Περιγραφή και ορισμός

Η τρισωμία 21 (σύνδρομο Down), είναι χρωμοσωμική ανωμαλία στην οποία το έμβρυο έχει ένα επιπλέον χρωμόσωμα στην θέση 21, δηλαδή έχει τρία έτσι ώστε ο συνολικός αριθμός των χρωμοσωμάτων να είναι 47 αντί 46. Το επιπλέον χρωμόσωμα είναι το αποτέλεσμα ενός λάθους στον διαχωρισμό των χρωμοσωμάτων, που συντελείται είτε κατά την δημιουργία του ωαρίου ή του σπερματοζωαρίου είτε μετά την γονιμοποίηση κατά τις πρώτες κυτταρικές διαιρέσεις.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η τρισωμία 21 ή σύνδρομο Down είναι η πιο κοινή χρωμοσωμική ανωμαλία συμβατή με την ζωή και εμφανίζει μία επίπτωση της τάξης 1:700 γεννήσεις ζώντων νεογνών. Όπως άλλες τρισωμίες, η επίπτωση της τρισωμίας 21 αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας της μητέρας και μειώνεται με την ηλικία της κύησης. Η επίπτωση της τρισωμίας 21 είναι μεγαλύτερη στο 2ο τρίμηνο από ότι στον τοκετό, επειδή ποσοστό 25% των πασχόντων εμβρύων θα αποβληθούν τελικά κατά την διάρκεια της κύησης. Τα έμβρυα με τρισωμία 21 ή σύνδρομο Down συσχετίζονται με βαριά νοητική υστέρηση η οποία κυμαίνεται από ελαφριά έως βαριά, χωρίς ωστόσο να μπορεί να προβλεφθεί η βαρύτητά της προγεννητικά. Ποσοστό 33% των νεογνών με τρισωμία 21 ή σύνδρομο Down, παρουσιάζουν σοβαρές καρδιακές ανωμαλίες και 1 στα 5 θα καταλήξει τον πρώτο χρόνο της ζωής του λόγω της καρδιοπάθειας. Επίσης ένα ποσοστό 15% των νεογνών με τρισωμία 21 ή σύνδρομο Down έχουν ανωμαλίες του γαστρεντερικού συστήματος κυρίως ατρησία δωδεκαδακτύλου οι οποία διορθώνεται χειρουργικά.

Η σχέση της με την αυχενική διαφάνεια

Το 1866 ο Langdon Down παρατήρησε ότι το δέρμα των ατόμων με τρισωμία 21 ήταν πολύ μεγάλο για το σώμα τους, η μύτη τους μικρή και το πρόσωπο επίπεδο. Εκατό χρόνια μετά, οι ιστοί πίσω από την σπονδυλική στήλη στον αυχένα του εμβρύου απεικονίστηκαν, και τελικά μετρήθηκαν με το υπερηχογράφημα στις 11 έως 14 εβδομάδες της κύησης. Το αυξημένο πάχος στον αυχένα των εμβρύων βρέθηκε να έχει σημαντική προγνωστική αξία στην έγκαιρη ανίχνευση της τρισωμίας 21 ή σύνδρομο Down. Αυτό επιβεβαιώθηκε από τις αρχές ακόμη της δεκαετίας του 1990, όταν αρκετές μελέτες κατέδειξαν την πιθανή συσχέτιση μεταξύ αυξημένης αυχενικής διαφάνειας και ανευπλοειδίας στο πρώτο τρίμηνο. Σε μια πολυκεντρική μελέτη που συμπεριελάμβανε 4 γενικά νοσοκομεία στην Αγγλία, και το Harris Birthright Center έγινε, προληπτικά μέτρηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας στις 10 έως 14 εβδομάδες της κύησης, σε 20.804 εγκυμοσύνες στις οποίες βρέθηκαν 104 εγκυμοσύνες με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η μελέτη αυτή θεμελίωσε τα εξής:

1. Στις φυσιολογικές κυήσεις η αυχενική διαφάνεια αυξάνεται με την ηλικία εγκυμοσύνης.
2. Στα έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες η αυχενική διαφάνεια βρίσκεται αυξημένη.
3. Ο κίνδυνος τρισωμίας μπορεί να υπολογιστεί πολλαπλασιάζοντας τον a priori κίνδυνο που προκύπτει από την ηλικία της μητέρας, με έναν κίνδυνο πιθανοτήτων που και αυτός με την σειρά του εξαρτάται σε πιο βαθμό διαφέρει η μέτρηση από την φυσιολογική ενδιάμεση τιμή για την αντίστοιχη ηλικία της κύησης.

