήρης ομφαλική αρτηρία (SUA) συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών σε μονήρεις κυήσεις ευπλοειδικών εμβρύων. Απαντώνται ιδίως καρδιακές και νεφρικές ανωμαλίες σε ποσοστό 5% και 7% αντίστοιχα, με συχνότερη την διάταση της νεφρικής πυέλου. ^{1 - 3}  Το εύρημα αυτό ισοδυναμεί, με 20-πλάσιο και 3-πλάσιο κίνδυνο αντίστοιχα, για καρδιακές και νεφρικές ανωμαλίες. ²  Επίσης η μονήρης ομφαλική αρτηρία (SUA) έχει συνδεθεί με πρόωρο τοκετό και αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα, όταν συνυπάρχει με άλλες ανωμαλίες.

Οι Petrikovsky και συν. το 1996, αξιολόγησαν μια ομάδα 12 εμβρύων με υποπλαστική ομφαλική αρτηρία. Ως υποπλαστική ορίστηκε η αρτηρία της οποίας η διάμετρος ήταν > από το 50% της άλλης. Η παρουσία υποπλαστικής ομφαλικής αρτηρίας συσχετίστηκε με αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα, συγγενείς ανωμαλίες και ανευπλοειδία. Ο μητρικός διαβήτης εντοπίστηκε συχνά, 4/12 (33%). ⁸

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Ο κίνδυνο ανευπλοειδίας αυξάνεται σημαντικά από την συνύπαρξη της μονήρης ομφαλικής αρτηρίας (SUA) και των επιπλέον εμβρυϊκών ανωμαλιών. Όταν συνυπάρχει μία μεγάλη δυσμορφία με μονήρη ομφαλική αρτηρία (SUA), ο κίνδυνος ανευπλοειδίας είναι περίπου 4%, και αυξάνει μέχρι και 50%, αν υπάρχουν περισσότερες από μία ανωμαλίες. ⁹  Η μονήρης ομφαλική αρτηρία (SUA) απαντάται περίπου στο 19% των ανευπλοειδικών εμβρύων.⁴ Οι πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες ήταν, η τρισωμία 18, η τρισωμία 13 και η τριπλοειδία, οι οποίες αντιπροσώπευαν μαζί το 82,9% των περιπτώσεων. ⁹ Στην μελέτη του Lubusky M και συν. το 2007 ανιχνεύτηκε τρισωμία 21 σε 5/39 (12.8%). ⁴

Η μονή ομφαλική αρτηρία (SUA) ως μεμονωμένο εύρημα δεν φαίνεται να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανευπλοειδίας όπως έχει τεκμηριωθεί από πολλούς ερευνητές. ^{5 , 6 , 9}

Η σχέση με το βάρος γέννησης

Η συσχέτιση μεταξύ της μεμονωμένης μονήρης ομφαλικής αρτηρίας (iSUA) και των λιποβαρών εμβρύων έχει καλά περιγραφεί, ωστόσο, παραμένει αμφιλεγόμενη. Διάφορες μελέτες πρόσφατα, εντόπισαν αυξημένο επιπολασμό λιποβαρών εμβρύων, ≤ από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την ηλικία κύησης, σε έμβρυα με μεμονωμένη μονήρη ομφαλική αρτηρία (iSUA). ^{2 , 3} . Αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα από κάποιες άλλες μελέτες, οι οποίες δεν συμμερίζονται αυτήν την άποψη. ^{5 , 10 , 11}

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η μονήρης ομφαλική αρτηρία (SUA) έχει ως αποτέλεσμα ομφάλιο λώρο δύο αγγείων, που δύναται να απεικονιστεί επαρκώς στο πρώτο τρίμηνο, όταν μία αρτηρία είναι ορατή κατά μήκος της μιας πλευράς της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης. Ομφάλιος λώρος δύο αγγείων, μπορεί εύκολα να τεκμηριωθεί κατά τη διάρκεια της συνήθους ανατομικής έρευνας δεύτερου τριμήνου, όταν σε εγκάρσια άποψη ελεύθερης έλικας ομφάλιου λώρου απεικονίζονται δύο αντί για τρία αγγεία, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Ινστιτούτου της Υπερηχογραφίας στην Ιατρική. ¹²

Έκβαση και στρατηγικές διαχείρισης

Γενικά, τα έμβρυα με μεμονωμένη μονήρη ομφαλική αρτηρία (SUA), έχουν καλή έκβαση. Ωστόσο, λιποβαρή έμβρυα στην ομάδα αυτή βρέθηκαν στο 8% με 10%.^{5 , 6} Κατά την επιβεβαίωση της μονήρης ομφαλικής αρτηρίας (SUA), συνίσταται περαιτέρω προγεννητικός έλεγχος, για χρωμοσωμικό, βιοχημικό και ενζυμικό έλεγχο στο έμβρυο. Επίσης απαιτείται στοχευμένο υπερηχογράφημα για αναζήτηση επιπλέον καρδιακών, νεφρικών ή σκελετικών παθήσεων. Η επιλογή διακοπής της κύησης, επιβάλλεται σε διαπίστωση σοβαρών συγγενών διαμαρτιών και χρωμοσωμικών ανωμαλιών.

Περιγραφή και ορισμός

Η διάγνωση της ήπιας διάτασης της νεφρικής πυέλου, γνωστής και ως ήπιας πυελεκτασίας, τίθεται όταν η προσθιοπίσθια διάμετρος της νεφρικής πυέλου μετράται ≥ 4 mm πριν από τις 33 εβδομάδες της κύησης ή ≥7mm μετά τις 33 εβδομάδες. ¹ Οι μετρήσεις της νεφρικής πυέλου πρέπει να λαμβάνονται όταν η εμβρυϊκή σπονδυλική στήλη βρίσκεται στην 12η ή την 6η ώρα για να εξασφαλίζεται μεγαλύτερη ακρίβεια.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ήπια πυελεκτασία παρατηρείται στο 1%-3% φυσιολογικών εμβρύων στο υπερηχογράφημα ανατομικής έρευνας δεύτερου τριμήνου. Κατά Mandell και συνεργάτες, το 2,8 % των ευπλοειδικών εμβρύων έχουν νεφρική πύελο με προσθιοπίσθια διάμετρο 4 mm μεταξύ της 15ης και της 20ης εβδομάδας. ⁸

Η παρουσία ήπιας πυελεκτασίας εμφανίζει μια υπεροχή στα άρρενα σε σχέση με τα θήλυ έμβρυα και η αναλογία άρρεν προς θήλυ είναι 2,14:1. ²  Ο Bornstein και συνεργάτες το 2006 περιέγραψαν ήπια πυελεκτασία σε 457 άρρενα έμβρυα σε σύγκριση με 214 θήλυ η οποία ήταν στατιστικώς σημαντική (Ρ <.001). ²

Αιτιολογία

Η ήπια πυελεκτασία συνδέεται με την νεφρική βλάβη ή είναι ιδιοπαθής. Η από του στόματος ενυδάτωση της μητέρας δεν φαίνεται να είναι σημαντικός παράγοντας της εμβρυϊκής πυελεκτασίας.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Υπερηχογραφικά η πυελεκτασία αναγνωρίζεται ως υποηχογενής συλλογή υγρού εντός της νεφρικής πυέλου. Θεωρείται ως ήπια πυελεκτασία όταν η προσθιοπίσθια διάμετρος της νεφρικής πυέλου μετράται τουλάχιστον 4 mm μεταξύ της 16ης και 20ης εβδομάδας κύησης, 5mm μεταξύ 20ης και 30ης εβδομάδας και 7mm μεταξύ της 30ης και 40ης εβδομάδας. Οι Lee και συνεργάτες, σε μια μετα-ανάλυση το 2006, θεωρούν ως ήπια πυελεκτασία μέτρηση προσθιοπίσθιας διαμέτρου νεφρικής πυέλου ≤ 7mm στο δεύτερο τρίμηνο και ≤ από 9mm στο τρίτο τρίμηνο. Επιπρόσθετα, δεν θα πρέπει να συνυπάρχει διάταση στους νεφρικούς κάλυκες, αλλαγή στην ηχοσύσταση ή λέπτυνση στο νεφρικό παρέγχυμα. Η παρουσία ενός από αυτά τα επιπλέον χαρακτηριστικά ή διάταση μεγαλύτερου βαθμού μπορεί να υποδηλώνει κάποιου είδους νεφρική βλάβη. ⁶

Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες / ανευπλοειδία

Το 1990 η Benacerraf και οι συνεργάτες της απέδειξαν τον συσχετισμό της εμβρυϊκής πυελεκτασίας με το σύνδρομο Down. Πυελεκτασία παρατηρήθηκε στο 25% των εμβρύων με σύνδρομο Down συγκριτικά με το 2,8% των ευπλοειδικών εμβρύων. ³ Τα αντίστοιχα ποσοστά για τον Corteville και συνεργάτες το 1992 ήταν, πυελεκτασία παρούσα στο 17,4% των εμβρύων με σύνδρομο Down και μόνο 2% σε ευπλοειδικά έμβρυα.¹ Μεταγενέστερες μελέτες επιβεβαίωσαν το συσχετισμό αυτό, αν και οι ευαισθησίες παρέμειναν σε χαμηλά επίπεδα που κυμαίνονταν από 17% έως 22,6%, με ψευδώς θετικά ποσοστά από 2% έως 3% των περιπτώσεων. ^{1 , 3} Αν και το εύρημα της ήπιας πυελεκτασίας είναι πιο συχνό σε άρρενα έμβρυα, το φύλο δεν φαίνεται να μεταβάλλει τον κίνδυνο ανευπλοειδίας. ²

Ως μεμονωμένο εύρημα, η ήπια πυελεκτασία φέρει αναλογία πιθανότητας 1.5 για το σύνδρομο Down. ^{4 , 5 ,6}  Ο αναθεωρημένος κίνδυνος ανευπλοειδίας μπορεί να εκτιμηθεί από το θεώρημα του Bayes, πολλαπλασιάζοντας τον a priori κίνδυνο με αυτόν της αναλογίας πιθανότητας (lakelihood radio). Αμνιοπαρακέντηση συστήνεται μόνο όταν ο αναθεωρημένος κίνδυνος υπερβαίνει το κοινώς αποδεκτό όριο για την καρυοτύπηση του εμβρύου.