Το 1876 οι Frazer και Mitchell παρατήρησαν ότι υπήρχε συσχέτιση μεταξύ ηλικίας εγκύου και κινδύνου για γέννηση παιδιών με τρισωμία 21. Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στην ανάγκη δημιουργίας ενός προϋπάρχοντα στατιστικού κινδύνου, πάνω στον οποίο στηρίχτηκαν όλες οι μέθοδοι ανίχνευσης πληθυσμών για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Έτσι κάθε υποψήφια μητέρα ανάλογα με την ηλικία και το προϋπάρχον ιστορικό της για ανευπλοειδία, διατρέχει έναν "εκ των προτέρων κίνδυνο" (a priori). Αυτός ο αρχικός κίνδυνος τροποποιείται ανάλογα με την μέτρηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας και ουσιαστικά επαναπροσδιορίζει τον αναμενόμενο κίνδυνο. Ο χαρακτηρισμός μιας μέτρησης ως "καλός ή κακός", στερείται ουσίας, διότι είναι άμεσα αντιληπτό πως αυξημένη μέτρηση πάνω από την 95η % θέση ανάπτυξης, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, θα προσδιορίσει διαφορετικό κίνδυνο για μια έγκυο 20, από μία άλλη 35 ετών, επειδή ο προυπάρχοντας κίνδυνος (a priori) αυτών των γυναικών είναι διαφορετικός.

Η σχέση της με το ρινικό οστό

Τα έμβρυα με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) έχουν υποπλασία του ρινικού οστού στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Ο Cicero έδειξε πρώτος ότι η απουσία οστέωσης του ρινικού οστού σε έμβρυα 11 έως 14 εβδομάδων θα μπορούσε να αναγνωρίσει το 73% πασχόντων εμβρύων με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) για ένα ποσοστό 0,5% ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K: Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 358: 1665-1667, 2001). Στο δεύτερο τρίμηνο η απουσία ή και το βραχύ μήκος του οστού αποτελούν κριτήρια ελέγχου πιθανοφάνειας για το ρινικό οστό στον υπολογισμό του αναμενόμενου κίνδυνου για την τρισωμία 21 (Cicero S, Sonek J, McKenna D, Croom C, Johnson L, Nicolaides K: Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation: Ultrasound Obstet Gynecol 21:15-18, 2003).

Η σχέση της με το doppler του φλεβώδους πόρου

Η μελέτη της ροής αίματος στο φλεβώδη πόρο έχει χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματική μέθοδος για την ανίχνευση τρισωμίας 21. Φυσιολογικά η ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο παρουσιάζει τρία θετικά κύματα, ενώ σε περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών και χρωμοσωμικών ανωμαλιών μπορεί αν παρουσιάζεται ανάστροφη ροή (αρνητικό κύμα) στην φάση της συστολής των κόλπων (κύμα α). Παθολογική ροή στον φλεβώδη πόρο ανιχνεύεται στο 3-21% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 59-93% των χρωμοσωμικά ανώμαλων εμβρύων. Στην μελέτη των Falcon et al, στην οποία εξετάστηκαν 1557 κυήσεις υψηλού κινδύνου, παλινδρόμηση στην τριγλώχινα βαλβίδα βρέθηκε στο 4% των ευκαρυωτικών εμβρύων και στο 68% των εμβρύων με τρισωμία 21.

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 21 μπορούν να ανιχνευτούν με το υπερηχογράφημα λόγω της βαρύτητας των ανωμαλιών και του πλήθους των συστημάτων των οργάνων που εμπλέκονται. Μεταξύ αυτών είναι οι ακόλουθες:

Κεντρικό νευρικό σύστημα

βραχυκεφαλία

κοιλιομεγαλία

αυξημένο πάχος αυχενικής πτυχής

Πρόσωπο

υποπλασία ρινικού οστού

επίπεδα προσωπεία

μικροωτία

Κοιλιά

ατρησία του δωδεκαδακτύλου

υπερηχογενές έντερο

πυελεκτασία

Καρδιά

μεσοκοιλιακά ελλείμματα

ηχογενείς ενδοκαρδιακές εστίες

τετραλογία Fallot

κολποκοιλιακός πόρος

Άκρα

κλινοδακτυλία με υποπλασία μέσης φάλαγγας του 5ου δακτύλου

βραχύ μηριαίο

βραχύ βραχιόνιο

ευρεία λαγόνια γωνία

άκρο πόδι τύπου σανταλιού (sandal foot)

Άλλες

υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR)

υδράμνιο

αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας

Περιστασιακά ευρήματα

ύδρωπας

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η τρισωμία 21 χαρακτηρίζεται από πάχυνση της αυχενικής πτυχής, βραχέα μακρά οστά, ανώμαλο ρινικό οστό, καρδιακά ελλείμματα και άλλες ανωμαλίες. Ωστόσο, είκοσι πέντε τοις εκατό (25%) των εμβρύων με σύνδρομο Down δεν παρουσιάζουν καμία υπερηχογραφική ανωμαλία ή κάποιο αναγνωρίσημο δείκτη τρισωμίας και ως εκ τούτου δύναται να διαφύγουν της διάγνωσης.

1ο τρίμηνο

Η προγεννητική διάγνωση είναι εφικτή από το 1ο τρίμηνο της κύησης και βασίζεται στο αυξημένο πάχος της αυχενικής διαφάνειας. Ο καθηγητής Kypros Nikolaides διηύθυνε μια ερευνητική πρωτοβουλία ορόσημο στην ανίχνευση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών, δηλαδή του συνδρόμου Down, χρησιμοποιώντας μετρήσεις της αυχενικής διαφάνειας, οριζόμενες ως πολλαπλάσια της μέσης τιμής για το κεφαλουραίο μήκος. Σαν μέση τιμή αυχενικής διαφάνειας στις 12 εβδομάδες, ορίστηκαν τα 2,5mm. Οι μέθοδοι του καθηγητή Nikolaides οδήγησαν στην ανίχνευση έως 77% των τρισωμικών εμβρύων, με ποσοστό ψευδώς θετικών διαγνώσεων της τάξης του 5% μεταξύ των φυσιολογικών εμβρύων.

Οι ορολογικοί δείκτες (ελεύθερη β-hCG και PAPP-A) προστέθηκαν στην αυχενική διαφάνεια και την ηλικία της μητέρας σε διάφορες μελέτες από την Αγγλία και της Η.Π.Α, με αποτέλεσμα την αύξηση της ευαισθησίας στο 78% έως 89% για ένα σταθερό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων 5% μεταξύ των φυσιολογικών εμβρύων (Benacerraf B, Bromley B, Shipp T: Υπερηχογραφία Εμβρυϊκών Συνδρόμων, Εκδόσεις Utopia 2009, 510). Διαφορετικοί συνδυασμοί υπερηχογραφίας και βιοχημικών δεικτών πρώτου και δεύτερου τριμήνου μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να υπολογίσουν τον στατιστικό κίνδυνο τρισωμίας 21, ενός οποιουδήποτε ασθενούς. Αν και η ευαισθησία ανίχνευσης της τρισωμίας 21 με την δοκιμασία πρώτου τριμήνου φαίνεται να υπερτερεί αυτής του δεύτερου τριμήνου, δεν πρέπει να παραβλέπεται και να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός, της αυτόματης απώλειας εμβρύων μεταξύ πρώτου και δεύτερου τριμήνου.