Οι Bromley και συνεργάτες το 2002 αξιολόγησαν 164 έμβρυα με σύνδρομο Down και 656 ευπλοειδικά έμβρυα. Η παρουσία οποιουδήποτε από τους δείκτες, αυξημένη αυχενική πτυχή, μικρά μακρά οστά, πυελεκτασία, ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία και υπερηχογενές έντερο, οδήγησε σε αύξηση της ευαισθησίας για την ανίχνευση του συνδρόμου Down στο 80,5% με ψευδώς θετικό ποσοστό 12,4%. Η απουσία οποιονδήποτε δεικτών έδωσε αναλογία πιθανοτήτων 0.2, μειώνοντας τον κίνδυνο του συνδρόμου Down κατά 80%. Ως μεμονωμένος δείκτης, η αυχενική πτυχή είχε μια "άπειρη" αναλογία πιθανοτήτων για το σύνδρομο Down. Το βραχύ βραχιόνιο είχε λόγο πιθανοφάνειας 5.8, ενώ οι δομικές ανωμαλίες είχαν λόγο πιθανοφάνειας 3.3. Άλλοι μεμονωμένοι δείκτες είχαν χαμηλές αναλογίες πιθανοφάνειας λόγω του υψηλού επιπολασμού στον μη προσβεβλημένο πληθυσμό. Οι αναλογίες πιθανότητας με την παρουσία ενός, δύο και τριών οποιονδήποτε δεικτών ήταν, 1.9, 6.2 και 80, αντίστοιχα. Αν και ένας μεμονωμένος δείκτης με χαμηλό λόγο πιθανότητας δεν μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ασθενούς για σύνδρομο Down, η παρουσία ενός τέτοιου δείκτη εμποδίζει τη μείωση του κινδύνου ανευπλοειδίας. Οι ομάδες δεικτών εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο. ^{4 , 5 , 6}

Στρατηγικές διαχείρισης

Όταν αναγνωρίζεται ήπια διάταση νεφρικής πυέλου στο 2ο τρίμηνο της κύησης, συστήνεται μια λεπτομερή εξέταση του εμβρύου για συγγενείς ανωμαλίες καθώς και έλεγχος για επιπλέον δείκτες τρισωμίας. Αν ωστόσο αυτή αποτελεί μεμονωμένο εύρημα, τότε ο κίνδυνος για σύνδρομο Down μπορεί να υπολογιστεί από το θεώρημα του Bayes με αναλογία πιθανότητας 1.5, θα προκύψει μια αξιολόγηση αναθεωρημένου κινδύνου για το σύνδρομο Down. Σε έμβρυα με μεμονωμένη ήπια διάταση νεφρικής πυέλου, ο προσδιορισμός του καρυότυπου δεν συστήνεται, εκτός εάν η εκτίμηση του αναθεωρημένου κινδύνου υπερβαίνει το κοινά αποδεκτό όριο για την διενέργεια της αμνιοπαρακέντησης. Επόμενος υπερηχογραφικός έλεγχος, στο τρίτο τρίμηνο, θα μας καθορίσει τον τρόπο παρακολούθησης μετά τον τοκετό.

Έκβαση

Συνολικά, τα νεογνά με ήπια πυελεκτασία διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για κάποιου είδους μεταγεννητική παθολογία σε σχέση με εκείνα χωρίς πυελεκτασία. Το 2006, σε μια μετα-ανάλυση, ο Lee και συνεργάτες βρήκαν στο 11,9 % των εμβρύων με ήπια πυελεκτασία κάποια αποφρακτική διαδικασία ή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. ⁷  Αρκετοί μελετητές προσπάθησαν να καθορίσουν την ουδό πυελεκτασίας η οποία δικαιολογεί μεταγεννητική παρακολούθηση. Ο Mandell και οι συνεργάτες το 1991, διαπίστωσαν ότι όλα τα έμβρυα που απαιτούσαν χειρουργική παρέμβαση είχαν νεφρικές πυέλους με διάμετρο, ≥ 5 mm μεταξύ 15ης και 20ης εβδομάδας, ≥ 8mm μεταξύ 20ης και 30ης εβδομάδας και ≥ 10 mm μεταξύ 30ης και της 40ης εβδομάδας. ⁸

Ο Adra και συνεργάτες το 1995 μελέτησαν 68 περιπτώσεις πυελεκτασίας. Ο μεταγεννητικός έλεγχος έδειξε, 30 περιπτώσεις με νεφρικές παθολογικές διεργασίες (44%), 17 περιπτώσεις με φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα (25%) και 21 έμβρυα στα οποία η πυελεκτασία λύθηκε αυτόματα (31%). Συχνότερα εντοπίστηκε απόφραξη πυελοουρητηρικής συμβολής στο 37% των περιπτώσεων και ουρητηροκυστική παλινδρόμηση στο 33%. Χειρουργικές επεμβάσεις χρειάστηκαν σε τέσσερις μόνο περιπτώσεις (13%) και το υπόλοιπο 87% αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Χρησιμοποιώντας την ουδό των 8mm για την προσθιοπίσθια διάμετρο της νεφρικής πυέλου μετά τις 28 εβδομάδες, ανέφεραν ευαισθησία, ειδικότητα, θετικές και αρνητικές προγνωστικές τιμές για ανωμαλίες της ουροφόρου οδού στο 87%, 41%, 67% και 70%, αντίστοιχα. ⁹  Στη μελέτη αυτή, αν και η ευαισθησία ανίχνευσης των εμβρυϊκών νεφρικών ανωμαλιών ήταν υψηλή, η ειδικότητα ήταν μάλλον χαμηλή λόγω της ουδού που χρησιμοποιείται για την προσθοπίσθια διάμετρο της νεφρικής πυέλου.

Οι Ouzounian και συνεργάτες το 1996, περιέγραψαν ότι ένα όριο της τάξης των 8mm καθ όλη τη διάρκεια της κύησης είχε 91% ευαισθησία και 72% ειδικότητα στην πρόγνωση μεταγενέστερης υδρονέφρωσης. Η χρήση μιας ουδού ≥ 5mm απέδωσε ευαισθησία 100% και ειδικότητα 24%. Με βάση τα ευρήματα αυτά, προτάθηκε σε γυναίκες με ιστορικό προγεννητικού υπερηχογραφήματος πυελεκτασίας ≥ 5mm, σε οποιοδήποτε ηλικία κύησης, επακόλουθη λεπτομερής εκτίμηση, μεταγεννητικά, των εμβρυϊκών νεφρών. ¹⁰

Περιγραφή και ορισμός

Η αυχενική πτυχή (NF) περιγράφηκε για πρώτη φορά από την Beryl Benacerraf και τους συνεργάτες της, το 1985, ¹ ως περίσσεια δέρματος ή μαλακού ιστού στην περιοχή του εμβρυϊκού αυχένα, η οποία φαινοτυπικά είναι χαρακτηριστική στα άτομα με σύνδρομο Down ² και μπορεί να ανιχνευθεί με υπερηχογράφημα, είτε ως αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT) στο πρώτο τρίμηνο ³, είτε ως αυξημένη αυχενική πτυχή (NF) στο δεύτερο τρίμηνο. ⁴ Παθολογική τιμή ορίστηκε το κατώτατο όριο NF ≥ από 6mm, και, χρησιμοποιήθηκε από τους περισσότερους ερευνητές στην ταυτοποίηση της τρισωμίας 21. ^{1 , 5 , 6 , 8 , 9}

Δημογραφικά στοιχεία

Ο Grandjean, χρησιμοποιώντας ως όριο NF ≥ από 6mm σε ασθενείς με αυξημένη ηλικία μητέρας και βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό, βρήκε αυξημένη αυχενική πτυχή (NF) στο 8,5% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων και στο 38% αυτών με τρισωμία 21. Το ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) ήταν ˂ από 5% και ελήφθη από το 81% των ερευνητών της μελέτης, 29/36 υπερηχογραφιστές. Η αύξηση του ορίου NF ≥ από 7mm, μετά την 18η εβδομάδα της κύησης, βελτίωσε την ειδικότητα της εξέτασης. ⁵ Στη μελέτη του Watson, που αφορούσε προφανώς χαμηλού κινδύνου ασθενείς για ανευπλοειδία, μόνο το 1,8% των περιπτώσεων με φυσιολογικό καρυότυπο, 27/1510 έμβρυα είχαν μη φυσιολογική NF≥ από 6mm. ⁶ Ο Crane, ανακοίνωσε μη φυσιολογική NF≥ από 6mm στο 0,92% των περιπτώσεων με φυσιολογικό καρυότυπο, 31/3338 έμβρυα και στο 75% των περιπτώσεων με τρισωμία 21, 12/16 προσβεβλημένα έμβρυα. ⁸

Σε μια άλλη προοπτική μελέτη που αφορούσε 2150 κυήσεις συνολικά και οι οποίες υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση δεύτερου τριμήνου για ενδείξεις όπως προχωρημένη ηλικία μητέρας και ιστορικό χρωμοσωμικής ανωμαλίας, υπήρχαν, 2114 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο, 19 έμβρυα με σύνδρομο Down (1/113) και 17 με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Στα έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο, το πάχος της αυχενικής πτυχής αυξήθηκε με την προχωρημένη ηλικία κύησης [NF (mm) = -0,502 + 0,212 GA (εβδομάδα), r = 0,36, P <0,001]. Η ευαισθησία ενός παθολογικού ορίου NF με χρήση διαφορετικών ορίων, στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, ήταν χαμηλή (5,3-26,3%) και τα ψευδώς θετικά ποσοστά (FPR) κυμάνθηκαν από 2,5 έως 16,5%. ⁹

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η αυχενική πτυχή (NF) μπορεί να μετρηθεί από τις 15-21 εβδομάδες της κύησης με την πρόσκτηση του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου κατά την υπινιοβρεγματική άποψη (διαπαρεγκεφαλιδική άποψη). Αρχικά λαμβάνεται μια εγκάρσια τομή του εμβρυϊκού εγκεφάλου στο επίπεδο της αμφιβρεγματικής διαμέτρου, ενώ στην συνέχεια ο ηχοβολέας γωνιώνεται ουραία προς το ινίο ώστε να συμπεριλάβει την παρεγκεφαλίδα, την οπισθία δεξαμενή με το σκώληκα, το ινιακό οστό και την κοιλότητα του διαφάνου διαφράγματος με τους θαλάμους. Στο επίπεδο αυτό, αποτιμάτε ο πλεονάζοντας μαλακός ιστός της αυχενικής πτυχής (NF), ως η απόσταση από το εξωτερικό τμήμα του ινιακού οστού μέχρι το έξω χείλος του δέρματος του αυχένα. ⁷ Ιδιαίτερη προσοχή στην μέτρηση της αυχενικής πτυχής (NF) απαιτείται από καταστάσεις όπως, έκταση της εμβρυϊκής κεφαλής σε σχέση με την σπονδυλική στήλη και υπερβολική πίεση στην κοιλιά της εγκύου με τον ηχοβολέα των υπερήχων. Ανάλογες με αυτές συνθήκες, αυξάνουν σημαντικά το ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. ¹⁰

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Το εύρημα του μαλακού ιστού ή της περίσσειας δέρματος στο πίσω μέρος του εμβρυϊκού αυχένα συσχετίζεται με την παρουσία του συνδρόμου Down στο δεύτερο τρίμηνο. ^{1 , 5 , 6 , 8 , 9} Σε μια μελέτη που αφορούσε 3825 έμβρυα ,τα οποία εξετάστηκαν με υπερηχογράφημα μεταξύ 15-19 εβδομάδων της κύησης, διαπιστώθηκε ότι NF≥ από 6mm προσδιόρισε το 42% των εμβρύων με σύνδρομο Down (9/21 περιπτώσεις) με ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 0,1%. Υπήρχαν 4 περιπτώσεις όπου η μέτρηση της NF ήταν 6 mm, αλλά τα έμβρυα δεν είχαν σύνδρομο Down, ενώ σε μία περίπτωση από αυτές (1/4), το έμβρυο είχε μη φυσιολογικό καρυότυπο διαφορετικό από το σύνδρομο Down. ¹ Η ποσοτική περιγραφή του δείκτη της NF αφορά μόνο τα έμβρυα μεταξύ 15 και 19 εβδομάδων της κύησης και δεν θα πρέπει να επεκτείνεται σε μεγαλύτερα έμβρυα μέχρι να γίνουν επαρκείς μελέτες σχετικά με ένα συγκεκριμένο εύρος ηλικίας. ⁷

Χρησιμοποιώντας αρχικάένα όριο ≥ από 6mm, αναφέρθηκε υψηλή αναλογία πιθανότητας (LR) 94,7, όταν όμως χρησιμοποιήθηκε κατώτατο όριο ≥ από 5mm, η LR για σύνδρομο Down (DS) ήταν 61,6. ¹¹ Στην συνέχεια, άλλες μελέτες έδειξαν πιο μέτρια συσχέτιση με την αναλογία πιθανότητας (LR) να κυμαίνεται μεταξύ 11 και 17 ^{12 , 13} Η αναλογία πιθανότητας (LR) υπολογίζεται ως, την ευαισθησία / ψευδώς θετικά ποσοστά. Η ευαισθησία υπολογίζεται από το ποσοστό των περιπτώσεων με θετικά αποτελέσματα δοκιμασίας. Η ερευνητική ομάδα του Nicolaides KH θεωρεί ότι υπάρχει οίδημα της αυχενικής πτυχής όταν στην μέση οβελιαία τομή της αυχενικής πτυχής αποτιμάται υποδόριο οίδημα ≥ από 7 mm στο οποίο παρατηρείται μια χαρακτηριστική τρομώδης κίνηση στην κίνηση ή την κλίση της εμβρυϊκής κεφαλής.