2ο τρίμηνο

Το οίδημα των μαλακών μορίων στο πίσω μέρος του λαιμού (αυξημένο πάχος αυχενικής πτυχής) είναι ο περισσότερο ευαίσθητος και ειδικός μονήρης δείκτης για την αναγνώριση της τρισωμίας 21 (σύνδρομο Down) στο δεύτερο τρίμηνο. Η παρουσία αυξημένου πάχους αυχενικής πτυχής (ΑΠ) ≥ 6 mm έχει επιτρέψει την ανίχνευση του συνδρόμου Down σε ποσοστό 40% έως 70% των πασχόντων εμβρύων, για ένα ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων ≤ 1%. Ωστόσο, το πάχος της αυχενικής πτυχής τείνει να υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου, οπότε μπορεί να τόσο ευαίσθητος δείκτης στο τέλος του 2ου τριμήνου, από όσο στο 1ο τρίμηνο ή στην αρχή του 2ου τρίμηνου. Το πλεονέκτημα της χρησιμοποίησης πληθυσμιακού ελέγχου στο μέσον του 2ου τριμήνου ενυπάρχει στην άνεση εντοπισμού επιπλέον χαρακτηριστικών τρισωμίας 21 (σύνδρομο Down), συμπεριλαμβανομένων μειζόνων κατασκευαστικών ατελειών (κοιλιομεγαλία, καρδιακά ελλείμματα), καθώς και υπερηχογραφικούς δείκτες (βραχυκεφαλία, αυξημένη αυχενική πτυχή, βραχέα μακρά οστά, υπερηχογενές έντερο, πυελεκτασία, υπερηχογενής ενδοκαρδιακή εστία).

Ευαισθησία & ποσοστά ψευδώς θετικών ευρημάτων υπερηχογραφικών δεικτών 2ου τριμήνου για την τρισωμία 21, με τον δείκτη βαθμολόγησης προς τα υπερηχογραφικά ευρήματα να έχει ορισθεί αυθαίρετα.

Ο συνδυασμός δεικτών πιθανολογήθηκε ως η πιο αποδεκτή μέθοδος ανίχνευσης εμβρύων με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down), λόγω της αυξημένης ευαισθησίας και ειδικότητας από οποιονδήποτε μονήρη δείκτη. Ο Nyberg εφάρμοσε τη μέθοδο υπολογισμού της αναλογίας πιθανοτήτων (likelihood ratios) για κάθε δείκτη χωριστά, οι οποίες θα μπορούσαν, κατόπιν να χρησιμοποιηθούν για να τροποποιήσουν τον αρχικό (a priori) κίνδυνο της εγκύου για την τρισωμία 21 (σύνδρομο Down), βάση μητρικής ηλικίας και ορολογικού ελέγχου (Nyberg DA, Souter VL, EL-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA: Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 10:1053-1063, 2001). Όταν χρησιμοποιήθηκαν ακόμη και δύο ελάσσονες δείκτες οδήγησαν σε αναλογίες πιθανοτήτων 6,2 και 80 όταν χρησιμοποιήθηκαν 3 δείκτες. Όπως διαφαίνεται από τον παρακάτω πίνακα η απουσία οποιουδήποτε δείκτη στο γενετικό υπερηχογράφημα μειώνει κατά 80% τον κίνδυνο πάσχοντος εμβρύου από τρισωμία 21 (σύνδρομο Down).

Ευαισθησία & ειδικότητα μεμονωμένων δεικτών βασισμένες σε 164 έμβρυα με τρισωμία 21 και 656 έμβρυα μάρτυρες στο 2ο τρίμηνο της κύησης.

Οι αναλογίες πιθανοτήτων από τέσσερις μελέτες που παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα καταδεικνύουν ότι η αυξημένη αυχενική πτυχή είναι ο αποτελεσματικότερος δείκτης ανίχνευσης πασχόντων εμβρύων με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down). Αναλογίες πιθανοφάνειας (Likelihood Ratios) μεμονωμένων δεικτών σε τέσσερις μεγάλες μελέτες.

Αναλογίες πιθανοφάνειας(LikelihoodRatios) μεμονωμένων δεικτών σε τέσσερις μεγάλες μελέτες.

Ο κίνδυνος υποτροπής της τρισωμίας 21 στην ίδια οικογένεια είναι περίπου 1% όταν η ανευπλοειδία δεν σχετίζεται με αποτυχία φυσιολογικού διαχωρισμού των χρωμοσωμάτων κατά την διάρκεια της κυτταρικής διαίρεσης. Αν και συχνά ζητείται στις περιπτώσεις αυτές ο γονικός έλεγχος, δεν υπάρχει ένδειξη γονικής χρωμοσωμικής αξιολόγησης μετά τη γέννηση ενός παιδιού με τρισωμία 21, εκτός εάν οφείλεται σε μετάθεση. Το ιστορικό τρισωμίας 21 σε άλλα μέλη της οικογένειας δεν αυξάνει τον κίνδυνο απόκτησης παιδιού με χρωμοσωμική ανωμαλία, εκτός εάν οι γονείς είναι φορείς ισοζυγισμένων μεταθέσεων.

Στρατηγική διαχείρισης

Οι έγκυες με φυσιολογικό γενετικό υπερηχογράφημα και φυσιολογικά ευρήματα στις ορολογικές δοκιμασίες πρώτου ή δεύτερου τριμήνου πρακτικά διατρέχουν μικρό κίνδυνο να κυοφορούν έμβρυο με τρισωμία 21. Υπάρχει διάσταση απόψεων για το αν θα πρέπει να γίνεται αμνιοπαρακέντηση όταν στο γενετικό υπερηχογράφημα υπάρχει μόνο ένας ήπιος δείκτης (soft markers) χωρίς άλλη ανωμαλία. Παρ’ όλα αυτά, είναι κοινά παραδεκτό ότι η εύρεση δύο ή περισσότερων ήπιων (ελάσσων) δεικτών ή ενός ήπιου δείκτη (soft markers) σε συνδυασμό με μία σοβαρή εμβρυϊκή ανωμαλία επιβάλλει την αμνιοπαρακέντηση.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Οι καρδιακές ανωμαλίες αποτελούν το κυριότερο αίτιο νεογνικής ή παιδικής θνησιμότητας. Τα παιδιά με τρισωμία 21 έχουν μειωμένο δείκτη νοημοσύνης, μειωμένο μυϊκό τόνο καθώς και αναπτυξιακή υστέρηση. Σε ορισμένα από αυτά τα παιδιά μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική αποκατάσταση των καρδιακών τους ανωμαλιών ή και της περιστασιακής ατρησίας δωδεκαδακτύλου.

Περιγραφή και ορισμός

Το σύνδρομο Edwards είναι η χρωμοσωμική ανωμαλία που προκαλείται από την παρουσία ενός επιπλέον χρωμοσώματος 18, είτε ως ένα επιπλέον αντίγραφο (τρισωμία 18) είτε ως ένα μέρος του (κατά την μετατόπιση). Μωσαϊκισμός μπορεί να συμβεί σε ένα μικρό ποσοστό 5% των περιπτώσεων στις οποίες κάποια αυτοσωματικά κύτταρα είναι φυσιολογικά με 46 χρωμοσώματα και κάποια άλλα έχουν το επιπλέον χρωμόσωμα. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, τμήμα του χρωμοσώματος 18 προσκολλάται σε άλλο χρωμόσωμα (μετατοπίζεται) πριν ή μετά τη σύλληψη. Λόγω αυτής της μετατόπισης, προκύπτει μερική τρισωμία ως προς το χρωμόσωμα 18, και οι ανωμαλίες είναι συχνά λιγότερο σοβαρές από ό,τι σε ένα τυπικό πλήρες σύνδρομο Edwards.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η τρισωμία 18 είναι σπάνια ανωμαλία και εμφανίζει επίπτωση της τάξης 1/6000-1/8000 γεννήσεις ζώντων νεογνών, ενώ ο συνολικός επιπολασμός είναι υψηλότερος (1/2500-1/2600) λόγω της υψηλής συχνότητας της απώλειας του εμβρύου και της διακοπής της κύησης μετά την προγεννητική διάγνωση. ¹

Κλινικά χαρακτηριστικά

Όπως συμβαίνει και σε άλλες τρισωμίες, η συχνότητά της τρισωμίας 18 αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας της μητέρας. Τα έμβρυα με τρισωμία 18, γενικά έχουν βαριές ανατομικές ανωμαλίες που συμπεριλαμβάνουν πολλά οργανικά συστήματα. Τα περισσότερα νεογνά πεθαίνουν στο πρώτο έτος της ζωής τους και τα λίγα που επιζούν εμφανίζουν βαριές νευρολογικές διαταραχές.

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 18 μπορούν να ανιχνευτούν με το υπερηχογράφημα λόγω της βαρύτητας των ανωμαλιών και του πλήθους των συστημάτων των οργάνων που εμπλέκονται.