Καθώς το πάχος της αυχενικής πτυχής (NF) αυξάνεται με την ηλικία της κύησης, πολλοί ερευνητές αξιολόγησαν την ηλικία κύησης με ειδικά νομογράμματα ώστε να επεκτείνουν την χρησιμότητα της μέτρησης αυτής μέχρι την 24η εβδομάδα. ^{14 , 15} Η παρουσία αυξημένου πάχους κατά την μέτρηση της αυχενικής πτυχής (NF) ≥ 6 mm έχει επιτρέψει την ανίχνευση του συνδρόμου Down σε ποσοστό 40%-70% σε πάσχοντα έμβρυα, για ένα εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό 0,1%-1,3% ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.

Μια προοπτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, σύγκρινε τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των εμβρύων με σύνδρομο Down με αυτά των ευπλοειδικών εμβρύων. Οι ασθενείς παραπέμφθηκαν με αυξημένο κίνδυνο ανευπλοειδίας και αξιολογήθηκαν για την ύπαρξη δομικών ανωμαλιών, αυχενικής πτυχής, κοντών μακρών οστών, πυελεκτασίας, ηχογενούς ενδοκαρδιακής εστίας και υπερηχογένειας εντέρου. Όλα τα έμβρυα υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση κατά τη στιγμή της υπερηχογραφικής αξιολόγησης. Υπήρχαν 164 έμβρυα με σύνδρομο Down και 656 ευπλοειδικά έμβρυα. Η παρουσία οποιουδήποτε δείκτη είχε ως αποτέλεσμα ευαισθησία στην ανίχνευση του συνδρόμου Down 80,5% με ψευδώς θετικό ποσοστό 12,4%. Η απουσία οποιωνδήποτε δεικτών έδωσε αναλογία πιθανοτήτων 0,2, μειώνοντας τον κίνδυνο του συνδρόμου Down κατά 80%. Ως μεμονωμένος δείκτης η αυχενική πτυχή είχε μια "άπειρη" αναλογία πιθανότητας για σύνδρομο Down, το κοντό βραχιόνιο είχε RL 5.8, ενώ οι δομικές ανωμαλίες είχαν RL 3.3. Οι υπόλοιποι μεμονωμένοι δείκτες είχαν χαμηλές αναλογίες πιθανότητας (RLs) λόγω του μικρού επιπολασμού στον πληθυσμό της ομάδας ελέγχου. Οι RLs για την παρουσία 1, 2 και 3 οποιουδήποτε από τους παραπάνω δείκτες ήταν 1.9, 6.2 και 80, αντίστοιχα. ¹¹

Σύνδεση με άλλες ανωμαλίες

Το αυξημένο πάχος της NF δέρματος είναι μια χρήσιμη μη επεμβατική μέθοδος για την εξέταση του συνδρόμου Down, αλλά δεν βοηθά στην αναγνώριση των εμβρύων με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. ⁶

Στρατηγικές διαχείρισης

Φαίνεται λογικό, και έτσι θεωρήθηκε αρχικά, ότι το αυξημένο πάχος της αυχενικής πτυχής (NF) στο δεύτερο τρίμηνο θα μπορούσε να είναι το αποτελέσματα μιας αυξημένης αυχενικής διαφάνειας (NT) του πρώτου τριμήνου. ¹⁶ Ωστόσο, οι αντίστοιχοι υπερηχογραφικοί δείκτες, NF και NT, συσχετίζονται μάλλον ελάχιστα μεταξύ τους, και ως εκ τούτου, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ανεξάρτητα στην εκτίμηση του αναθεωρημένου κινδύνου της ανευπλοειδίας. ^{17 , 18} Η αναπαραγωγιμότητα της μέτρησης υποδηλώνει, ενδεχομένως, ότι επακόλουθη εξέταση της NF θα ήταν ίσως μια αποτελεσματική στρατηγική αν αυτή ενσωματωνόταν σε μια μέθοδο διαλογής. ¹⁶ Ωστόσο, η μέθοδος της εκτίμησης της NF αμφισβητήθηκε από ορισμένους ερευνητές, ως ακατάλληλη για πληθυσμιακό έλεγχο, λόγω της μεγάλης μεταβλητότητας των αποτελεσμάτων μεταξύ των παρόχων, αλλά και ως αναξιόπιστη λόγω της φτωχής ευαισθησίας των αποτελεσμάτων της. ^{5 , 9 , 17}

Παρόλα αυτά, η παθολογική τιμή NT ≥ 6mm είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση του ρίσκου DS σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας. Χρησιμοποιώντας το θεώρημα Bayes, μπορεί να υπολογισθεί ο αναθεωρημένος κίνδυνος ανευπλοειδίας, ο οποίος προκύπτει πολλαπλασιάζοντας τον a priori κίνδυνο με την αναλογία πιθανότητας (LR) το δείκτη. Εάν ο νέος κίνδυνος που θα προκύψει παραμένει αυξημένος τότε η επιλογή της αμνιοπαρακέντησης ή του NIFTY θα ήταν μια καλή τακτική στους γονείς που επιθυμούν προγεννητική διάγνωση. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας και αρνητικό γενετικό υπερηχογράφημα, χωρίς δείκτες, έχουν μείωση περίπου κατά 80% (0,2 LR-) του a priori κινδύνου για προσβολή από DS. Αυτή η αναθεωρημένη εκτίμηση κινδύνου επιτρέπει στους γονείς να αποφασίσουν, με βάση την εκτίμηση του ατομικού κινδύνου τους, εάν θα ακολουθήσουν επεμβατικό έλεγχο για να αποκτήσουν οριστικό καρυότυπο. ¹¹

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η αυτόματη υποχώρηση της NF στα έμβρυα δευτέρου τριμήνου δεν είναι απαραίτητα καθησυχαστική. ^{19 , 20} Στην βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές αναφορές που δείχνουν την αυτόματη υποχώρηση της NF σε φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, έχει περιγραφή μία μόνο περίπτωση εμβρύου με σύνδρομο Down του οποίου η NF επιλύθηκε αυτόματα, ενδομήτρια πριν από τις 16 εβδομάδες της κύησης. ²⁰

Περιγραφή και επιδημιολογικά στοιχεία

Το υπερηχογενές έντερο (HB), αναφέρεται επίσης και ως ηχογενές ή φωτεινό, είναι ένα μη ειδικό εύρημα που παρατηρείται στο 0,2% έως 1,8% των κυήσεων και ανευρίσκεται στο υπερηχογράφημα ρουτίνας δεύτερου τριμήνου. ^{1 - 3 , 16} Ο προσδιορισμός της ηχογένειας του εντέρου παραμένει ένα εύρημα, σχετικά υποκειμενικό, που μπορεί να οδηγήσει σε μεταβλητή επίπτωση στην ανίχνευση της υπερηχογένειας μεταξύ των υπερηχογραφιστών. ^{3 - 5} Ωστόσο, οι στρατηγικές που χρησιμοποιήθηκαν για να αυξήσουν την αντικειμενικότητα της εξέτασης ήταν: α) η σύγκριση της ηχογένειας του εντέρου με εκείνης άλλων εμβρυϊκών ιστών, όπως για παράδειγμα των οστών και του ήπατος και β) η διαβάθμιση της ηχογένειας του εντέρου, για παράδειγμα μεγαλύτερη ηχογένεια από αυτήν του περιβάλλοντος οστού και του ήπατος. ^{1 - 3}

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η απόχρωση της ηχογένεια του εμβρυϊκού εντέρου μπορεί να επηρεαστεί από τη συχνότητα που εκπέμπει ο χρησιμοποιούμενος ηχοβολέα σάρωσης. Ως εκ τούτου, η διάγνωση της υπερηχογένειας εντέρου, θα πρέπει να επιβεβαιώνεται πάντα με την χρήση ηχοβολέα χαμηλής συχνότητα έως 5 MHz, και χωρίς την συνεπικουρία αρμονικών συχνοτήτων. ⁶ Αν και, προτάθηκε κάποιο σύστημα διαβάθμισης της ηχογένειας του εντέρου, ωστόσο, στην κλινική πρακτική δεν έγινε πλήρως αποδεκτό. ⁷ Η διάγνωση της υπερηχογένειας τίθεται όταν το εμβρυϊκό έντερο εμφανίζει φωτεινότητα ίση με το περιβάλλων οστό για παράδειγμα με το λαγόνιο οστό.

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες/ανευπλοειδία

Το υπερηχογενές έντερο (HB) συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο για ανευπλοειδία, συνηθέστερα τρισωμία 21 (σύνδρομο Down), κυστική ίνωση (CF), συγγενή λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και τοξοπλάσμωση, ανωμαλίες εντέρου (απόφραξη), πρόωρη υπολειπόμενη ανάπτυξη και επικείμενο θάνατο. ⁹ Ο επιπολασμός των περιγεννητικών και νεογνικών επιπλοκών είναι σημαντικά μεγαλύτερος αν η ηχογένεια του λεπτού εντέρου πλησιάζει εκείνη του περιβάλλοντος οστού. ¹ Το υπερηχογενές έντερο (HB) συσχετίστηκε επίσης με ενδοαμνιακή αιμορραγία ως αποτέλεσμα κατάποσης από το έμβρυο αμνιακού υγρού αναμεμιγμένου με αίμα.

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Το υπερηχογενές έντερο είναι ο πιο ευαίσθητος υπερηχογραφικός δείκτης στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, μετά το οίδημα της αυχενικής πτυχής (NF) και της απουσίας του ρινικού οστού. Η συσχέτιση μεταξύ υπερηχογένειας εντέρου (HB) και ανευπλοειδίας αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τον Nyberg και συνεργάτες το 1990, όταν περιγράφηκε επιπολασμός, 7%, σε 94 έμβρυα με σύνδρομο Down. ⁸ Το εύρημα αυτό αντιγράφηκε σε μεταγενέστερες μελέτες, ως αναλογία πιθανότητας (LRs), που κυμάνθηκε από 6-14. ^{7 , 9 - 12} Κατά τον Scioscia και συνεργάτες, το έντονα υπερηχογενές έντερο στο δεύτερο τρίμηνο συσχετίζεται με σημαντικό κίνδυνο εμβρυϊκής ανευπλοειδίας 26,3% (5/19). ¹³

Το υπερηχογενές έντερο πέρα από το σύνδρομο Down συσχετίστηκε με την τρισωμία 18, την τρισωμία 13, την τριπλοειδία και τη μονοσωμία X. ⁷ Η μειωμένη κινητικότητα του εμβρυϊκού εντέρου και η αυξημένη απορρόφηση του νερού, αποτελούν μηχανισμό που οδηγεί αργότερα σε αφυδάτωση από μηκώνιο, σε ανευπλοειδικά έμβρυα. ¹⁴

Η σχέση με την κυστική ίνωση

Περίπου 5% έως 10% των εμβρύων με υπερηχογένεια εντέρου έχουν κυστική ίνωση. Σε μία μεγάλη μελέτη με 346544 κυήσεις οι οποίες εκτιμήθηκαν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ετών, οι Scotet και συνεργάτες το 2002, διαπίστωσαν ότι 9,9% (14/142) ή 1/10 των εμβρύων με υπερηχογένεια εντέρου (HB) είχαν δύο μεταλλάξεις στο γονίδιο CFTR που υποδηλώνει κυστική ίνωση (CF) σε αυτόν τον πληθυσμό. Αυτό το ποσοστό ήταν 294 φορές υψηλότερο από το αντίστοιχο ποσοστό (1/2987) στο γενικό πληθυσμό της Βρετάνης. ¹⁵ Σε άλλες μελέτες, οι Muller και συνεργάτες το 1998, εξέτασαν 209 έμβρυα με υπερηχογένεια εντέρου (HB) για τουλάχιστον οχτώ μεταλλάξεις του γονιδίου CFTR και διαπίστωσαν ότι το 3,3% των εμβρύων είχε κυστική ίνωση (CF). ¹⁶

Η σχέση με την υπολειπόμενη ανάπτυξη και τις συγγενείς λοιμώξεις

Σε μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε 64.048 έμβρυα με υπερηχογένεια εντέρου (HB), υπήρχαν 8.173 (12,8%) περιπτώσεις υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGRΟ) και 579 (0,9%) κρούσματα ενδομήτριου θανάτου. Αφού εξαιρέθηκαν οι περιπτώσεις ανευπλοειδίας και λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό (CMV), η συχνότητα ενδομήτριας απώλειας εμβρύου ήταν 7,3% στην ομάδα με υπερηχογένεια εντέρου σε σύγκριση με 0,9% στην ομάδα ελέγχου, μεταφέροντας την απόλυτη αύξηση του κινδύνου κατά 6,4%. Η συχνότητα εμφάνισης υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) στην ομάδα υπερηχογένειας εντέρου ήταν 19,5% σε σύγκριση με 12,9% στην ομάδα χωρίς υπερηχογένεια, απόλυτη αύξηση κινδύνου κατά 6,6%. Αφού αποσαφηνίστηκαν οι παράγοντες εκείνοι που δυνητικά θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα υπολογίστηκε η αναλογία πιθανότητας σε 9,6 για ενδομήτριο θάνατο και 2,1 για υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR), 95% το διάστημα εμπιστοσύνης. ¹⁷

Οι McGregor και συνεργάτες το 1995 περιέγραψαν επιπολασμό 4% (2/45) της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και τοξοπλάσμωση σε έμβρυα με υπερηχογένεια εντέρου (HB). ¹⁸

Έκβαση

Κατά τον Bromley και συνεργάτες το 16% (8/50) των εμβρύων με υπερηχογένεια εντέρου (HB) θα εμφανίσει υπολειπόμενη ανάπτυξη, η πλειονότητα των οποίων θα εκδηλωθεί στο δεύτερο τρίμηνο, και η οποία σύμφωνα με την εμπειρία τους συνδέεται με ποσοστό επιβίωσης 25% (2/8). Στην μελέτη τους, μία κύηση από τις οκτώ με υπολειπόμενη ανάπτυξη τερματίστηκε οικιοθελώς, ενώ υπήρξαν και πέντε ενδομήτριοι ή νεογνικοί θάνατοι. ² Παρόμοια ποσοστά περιέγραψε και ο Ghose και συνεργάτες οι οποίοι ανέφεραν επίπτωση 10% (6/60) υπολειπόμενης ανάπτυξης, μεταξύ εμβρύων με υπερηχογένεια εντέρου (HB), ενώ τελικά επιβίωσε μόνο ένα 34% (2/6). ¹⁹

Στρατηγικές διαχείρισης

Όταν τίθεται η υποψία υπερηχογένειας εντέρου (HB) θα πρέπει να ακολουθείται από ενδελεχή έλεγχο των εμβρυϊκών ανατομικών οργάνων για να ανιχνευθούν επιπλέον δείκτες ανευπλοειδίας. Η προγνωστική αξία της υπερηχογένειας εντέρου (HB) για ανευπλοειδία αυξάνεται σημαντικά με την παρουσία και άλλων υπερηχογραφικών ευρημάτων. ¹² Στις περιπτώσεις που το υπερηχογενές έντερο (ΥΕ) αποτελεί μεμονωμένο εύρημα, μπορεί να υπολογισθεί ο αναθεωρημένος κίνδυνος ανευπλοειδίας, χρησιμοποιώντας το θεώρημα του Bayes με αναλογία πιθανότητας 6,7. ¹⁰

Εάν αποκλειστεί η ανευπλοειδία, η διαφορική διάγνωση (ΔΔ) θα πρέπει να περιλαμβάνει: την κυστική ίνωση, την συγγενή ιογενή μόλυνση, τις γαστρεντερικές παθήσεις όπως στένωση ή ατρησία λεπτού εντέρου και την ενδοαμνιακή κατάποση αίματος. ^{20 - 23} Σε κάθε περίπτωση είναι αναγκαίο να προγραμματίζονται επαναληπτικά υπερηχογραφήματα και να αξιολογείται η έκβαση της εμβρυϊκής ανάπτυξης. ²⁴

Περιγραφή και ορισμός

Η ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία αντιπροσωπεύει μικροασβέστωση και ίνωση του θηλοειδούς μυός και διαγιγνώσκεται όταν μια ηχογενής περιοχή, τόσο φωτεινή όσο το οστό, απεικονίζεται στην εμβρυϊκή καρδιά, συνηθέστερα εντός της αριστερής κοιλίας.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία είναι ο συνηθέστερος υπερηχογραφικός μαλακός δείκτης που παρατηρείται κατά τη διάρκεια της ανατομικής έρευνας δεύτερου τριμήνου και εμφανίζεται στο 3% έως 5% των φυσιολογικών εμβρύων.¹ Συνήθως είναι μονήρης, σε ποσοστό 88% εντοπίζεται στην αριστερή κοιλία, σπανιότερα είναι πολλαπλές, ή και, εντοπίζονται στην δεξιά κοιλία.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία απεικονίζεται ιδανικά όταν ο εμβρυϊκός θώρακας είναι πρόσθιος ή προσθιο-πλάγιος, ενώ μπορεί να διέλθει της προσοχής εάν είναι οπίσθιος ή η δέσμη υπερήχων έχει κάθετο προσανατολισμό προς την καρδιά. Αρχικά λαμβάνεται μία εικόνα τεσσάρων κοιλοτήτων της εμβρυϊκής καρδιάς στο επίπεδο των χώρων εισροής προσέχοντας ώστε η καρδιά να απεικονίζεται στον πρόσθιο θώρακα. Η θέση αυτή θεωρείται ιδανική, επειδή επιτρέπει την ευχερή εξέταση των τεσσάρων καρδιακών κοιλοτήτων, του μεσοκολπικού και μεσοκοιλιακού διαφράγματος, του ωοειδούς τρήματος και των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Η άποψη αυτής της εμβρυϊκής καρδιάς επιτυγχάνεται με εγκάρσια τομή επί του θώρακος, ακριβώς λίγο πάνω από το διάφραγμα, προσέχοντας ώστε αριστερά ή δεξιά της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ), η οποία πρέπει να βρίσκεται οπίσθια, να απεικονίζεται τουλάχιστον μία ολόκληρη πλευρά του θώρακα. Απέναντι ακριβώς από την σπονδυλική στήλη (ΣΣ), βρίσκεται το στέρνο στην μέση του θωρακικού τοιχώματος, ενώ σε γωνία 45ο βρίσκεται η κορυφή της καρδιάς με τις κοιλίες να εμφανίζονται πρόσθια. Η δέσμη των υπερήχων πρέπει να διανύει κάθετα τις κολποκοιλιακές βαλβίδες. Η διάγνωση τίθεται όταν μια διακριτή ηχογενής εστία, φωτεινή όσο το οστό, απαντάται εντός της κοιλίας της καρδιάς.

Διαφορική διάγνωση

Περιλαμβάνει το ραβδομύωμα που τυπικά εδράζεται στο διάφραγμα και τους καρδιακούς κόλπους. Το ραβδομύωμα, καταλαμβάνει μεγαλύτερες και περισσότερο εκτεταμένες ηχογενείς περιοχές στην εμβρυϊκή καρδιά από ότι η ηχογενής εστία της οποίας το μέγεθος είναι ˂ 3mm.

Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες

Η μεμονωμένη ηχογενής εστία δεν συσχετίζεται με δομικές καρδιακές ανωμαλίες ή δυσλειτουργία του μυοκαρδίου με βάση μακροπρόθεσμες μελέτες παρακολούθησης κατά την παιδική ηλικία. ^{2 , 3}

Συσχέτιση με την ανευπλοειδία

Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, πρώτοι οι Roberts και Genest, μελετώντας ιστολογικές διαφάνειες θνησιγενών εμβρύων, περιγεννητικών θανάτων και αυτόματων αποβολών, συσχέτισαν την ασβεστοποίηση των θηλοειδών μυών της καρδιάς με τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Το εύρημα αυτό ήταν παρόν στο 16% (14/85) των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 39% (7/18) των εμβρύων με τρισωμία 13 (syndrome Patau), συγκριτικά με το 2,4% (6/255) των φυσιολογικών εμβρύων. ⁴

Μεταγενέστερες μελέτες κατάφεραν να απεικονίσουν το εύρημα αυτό με υπερηχογράφημα και το σύνδεσαν με τετραπλάσιο κίνδυνο ή μεγαλύτερο για σύνδρομο Down, όταν ήταν παρούσα μία ενδοκαρδιακή εστία. ^{5 , 6} Η ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία αποδίδει καλύτερα στην ανίχνευση του συνδρόμου Down με την πρόσθετη αναζήτηση και άλλων υπερηχογραφικών δεικτών στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, των οποίων οι θετικές αναλογίες πιθανότητας (LRs) κυμάνθηκαν από 2.8 έως 8. ^{7 - 10}

Η κλινική σημασία της ηχογενούς ενδοκαρδιακής εστίας, ως μεμονωμένο εύρημα, παραμένει αμφιλεγόμενη σε σχέση με την ανευπλοειδία. Το 2009, οι Shanks και συνεργάτες κατέδειξαν ότι το εύρημα αυτό δεν αύξανε σημαντικά τον κίνδυνο για σύνδρομο Down σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν και άλλες μελέτες που υποστήριξαν ότι η ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία δεν πρέπει να θεωρείται δείκτης ανευπλοειδίας σε ασθενείς με χαμηλό a priori κίνδυνο, ειδικά σε άτομα ηλικίας κάτω των 35 ετών με αρνητικά αποτελέσματα πρώτου ή δεύτερου τριμήνου. ^{12 - 15} Ωστόσο σε μια μετα-ανάλυση το 2003 οι Sotiriadis και συνεργάτες ανέφεραν υψηλή θετική αναλογία πιθανότητας (LR) 5.4 για την παρουσία της μεμονωμένης ηχογενούς ενδοκαρδιακής εστίας. ¹⁶

Στρατηγικές διαχείρισης

Τα αλληλοσυγκρουόμενα αυτά αποτελέσματα δίχασαν τις ιατρικές κοινότητες σχετικά με την διαχείριση της ηχογενούς εστίας ως μεμονωμένου ευρήματος σε πληθυσμούς με χαμηλό a priori κίνδυνο, την στιγμή μάλιστα που εμφανίζει υψηλό επιπολασμό. Οι υποστηρικτές της πλήρους αποκάλυψης του ευρήματος παραθέτουν ως επιχείρημα την ηθική ευθύνη των γιατρών να ενημερώνουν πλήρως και να συμβουλεύουν τους ασθενείς. Εναλλακτικές απόψεις σχετικές με το θέμα, υιοθετούν την άποψη ότι η αποκάλυψη αυτού του ευρήματος, το οποίο παρεμπιπτόντως είναι συχνό και ασθενώς συσχετισμένο με σύνδρομο Down, δημιουργεί περιττό άγχος στους γονείς και οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό διαγνωστικών επεμβατικών εξετάσεων με πιθανότητες εμβρυϊκής απώλειας χωρίς σημαντική βελτίωση του ρίσκου ανευπλοειδίας. ^{17 , 18}

Οι Caughey και συνεργάτες δημοσίευσαν μια μελέτη που αξιολόγησε την προσφορά της αμνιοκέντησης στην οποία υποβλήθηκαν όλοι οι ασθενείς ηλικίας κάτω των 35 ετών με μεμονωμένη ηχογενή εστία στο υπερηχογράφημα δεύτερου τριμήνου. Οι ερευνητές αυτοί κατέληξαν στο συμπέρασμα πως αν και, η ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία φαίνεται να αυξάνει μερικώς τον κίνδυνο για σύνδρομο Down, η χρήση του ως εργαλείου διαλογής σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου θα οδηγούσε σε μεγάλο αριθμό αμνιοπαρακεντήσεων (˃ 118.146/έτος) αλλά και αποβολών (582/έτος) για να εντοπίσει ένα σχετικά μικρό αριθμό εμβρύων με σύνδρομο Down (244). ¹⁹

Πιο πρόσφατα, οι Chasen και Razavi σε μια αναδρομική μελέτη ανέφεραν ότι τα ποσοστά αμνιοπαρακέντησης ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο μετά από την ανακάλυψη μεμονωμένης ηχογενούς εστίας συγκριτικά με ασθενείς χωρίς μεμονωμένη ηχογενή εστία και παρόμοιο επίπεδο κινδύνου. ²⁰

Το ζήτημα της αποκάλυψης των ήπιων δεικτών της ανευπλοειδίας, παραμένει ένα ηθικό δίλημμα για τους μαιευτήρες. Η βελτίωση όμως του προγεννητικού ελέγχου στην εκτίμηση της ανευπλοειδίας με το ελεύθερο κυτταρικό εμβρυϊκό DNA (cffDNA μπορεί να επιτρέψει την παρακολούθηση και την ανακούφιση του άγχους του ασθενούς χωρίς της πρόσθετη ανησυχία για την απώλεια του εμβρύου από την αμνιοπαρακέντηση.

Περιγραφή και ορισμός

Η κύστη χοριοειδούς πλέγματος τυπικά αναγνωρίζεται μεταξύ 16ης και 23ης εβδομάδας ως υποηχογενής στρογγυλή δομή εντός του χοριοειδούς πλέγματος κατά την διακοιλιακή άποψη πάνω ακριβώς από το επίπεδο των εγκεφαλικών θαλάμων όπου μετράται η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD). Το μέγεθος της ποικίλει σε μεγάλο βαθμό, μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, μονήρης ή πολλαπλή, ενώ δεν παρουσιάζει καμία δυσμενή επίδραση στο εμβρυϊκό κεντρικό σύστημα.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Αντιφατικά είναι μέχρι στιγμής τα δημογραφικά στοιχεία του επιπολασμού της κύστης χοριοειδούς πλέγματος η οποία στις διάφορες μελέτες απαντάται από 0,42% έως 3,6% των ευπλοειδικών εμβρύων δεύτερου τριμήνου και γενικά υποχωρεί αυτόματα στις 26 έως 28 εβδομάδες της κύησης. ^{1 - 5}  Δημιουργείται όταν παγιδεύεται εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF) στο νευροεπιθήλιο, συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη και τείνει να έχει διάμετρο < 10 mm. Με την πρόοδο της κύησης το στρώμα του νευρο-επιθηλίου γίνεται πιο λεπτό, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF) παροχετεύεται και η κύστη/εις εξαφανίζονται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 90%.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η κύστη χοριοειδούς πλέγματος αναγνωρίζεται ως υποηχογενής, στρογγυλή δομή εντός του χοριοειδούς πλέγματος κατά την διακοιλιακή άποψη του εμβρυϊκού εγκεφάλου. Τείνει να έχει διάμετρο ˂ 10mm και μπορεί να είναι ετερόπλευρη, αμφίπλευρη, μονήρης ή πολλαπλή.

Διαφορική διάγνωση

Το σπογγώδες ή ετερογενές χοριοειδές πλέγμα κάποιες φορές εκλαμβάνεται λανθασμένα ως κύστη επειδή συγχέεται με το ραβδωτό σώμα (corpus striatum) κατά μήκος του έσω τοιχώματος του χοριοειδούς πλέγματος.

Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες / ανευπλοειδία

Η επίπτωση της κύστης/εων του χοριοειδούς πλέγματος σε έμβρυα με σύνδρομο Down προσεγγίζει την συχνότητα εμφάνισης στον γενικό πληθυσμό. Επομένως, αυτό το εύρημα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στον υπολογισμό του κινδύνου της ανευπλοειδίας. ^{5 , 6}  Αντίθετα, η κύστη/ες του χοριοειδούς πλέγματος συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας 18. Οι Snijders και συνεργάτες υπολόγισαν σε 50% περίπου τον επιπολασμό της κύστης χοριοειδούς πλέγματος σε προσβεβλημένα έμβρυα με τρισωμία 18 δεύτερου τριμήνου, ενώ στα ευπλοειδικά έμβρυα (με μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος) η συχνότητα τρισωμίας 18 αυξανόταν με την ηλικία της μητέρας. Η αναλογία πιθανοφάνειας αυξανόταν με τον επιπλέον αριθμό των πρόσθετων ανωμαλιών, από 0,03 (1/30) για τα έμβρυα με μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος έως 0,4 (1/2,5) εάν υπήρχε μια επιπλέον ανωμαλία και 20,5 (1/0,049) εάν υπήρχαν επιπλέον δύο ή περισσότερες ανωμαλίες. ⁷  Σε μια άλλη μελέτη η πιθανότητα τρισωμίας 18 ήταν 13,8 φορές μεγαλύτερη από τον a priori κίνδυνο σε έμβρυα με μεμονωμένη κύστη/ες χοριοειδούς πλέγματος που διαγνώστηκε στο δεύτερο τρίμηνο. ⁶  Η συντριπτική πλειοψηφία των εμβρύων με τρισωμία 18 έχουν και άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες ενδεικτικούς για την ανευπλοειδία, και αφορούν ανωμαλίες του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου, του προσώπου, της καρδιάς, του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, του κεντρικού νευρικού συστήματος, και των άκρων.

Οι Gupta και συνεργάτες ανέφεραν κίνδυνο τρισωμίας 18 σε έμβρυα με μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος 0,0066 (1/150) που αυξανόταν σε 0,33 (1/3) όταν την συσχέτιζαν με πρόσθετες ανατομικές ανωμαλίες. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε ότι το μέγεθος και η πλαγιότητα της κύστης δεν αποτελούν δείκτες διάκρισης μεταξύ προσβεβλημένων και φυσιολογικών εμβρύων και αξίζει προσοχής το γεγονός της υποχώρησης της κύστης του χοριοειδούς πλέγματος, κατά τη διάρκεια της κύησης, που δεν αντανακλά απαραίτητα φυσιολογικό καρυότυπο. ⁸

Στρατηγικές διαχείρισης

Η σημασία μιας μεμονωμένης κύστης χοριοειδούς πλέγματος που ανιχνεύθηκε κατά την υπερηχογραφική σάρωση δεύτερου τριμήνου σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, ως δείκτη τρισωμίας 18, αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα στις ιατρικές κοινότητες εδώ και πολλά χρόνια και εξακολουθεί να συζητείται. ^{9 , 10}  Οι Ghidini και συνεργάτες, σε μια μετα-ανάλυση το 2000, ανέφεραν επιπολασμό 6,7% (13/194) μεταξύ εμβρύων με τρισωμία 18 και 0,9% (752/79583) σε πληθυσμό ευπλοειδικών εμβρύων στο δεύτερο τρίμηνο. Η αναλογία πιθανότητας, υπολογίστηκε ως λόγος ευαισθησίας, προς το ψευδώς θετικό ποσοστό. Ως ευαισθησία ορίστηκε το ποσοστό των μεμονωμένων κύστεων χοριοειδών πλεγμάτων που ανιχνεύθηκε μεταξύ εμβρύων με τρισωμία 18 στο δεύτερο τρίμηνο και ως ψευδώς θετικό ποσοστό ορίστηκε το ποσοστό των κύστεων στα χοριοειδή πλέγματα που ανιχνεύθηκε στον γενικό πληθυσμό χωρίς τρισωμία 18, το ίδιο διάστημα. Επομένως η σχετική αναλογία πιθανότητας ήταν 7,4 (95% το διάστημα εμπιστοσύνης, 3,97-12,18), η οποία θα μπορούσε να πολλαπλασιαστεί με τον a priori κίνδυνο της μητέρας για να υπολογισθεί ο αναμενόμενος κίνδυνος τρισωμίας 18 επιτρέποντας έτσι την ακριβέστερη συμβουλευτική στην ασθενή. ¹¹

Πρόσφατα δεδομένα ενισχύουν την άποψη που υποστηρίζει ότι η παρουσία μεμονωμένης κύστης χοριοειδούς πλέγματος στους κατά τα άλλα χαμηλού κινδύνου ασθενείς δεν αυξάνει τον κίνδυνο τρισωμίας 18. Συνεπώς, η αμνιοπαρακέντηση δεν δικαιολογείται λόγω του εγγενούς κινδύνου απώλειας της κύησης που σχετίζεται με τη διαδικασία. ¹² Τα έμβρυα με εμφανή μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος μπορούν να αξιολογηθούν περαιτέρω, επεκτείνοντας την τυποποιημένη εξέταση ώστε να συμπεριλάβει τα χέρια. Ως γνωστόν, τα έμβρυα με τρισωμία 18 έχουν την τάση να συγκρατούν σφιχτά τα χέρια σε γροθιά με τον δείκτη να αφιππεύει επί του μέσου δακτύλου Εάν δεν εντοπιστούν επιπλέον ευρήματα ο κίνδυνος τρισωμίας 18 φαίνεται να είναι χαμηλός. ^{13 , 14}

Περιγραφή και ορισμός

Ο όρος αυχενική διαφάνεια (NT) επινοήθηκε για πρώτη φορά από τον καθηγητή Nicolaides και τους συνεργάτες του το 1992, επειδή ήταν ένας όρος αμιγώς υπερηχογραφικός και άρα περισσότερο αντιπροσωπευτικός, για να περιγράψει το εύρημα μιας αυξημένης ημιδιαφανούς περιοχής πίσω από το λαιμό των εμβρύων που ήταν ανευπλοειδικά. ¹ Αυτή η ομάδα δημοσίευσε την πρώτη μεγάλη μελέτη σχετικά με τη σχέση μεταξύ αυχενικής διαφάνειας (NT) και ανευπλοειδίας, το 1995. ² Στη συνέχεια, ο υπερηχογραφικός αυτός δείκτης επικυρώθηκε από διάφορους ερευνητές και σήμερα αποτελεί ένα αναπόσπαστο συστατικό των περισσότερων δοκιμασιών διαλογής πρώτου τριμήνου για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας. ^{3 - 15}

Επιδημιολογικά στοιχεία

Σε 1015 έμβρυα που υποβλήθηκαν σε έλεγχο καρυότυπου εξαιτίας του αυξημένου πάχους της αυχενικής διαφάνειας η συχνότητα εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο πρώτο τρίμηνο αυξήθηκε τόσο με την ηλικία της μητέρας όσο και με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας. Ο κίνδυνος ανευπλοειδίας (τρισωμία 21, 18 και 13) σε έμβρυα με πάχος αυχενικής διαφάνειας 3mm, 4mm, 5mm και ≥ από 6mm ήταν περίπου 3 φορές, 18 φορές, 28 φορές και 36 φορές υψηλότερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο με βάση την ηλικία της μητέρας. Η συχνότητα του συνδρόμου Turner και της τριπλοειδίας ήταν 9 φορές και 8 φορές υψηλότερη, αντίστοιχα. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης άλλων φυλετικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών ήταν παρόμοια με εκείνη ενός μη επιλεγμένου πληθυσμού γυναικών που υπεβλήθησαν σε έλεγχο καρυότυπου, πρώτου τριμήνου λόγω ηλικίας μητέρας. ²

Η συχνότητα εμφάνισης δομικών ανωμαλιών, (καρδιακές, νεφρικές, πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και διαφράγματος), στην ομάδα των εμβρύων με φυσιολογικό καρυότυπο ήταν περίπου 4%, πολύ υψηλότερη από εκείνη που αναμενόταν σε έναν μη επιλεγμένο πληθυσμό. Το ποσοστό της εμβρυϊκής απώλειας στις ομάδες με πάχος NT 3mm και 4 mm ήταν, 2% και 4% αντίστοιχα, και ήταν παρόμοιο με το ποσοστό απώλειας του εμβρύου 2,3% που παρατηρήθηκε στην ομάδα των εμβρύων με φυσιολογικό πάχος NT, 1-2mm. Για πάχος NT ≥ από 5mm, το ποσοστό της εμβρυϊκής απώλειας ήταν 13%. ²

Αιτιολογία

Παρά τη ευρεία χρήση της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας (NT), παραμένουν άγνωστα τα αίτια της στα έμβρυα με ανευπλοειδία. Κατά καιρούς προτάθηκαν διάφοροι μηχανισμοί που συμπεριλαμβάνουν στένωση του ισθμού της αορτής, μειωμένη καρδιακή λειτουργία και κακή κυκλοφορία αίματος, αυξημένη συγκέντρωση κολλαγόνου και υαλουρονάνης στο δέρμα του εμβρύου, δυσλειτουργία μεταξύ σφαγίτιδας φλέβας και λεμφικού αποχετευτικού συστήματος και αυξημένη ενδοθωρακική πίεση. ^{19 - 23}

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Ήδη από νωρίς, πολλοί ερευνητές συσχέτισαν την αυχενική διαφάνεια με την ανευπλοειδία. ^{1 - 15} Η Molina και οι συνεργάτες της τo 2006, επιβεβαίωσαν ότι, πρώτον, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ αυξημένης ΝΤ, τρισωμίας 21 καθώς και άλλων χρωμοσωμικών ανωμαλιών, και δεύτερον, η συχνότητα εμφάνισης των χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της ΝΤ. ^{1 , 5 , 16 , 17 , 25}

Σε μια προηγούμενη μελέτη που αφορούσε 11.315 κυήσεις με αυξημένη NT, ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν παθολογικός σε 2.168 (19.2%) και η συχνότητα εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξήθηκε με το πάχος της NT από περίπου 7% για εκείνους τους ασθενείς με ΝΤ 3,4 mm ≥ από την 95η εκατοστιαία θέση για το CRL, έως 20% για NT 3,5-4,4 mm, 50% για NT 4,5-6,4 mm και 75% για NT 6,5 mm ή περισσότερο. Επιπλέον, η κατανομή του NT ήταν διαφορετική για κάθε τύπο χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Στην πλειονότητα των εμβρύων με τρισωμία 21 το πάχος της NT ήταν κάτω από 4,5 mm, ενώ στην πλειονότητα των εμβρύων με τρισωμία 13 ή 18 ήταν 4,5-8,4 mm, και σε εκείνα με σύνδρομο Turner ήταν ≥8,5 mm. ¹⁷

Στρατηγικές διαχείρισης

Η πιο συχνή μέθοδος διαλογής για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας στο πρώτο τρίμηνο, συνδυάζει την υπερηχογραφική μέτρηση της ΝΤ με τους βιοχημικούς δείκτες ορού, free β-hCG και PAPP-A, για να τροποποιήσει έναν εκ των προτέρων (a priori) κίνδυνο ανευπλοειδίας μιας ασθενούς, λόγω της ηλικίας της. Η συνδυασμένη αυτή μέθοδος ανίχνευσης της τρισωμίας 21, έχει ευαισθησία που κυμαίνεται, από 80% έως 91% και ειδικότητα, από 91% έως 96%. ^{1 , 3 , 7 , 11 , 13 , 14 , 24} Μια στρατηγική που ενσωματώνει τις μετρήσεις του βιοχημικού ελέγχου πρώτου τριμήνου, free β-hCG και PAPP-A, με αυτές του δεύτερου τριμήνου, uE3, aFPΤ, total β-hCG και inhibin-Α, σε ένα ολοκληρωμένο πρωτόκολλο με την ΝΤ, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική επειδή εμφανίζει υψηλότερη ευαισθησία που προσεγγίζει το 95% και ειδικότητα που κυμαίνεται από 95% έως 98%. ^{8 , 14 , 26 , 27}

Είναι μείζονος σημασίας και πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για προσεχτική εφαρμογή της τεχνικής στην αξιολόγηση της NT, η οποία πρέπει να υπολογιστεί με ακρίβεια για να επιτευχθεί η μέγιστη αποτελεσματικότητα των μεθόδων διαλογής. ^{28 , 29} Σε αντίθεση με τους βιοχημικούς δείκτες που παρουσιάζουν χαμηλή μεταβλητότητα μεταξύ των αναλυτών των εργαστηρίων, η μέτρηση της NT μπορεί να ποικίλλει μεταξύ των υπερηχογραφιστών, ^{30 , 31} αν δεν πραγματοποιηθεί με αυστηρό πρωτόκολλο και να μην δύναται να αναπαραχθεί χωρίς κατάλληλη εκπαίδευση. ³² Οι μετρήσεις της NT πρέπει να πραγματοποιούνται όταν το εμβρυϊκό μήκος (CRL) είναι μεταξύ 45-84mm. Επιπλέον, πρέπει να πληρούνται ορισμένα σημαντικά κριτήρια τα οποία διασφαλίζουν μια μέτρηση καλής ποιότητας. ³³ Το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερηχογραφίας στην Ιατρική εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες προς την κατεύθυνση αυτή.

American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM): practice guideline for the performance of obstetrics ultrasound examination, October 2007

1. το έμβρυο πρέπει να βρίσκεται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο και η αυχενική διαφάνεια να μετρηθεί με το έμβρυο σε ουδέτερη στάση, να μη βρίσκεται σε έκταση ή κάμψη
2. ο αμνιακός σάκος πρέπει να διακρίνεται σαφώς από το εμβρυϊκό δέρμα
3. η εικόνα πρέπει να μεγεθύνεται τόσο ώστε να πληρούται από την κεφαλή, τον αυχένα και το ανώτερο τμήμα του θώρακος του εμβρύου
4. τα όρια των άκρων του επιπέδου μέτρησης θα πρέπει να είναι ευδιάκριτα για την ευχερή τοποθέτηση των παχυμετρικών δεικτών του διαστημόμετρου (caliper)
5. οι παχυμετρικοί δείκτες του διαστημόμετρου (caliper) πρέπει να τοποθετούνται στα έσω όρια της αυχενικής διαφάνειας, χωρίς κανένα από τα εγκάρσια σκέλη τους να προβάλουν εντός του διαστήματος αυτού
6. οι παχυμετρικοί δείκτες του διαστημόμετρου (caliper) πρέπει να τοποθετούνται κάθετα στον επιμήκη άξονα του εμβρύου
7. η μέτρηση πρέπει να λαμβάνεται στο μεγαλύτερο διάστημα της αυχενικής διαφάνειας

τροποποιημένος πίνακας από Αναστάσιος Κοκοβίδης

Μία ενδεχόμενη υποεκτίμηση στην μέτρηση της NT θα οδηγούσε σε χαμηλότερα ποσοστά ανίχνευσης, ενώ μια υπερεκτίμηση σε αυξημένο ψευδώς θετικό ποσοστό. Κατά τον Cuckle, υποεκτίμηση 10% ή τυπική απόκλιση 0,02 μπορεί να οδηγήσει σε μείωση 6% στο ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 και το ψευδώς θετικό ποσοστό κατά 1,1% . ³⁴

Το Nuthal Translucency Quality Review (NTQR) και το Fetal Medicine Foundation (FMF) είναι δύο οργανισμοί που παρέχουν εκπαίδευση, πιστοποίηση και επίβλεψη της NT και έχουν συμβάλει στην εξασφάλιση της διατήρησης υψηλής ποιότητας των προγραμμάτων που προσφέρονται στο πρώτο τρίμηνο. Παρά την καθιέρωση προγραμμάτων για την διασφάλιση υψηλής ποιότητας μετρήσεων, μια ανασκοπική μελέτη του 2015 που αφορούσε 1,5 εκατομμύρια εικόνες υπερήχων οι οποίες ελήφθησαν από καταρτισμένους παρόχους για τη μέτρηση της NT, κατέδειξε ακόμη μεγάλη μεταβλητότητα μεταξύ των παρόχων, με τους πιο έμπειρους να παρουσιάζουν μετρήσεις πιο κοντά στις αναμενόμενες προδιαγραφές. ³⁵

Όταν πρωτοεμφανίστηκε η μέθοδος διαλογής πρώτου τριμήνου που είχε ως βάση την NT προτάθηκαν όρια, απόλυτα ή κατηγορηματικά, για να προσδιορίσουν ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα της εξέτασης αυτής. Σύντομα όμως, διαπιστώθηκε ότι η NT αυξανόταν στα ανευπλοειδικά έμβρυα με την ηλικία κύησης, χωρίς ωστόσο να επηρεάζεται σημαντικά η εμβρυϊκή ανάπτυξη CRL μεταξύ 10ης-14ης εβδομάδας όταν εκτελούνταν αυτές οι εξετάσεις. ³⁶ Η έκφραση του αποτελέσματος της NT, είτε ως πολλαπλάσιο της μέσης τιμής (MOM), είτε της τιμής delta που εκφράζει την διαφορά σε mm μεταξύ της μετρημένης τιμής της NT και της μέσης τιμής της ΝΤ για ένα δεδομένο μήκος CRL, επέτρεψε την ομαλότερη χρήση της NT με την αύξηση της ηλικίας κύησης και απέδωσε μια πιο ποιοτική κατανομή κινδύνου που προηγουμένως ήταν ασαφής. ^{37 , 38}

Το 2006, ο Comstock και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν ένα πιθανό όριο NT, το οποίο θα ήταν ανεξάρτητο από την ηλικία κύησης, πάνω από το οποίο θα μπορούσαν να προσφέρονταν άμεσα οι διαγνωστικές εξετάσεις, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα του ορολογικού ελέγχου πρώτου τριμήνου. Οι ερευνητές αυτοί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι κάθε φορά που επιτυγχάνεται μέτρηση NT ≥ 3.0mm, υπάρχει ελάχιστο όφελος από την αναμονή των αποτελεσμάτων της διαλογής του ορού και κανένα όφελος για NT ≥ 4.0mm. Από την άλλη μεριά, η διάκριση ανάμεσα στο κυστικό ύγρωμα και στην αυξημένη NT (≥ 3,0mm) είναι μια γκρίζα ζώνη, ένα πεδίο αμφισβήτησης, καθώς και οι δύο έννοιες είναι επαρκώς υψηλές καταστάσεις κινδύνου που δικαιολογούν άμεση λήψη CVS ή διενέργεια NIFTY. ³⁹

Το 2003, μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο διαγνωστικός έλεγχος της NT είναι μια αναποτελεσματική στρατηγική για την ανίχνευση της συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας με την χρήση του ορίου της 99ης εκατοστιαίας θέσης αφού μπορεί να ανιχνεύσει μόνο το 30% των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών. ⁴⁰ Εάν αποκλειστεί η πιθανότητα ανευπλοειδίας, ο κίνδυνος για δυσμενή περιγεννητική έκβαση δεν αυξάνεται στατιστικά, έως ότου η μέτρηση της NT είναι ≥ από 3,5mm (> 99η εκατοστιαία θέση CRL). Αυτή η αύξηση του κινδύνου παρουσιάζεται με εκθετικό τρόπο καθώς αυξάνεται η μέτρηση NT. Ωστόσο, αν το έμβρυο επιβιώσει μέχρι το μέσον της κύησης και το στοχευόμενο υπερηχογράφημα στις 20 έως 22 εβδομάδες αποκλείσει οποιεσδήποτε ανωμαλίες, ο κίνδυνος ενός δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος ή μιας πιθανής καθυστέρησης της ανάπτυξης, δεν αυξάνει στατιστικά την μεταγεννητική περίοδο. ⁴¹

Περιγραφή και επιδημιολογικά στοιχεία

Το 1866 ο Langdon Down παρατήρησε ότι η μικρή μύτη ήταν ένα κοινό χαρακτηριστικό των ατόμων με σύνδρομο Down. ¹ Πολύ αργότερα, ο Farkas και οι συνεργάτες του σε μια ανθρωπομετρική μελέτη με 105 ασθενείς με σύνδρομο Down, αναγνώρισαν παθολογικά βραχύ ριζορίνιο στο 49,5% των περιπτώσεων. ² Πρόσφατες ακτινολογικές και υπερηχογραφικές μελέτες επιβεβαίωσαν την ύπαρξη ρινικής υποπλασίας κατά την ενδομήτρια ζωή. Η βάση δεδομένων από τέσσερις μεταθανάτιες ακτινολογικές μελέτες που συμπεριελάμβανε συνολικά 105 αποβληθέντα έμβρυα με τρισωμία 21, στις 12-25 εβδομάδες της κύησης, θεμελίωσε την απουσία οστεοποίησης του ρινικού οστού στο 32,4% και την ρινική υποπλασία στο 21,4% των περιπτώσεων. ^{3 - 6}

Yπερηχογραφικές μελέτες στις 11-14 εβδομάδων που αφορούσαν έμβρυα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ανευπλοειδίας ανέφεραν την απουσία ρινικού οστού στο 59-70% των περιπτώσεων τρισωμίας 21 και στο 0,5-1% των περιπτώσεων ευπλοειδίας. ^{7 , 8}

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Το ρινικό οστό μπορεί να απεικονιστεί με υπερηχογράφημα στις 11-14 εβδομάδες κύησης.⁷ Η εξέταση απαιτεί την μεγέθυνση της εικόνας, σε τέτοιο βαθμό, ώστε μόνο η κεφαλή και ο ανώτερος θώρακας να συμπεριλαμβάνονται στην οθόνη. Το εμβρυϊκό προφίλ θα πρέπει να προβάλλεται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο και ο μορφομετατροπέας (ηχοβολέας) να είναι παράλληλος προς την κατεύθυνση της μύτης, δηλαδή, να μετακινείται πλαγίως για να διατηρείται η γωνία σάρωσης στις 45ᵒ ή 135ᵒ. ⁹  Το ρινικό οστό οπτικοποιείται ως ηχογόνος γραμμή κάτω και παράλληλα προς το υπερκείμενο δέρμα και απεικονίζεται παρόμοια όπως το σύμβολο ίσον (=). ¹⁰ Η άνω γραμμή αντιπροσωπεύει το δέρμα και το κάτω μέρος, το οποίο είναι παχύτερο και πιο ηχογενές από το υπερκείμενο δέρμα, αντιπροσωπεύει το ρινικό οστό. Μια τρίτη γραμμή, σχεδόν σε συνεχή επαφή με το δέρμα, αλλά σε υψηλότερο επίπεδο, αντιπροσωπεύει την άκρη της μύτης. Όταν η γραμμή του ρινικού οστού εμφανίζεται ως μια λεπτή γραμμή, λιγότερο ηχογενής από το υπερκείμενο δέρμα, υποδηλώνει ρινικό οστό μη οστεοποιημένο και επομένως ταξινομείται ως απών. ²⁰

Αν και η υπερηχογραφική ανίχνευση του εμβρυϊκού ρινικού οστού είναι απλή, ωστόσο υπάρχει ένας απλός τρόπος εκπαίδευσης που συνδέεται άμεσα με την ανάπτυξη της ικανότητας αυτής. Το 2003, ο Cicero και οι συνεργάτες του κατέληξαν στο συμπέρασμα πως ο ελάχιστος αριθμός σαρώσεων που απαιτείται για έναν έμπειρο υπερηχογραφιστή ώστε να καταστεί ικανός στην εξέταση του εμβρυϊκού ρινικού οστού είναι κατά μέσο όρο 80, με εύρος απεικονίσεων 40-120. ¹¹

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία

Το 2002, οι Sonek και Nicolaides γνωστοποίησαν τα συμπεράσματά τους που αφορούσαν τρία μη επιλεγμένα έμβρυα με σύνδρομο Down στο πρώτο τρίμηνο. Το ρινικό οστό ήταν μη ανιχνεύσιμο στα 2/3 αυτά έμβρυα (66,7%), ενώ στο τρίτο έμβρυο, (1/3 ή ποσοστό 33,3%), το μήκος ρινικού οστού ήταν υπερηχογραφικά ˂ από την 2,5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για το αντίστοιχο κεφαλουραίο μήκος (CRL). ¹²

Σε μια άλλη μελέτη που εκπονήθηκε το 2003 και συμπεριελάμβανε 5532 έμβρυα από 5425 κυήσεις (85 δίδυμες, 8 τρίδυμες και 2 τετράδυμες), το εμβρυϊκό προφίλ ανιχνεύτηκε επιτυχώς σε 5525 έμβρυα (99,8%) και το ρινικό οστό (NB) ήταν παρών σε 5491 έμβρυα (99,4%), ενώ σε 34 περιπτώσεις (0,6%) απουσίαζε. Ο καρυότυπος του εμβρύου και έκβαση της εγκυμοσύνης ήταν διαθέσιμες σε 3503 κυήσεις. Διαγνώστηκαν 40 χρωμοσωμικές ανωμαλίες (27 τρισωμίες 21, 5 τρισωμίες 18, 2 τρισωμίες 13, 3 σύνδρομα Turner, 1 μερική τρισωμία 9 και 2 άλλες). Το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 19/27 έμβρυα ή στο 70% των τρισωμιών 21, σε 4/5 έμβρυα ή στο 80% των τρισωμιών 18, σε 2/3 ή στο 66% των εμβρύων με σύνδρομα Turner, στο 100% των εμβρύων με μερική τρισωμία 9, σε 7 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο (0,2%) και σε μια περίπτωση αυτόματης έκτρωσης πρώτου τριμήνου πριν από την προγεννητική διάγνωση. Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την άποψη που υποστηρίζει ότι το ρινικό οστό είναι πιο συχνά απών στην τρισωμία 18 και 21 συγκριτικά με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο. ¹³

Στην συνέχεια και άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν τη σχέση του ρινικού οστού με το σύνδρομο Down^{. 14 , 15}  Συνολικά 1906 έμβρυα υποβλήθηκαν στην εξέταση της αυχενικής διαφάνειας στις 11-14 εβδομάδες και αξιολογήθηκαν διαδοχικά για την παρουσία της απουσίας/υποπλασίας του ρινικού οστού. Τα δεδομένα που ελήφθησαν συσχετίστηκαν με τον καρυότυπο του εμβρύου. Επιτυχής απεικόνιση του εμβρυϊκού προφίλ πραγματοποιήθηκε σε 1752/1906 έμβρυα (91,9%). Το ρινικό οστό ήταν απών/υποπλαστικό σε 12/19 έμβρυα (63%) με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σε 8/10 έμβρυα (80%) με τρισωμία 21, επιπλέον, απουσία ρινικού οστού καταγράφηκε σε 24/1733 ευπλοειδικά έμβρυα (1,4%). ¹⁴

Στην μελέτη που εκπονήθηκε από τους Orlandi και συνεργάτες το 2003, επιτυχής αξιολόγηση του ρινικού οστού επιτεύχθηκε σε 1027/1089 έμβρυα (94,3%). Σε αυτήν την ομάδα το ρινικό οστό ήταν απών σε 10/1000 ευπλοειδικά έμβρυα (1,0%), 10/15 έμβρυα με σύνδρομο Down (66,7%) και 5/12 έμβρυα με άλλες παθολογικές καταστάσεις (41,7%). Η στατιστική ανάλυση της παλινδρόμησης έδειξε σημαντική αύξηση (Ρ <0,0001) στο μήκος του ρινικού οστού από 2,48 mm σε κεφαλουραίο μήκος (CRL) 45 mm έως 3,12 mm σε κεφαλουραίο μήκος (CRL) 84 mm. Το μήκος του ρινικού οστού στις πέντε περιπτώσεις του συνδρόμου Down, στις οποίες υπήρχε το ρινικό οστό, ήταν μικρότερο από τη μέση μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού στα ευπλοειδικά έμβρυα. ¹⁵

Συσχέτιση με φυλή, εθνότητα, CRL και NT

Το 2003, η Cicero και οι συνεργάτες της διεξήγαγαν υπερηχογραφικό έλεγχο σε 3829 έμβρυα, στις 11-14 εβδομάδες της κύησης, λίγο πριν την διεξαγωγή του εμβρυϊκού καρυότυπου. Κατά την εξέταση μετρήθηκε το κεφαλουραίο μήκος (CRL), η αυχενική διαφάνεια (NT) και εξετάστηκε το εμβρυϊκό προφίλ για την παρουσία/απουσία του ρινικού οστού (NB). H εθνοτική και η φυλετική καταγωγή της εγκύου, καταγράφηκαν επίσης. Το προφίλ εμβρύου εξετάστηκε επιτυχώς σε 3788 (98,9%) περιπτώσεις. Στις 3358/3788 περιπτώσεις ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν φυσιολογικός και στις 430 παθολογικός. Στη ομάδα με τον φυσιολογικό καρυότυπο, ο επιπολασμός της απουσίας του ρινικού οστού συσχετίστηκε πρωτίστως με την εθνοτική καταγωγή της μητέρας (2,8% για τις Καυκάσιες, 10,4% για τις Αφρο-Καραϊβικανές και 6,8% για τις Ασιάτισσες). Ακολούθως, συσχετίστηκε με το κεφαλουραίο μήκος (4,6% για CRL 45-54mm, 3.9% για CRL 55-64mm, 1.5% για CRL 65-74mm και 1.0% για CRL 75-84mm), και, εν τέλει, με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (1.8% για NT <2.5 mm, 3,4% για ΝΤ 2,5-3,4 mm, 5,0% για ΝΤ 3,5-4,4 mm και 11,8% για NT≥ 4,5 mm. Στην ομάδα της ανευπλοειδίας, το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 161/242 έμβρυα (66,9%) με τρισωμία 21, σε 48/84 έμβρυα (57,1%) με τρισωμία 18, σε 7/22 έμβρυα (31,8%) με τρισωμία 13, σε 3/34 έμβρυα (8,8%) με σύνδρομο Turner και σε 4/48 έμβρυα (8,3%) με άλλες ανωμαλίες. ¹⁶

Ένα χρόνο αργότερα, το 2004, το εύρημα της διακύμανσης της απουσίας του ρινικού οστού μεταξύ των φυλών ενισχύθηκε και από μια άλλη μεγάλη μελέτη μιας σειράς ασθενών που συμπεριελάμβανε 5918 έμβρυα. Το εμβρυϊκό προφίλ εξετάστηκε επιτυχώς σε 5851 (98,9%) περιπτώσεις. Στις 5223/5851 περιπτώσεις ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν φυσιολογικός και σε 628 περιπτώσεις ήταν παθολογικός. Στη ομάδα με τον φυσιολογικό καρυότυπο, ο επιπολασμός της απουσίας του ρινικού οστού συσχετίστηκε πρώτα με την εθνοτική καταγωγή της μητέρας, δηλαδή 2,2% για τις Καυκάσιες, 9,0% για τις Αφρο-Καραϊβικανές και 5,0% για τις Ασιάτισσες. Η συσχέτιση με το εμβρυϊκό CRL, έδειξε 4,7% για CRL 45-54 mm, 3,4% για CRL 55-64mm, 1,4% για CRL 65-74mm και 1% για CRL 75-84mm. Η σχέση με την NT, ήταν, 1,6% για το NT ≤ 95η εκατοστιαία θέση, 2,7% για NT> 95η εκατοστιαία θέση - 3,4mm, 5,4% για NT 3,5-4,4mm, 6% για NT 4.5-5.4mm και 15% για NT ≥ 5,5mm. Στην ομάδα της ανευπλοειδίας το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 229/333 (68,8%) έμβρυα με τρισωμία 21 και σε 95/295 (32,2%) έμβρυα με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Οι ερευνητές αυτοί συμπέραναν ότι η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού ήταν υψηλότερη στα έμβρυα της Αφρο-Καραϊβικής από ότι της Καυκάσιας φυλής, μειώνονταν με το εμβρυϊκό μήκος (CRL) και αυξάνονταν με την αυχενική διαφάνεια (ΝΤ). Κατά συνέπεια, στον υπολογισμό ενός συγκεκριμένου κινδύνου μιας ασθενούς, για τρισωμία 21, θα ήταν απαραίτητο να ληφθούν υπόψη αυτά τα δημογραφικά και υπερηχογραφικά ευρήματα. Συνεπώς, η αναλογία πιθανότητας (LR) της τρισωμίας 21, κατά την απουσία του ρινικού οστού, είναι σημαντικά υψηλότερη στην Καυκάσια από ότι στην Αφρο-Καραϊβική φυλή, είναι χαμηλότερη στις 11 από ότι στις 13 εβδομάδες και είναι υψηλότερη στις χαμηλές από ότι στις υψηλές αυχενικές (NT). ¹⁷

Στρατηγικές διαχείρισης

Μεταγενέστερες μελέτες, προσπάθησαν να ενσωματώσουν το ρινικό οστό στα τρέχοντα πρωτόκολλα διαλογής, πρώτου τριμήνου, με στόχο να βελτιωθεί η ακρίβεια της διάγνωσης της ανευπλοειδίας. Το 2005, ολοκληρώθηκε μια προοπτική μελέτη η οποία προσπάθησε να προσδιορίσει το όφελος της ενσωμάτωσης του ρινικού οστού στην αξιολόγηση του κινδύνου της ανευπλοειδίας, πέραν των τυπικών δεικτών πρώτου τριμήνου (NT, free β-hCG και PAPP-A), χρησιμοποιώντας ως αυστηρό κριτήριο την προσθήκη της απουσίας του ρινικού οστού. Υπήρχαν 9/2396 (0,4%) φυσιολογικά έμβρυα και 8/15 (53,3%) με σύνδρομο Down στα οποία απουσίαζε το ρινικό οστό. Χρησιμοποιώντας ως όριο κινδύνου 1/250, το κλασικό τεστ προ-συμπτωματικού ελέγχου είχε ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down (DR) 87%, με 4,3% ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR). Η ενσωμάτωση της μέτρησης ρινικού οστού βελτίωσε το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down (DR) στο 90% και μείωσε στο 2,5% το ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR). ¹⁸ Το 2006, η Cicero και οι συνεργάτες της αναπαρήγαγαν παρόμοια αποτελέσματα, (DR) 90% και (FPR) 2,5%, με την ενσωμάτωση της χρήσης του ίδιου κριτηρίου, παρουσία/απουσία του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου. ¹⁹

Κάποιοι ερευνητές πρότειναν την αντικατάσταση του όρου "απουσία ρινικού οστού" με τον όρο "υποπλασία ρινικού οστού" ως περισσότερο αντιπροσωπευτικού, ωστόσο, τα ευρήματα που ισοδυναμούν με "απουσία ή υποπλασία ρινικού οστού" ανήκουν σε Ακτινολογικές και Ιστοπαθολογικές μελέτες και ενδεχομένως χρήζουν περεταίρω μελέτης. ^{5 , 20}. Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού (NB) σε έμβρυα πρώτου τριμήνου με τρισωμία 21 είναι συμβατή καθυστέρηση ανάπτυξης του οστού. ⁶

Στον προγεννητικό έλεγχο 11-14 εβδομάδων ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης του συνδρόμου Down (DS) είναι η πραγματική απουσία του ρινικού οστού ή σοβαρή υποπλασία όπως απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα. Ο ιδανικότερος χρόνος αξιολόγησης του ρινικού οστού (NB) φαίνεται να είναι όταν το μήκος του εμβρύου (CRL) κυμαίνεται μεταξύ 65-74 mm. Κατά το διάστημα αυτό, η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού έχει το χαμηλότερο ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 1,5% στα ευπλοειδικά έμβρυα και ταυτόχρονα εξακολουθεί να έχει πολύ υψηλό ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 73% στα έμβρυα με σύνδρομο Down (DS) και αναλογία πιθανότητας (LR) 48. ¹⁶ Προκειμένου να επιτευχθεί η κατάλληλη αξιολόγηση κινδύνου, πρέπει να ληφθούν υπόψη διάφοροι παράγοντες, όπως η φυλή της ασθενούς, η μέτρηση NT και CRL. Ωστόσο, ακόμη και στον πληθυσμό της Αφρο-Καραϊβικής φυλής, όπου η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας ρινικού οστού στα ευπλοειδικά έμβρυα φαίνεται να είναι η υψηλότερη, η αναλογία πιθανότητας (LR) παραμένει σημαντική (περίπου 7,2). Το γεγονός ότι η παρουσία ρινικού οστού μειώνει τον κίνδυνο του συνδρόμου Down (DS), περίπου στο τριπλάσιο, αναπόφευκτα οδηγεί σε μειωμένο ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR).

Περιγραφή

Το σύστημα της καρδιάς αποτελείται από ειδικό ιστό ο οποίος παράγει ρυθμικά ηλεκτρικά σήματα από τον φλεβόκομβο. Αυτά τα ηλεκτρικά σήματα μεταδίδονται στον κολποκοιλιακό κόμβο και στο σύστημα His-Purkinje στις κοιλίες. Ο συγχρονισμός της εκπόλωσης και της επαναπόλωσης των κόλπων και των κοιλιών, αντιστοιχεί στη ρυθμική σύσπαση και χάλαση του καρδιακού μυός, γεγονός που επιτρέπει την συγχρονισμένη πλήρωση και εκκένωση των καρδιακών κοιλοτήτων. Διαταραχές της φυσιολογικής ακολουθίας του καρδιακού ρυθμού, σύσπαση ή παθολογική ταχύτητα οδηγούν σε ανώμαλη πλήρωση και εκκένωση. Συνεπώς επίμονη ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία έχει ως αποτέλεσμα δυσλειτουργία μυοκαρδίου, χαμηλή καρδιακή παροχή και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια η οποία τυπικά εκδηλώνεται ως ύδρωπας στο έμβρυο.

Οι εμβρυϊκές αρρυθμίες συμπεριλαμβάνουν ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, ή έκτακτες κοιλιακές συστολές και συνήθως, κλινικά είναι ασήμαντες (Rasmussen και συν., 1987). Περίπου το 2% των κυήσεων παρουσιάζει κάποιου είδους εμβρυική αρρυθμία (Elkayhan και συν., 1982). Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, η καρδιακή συχνότητα του εμβρύου αυξάνεται από περίπου 100 παλμούς/min την 5η εβδομάδα της κύησης σε 180 παλμούς/ min τη 10η εβδομάδα και στη συνέχεια μειώνεται σε 155 παλμούς/min τη 14η εβδομάδα. Στο 2ο και 3ο τρίμηνο ή εμβρυική καρδιακή συχνότητα φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 120 και 160 παλμούς/min. Κάθε αύξηση πάνω από τούς 160 παλμούς/min καλείται ταχυκαρδία και κάτω από τους 120 παλμούς/min, βραδυκαρδία.

Η σχέση της με την ανευπλοειδία

Στις 11 έως 14 εβδομάδες, η τρισωμία 13 και το σύνδρομο Turner συνδέονται με ταχυκαρδία, ενώ στην τρισωμία 18 και στην τριπλοϊδία υπάρχει βραδυκαρδία (Liao και συν., 2001). Στην τρισωμία 21 υπάρχει μία ήπια ταχυκαρδία.

Αξιοπιστία της δοκιμασίας διαλογής 1ου τρίμηνου με την συνεπικουρία της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας

Η αξιολόγηση της μέτρησης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας δεν φαίνεται να βελτιώνει την αξιοπιστία της δοκιμασίας διαλογής στο πρώτο τρίμηνο για την πρόγνωση της τρισωμία 21 (Down syndrome).

Στρατηγική διαχείρισης

Μία αρρυθμία σαν μεμονωμένο εύρημα στο 1ο τρίμηνο δεν είναι εύκολα διαχειρίσιμη, ωστόσο μπορεί να αποτελεί μία χρήσιμη μέτρηση στη διάγνωση εμβρύων με τρισωμία 13,18. Περαιτέρω διερεύνηση χρειάζεται μια βραδυκαρδία ή μια ταχυκαρδία που επιμένει καθώς και οι έκτακτες συστολές που εμφανίζονται με συχνότητα, μία σε κάθε 10 παλμούς (Allan και συν 1983).