Κεντρικό νευρικό σύστημα

αγενεσία μεσολοβίου

κύστεις χοριοειδούς πλέγματος (CPCs)*

υποπλασία παρεγκεφαλίδας

διάταση παρεγκεφαλιδονωτιαίας δεξαμενής

βραχυκεφαλία (σχήμα κρανίου δίκην λεμονιού ή φράουλας)

Πρόσωπο

υποτελορισμός

μικροφθαλμία

μικρογναθία

χαμηλή πρόσφυση αυτιών/κοντό μήκος αυτιού

Κοιλιά

κρυψορχία

μονήρης ομφαλική αρτηρία

Καρδιά

μεσοκοιλιακά /-κολπικά ελλείμματα

Άκρα

ετερόπλευρη απλασία κερκίδας

στρεβλοποδία (clubfeet)

κάθετος αστράγαλος (rockerbotton foot)

ραιβοϊπποποδία

σφιγμένο σε γροθιά χέρι

Πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα/Θώρακας

ομφαλοκήλη

διαφραγματοκήλη

Άλλα

ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR)

υδράμνιο

αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας/κυστικό ύγρωμα

Περιστασιακά ευρήματα

μηνιγγομυελοκήλη

κοιλιομεγαλία

λαγώχειλος

λυκόστομα

*Συμπεριλαμβάνεται μόνο αν συσχετίζεται με άλλες δομικές ανωμαλίες. Η CPC είναι ένας παροδικός υπερηχογραφικός δείκτης.

Η γνώση της φύσης και του συνδυασμού των υπερηχογραφικών ανωμαλιών που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 18 μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την προγεννητική ανίχνευση των εμβρύων αυτών με επακόλουθη συμβουλευτική και καρυοτυπική επιβεβαίωση.

Η σημασία της κύστεως του χοριοειδούς πλέγματος

Οι κύστες χοριοειδούς πλέγματος (CPCs) ανιχνεύονται στο 1% - 3% των υγιών καρυοτυπικά εμβρύων και στο 30% των εμβρύων με τρισωμία 18 κατά την διάρκεια του δεύτερου τριμήνου της κύησης. ² Έχει αποδειχθεί ότι όλα τα προσβεβλημένα με τρισωμία 18 έμβρυα εκτός από τις CPCs εμφανίζουν περισσότερες από μία συγγενείς ανωμαλίες ^{3 , 4} και ότι η μεμονωμένη CPC δεν συσχετίζεται με τρισωμία 18 όταν δεν συνδυάζεται με πρόσθετους παράγοντες κινδύνου, δηλαδή με άλλες ανατομικές ανωμαλίες. ^{5 - 7} Όμως, επειδή η τρισωμία 18 είναι μια σπάνια σχετικά χρωμοσωμική ανωμαλία στο γενικό πληθυσμό, εμφανίζεται με συχνότητα 1/4000 κυήσεις, οι περισσότερους ερευνητές αμφισβητούν την κλινική σημασία της CPC ελλείψει άλλων ανατομικών ανωμαλιών. ^{8 - 11}

Υπερηχογραφική διάγνωση

Τα έμβρυα με τρισωμία 18 ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο εξαιτίας της ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) ή/και της παρουσίας πολλαπλών εμβρυϊκών ανωμαλιών. ¹² Στο 80% των πασχόντων εμβρύων με τρισωμία 18 ανιχνεύεται μία ή περισσότερες ανωμαλίες (εύρος, 0-5), ανώμαλα αντιβράχια, σφιγμένα χέρια, στρεβλοποδία, ομφαλοκήλη και μείζονα καρδιακή ανωμαλία. Δύο ή περισσότερες ανωμαλίες ανιχνεύεται στο 55% των περιπτώσεων. ¹³ Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 20% δεν υπάρχει κανένα υπερηχογραφικό εύρημα. ^{14 , 15} Ο Salihu και οι συνεργάτες του αναφέρουν υπερηχογραφικές ανωμαλίες μόνο στο 64% των προσβεβλημένων εμβρύων με το πολυϋδραμνιο (n = 4/11) να είναι η συνηθέστερη ανωμαλία, ενώ κάποιες άλλες μελέτες δίνουν μικρότερα ποσοστά. ^{16 , 17} Το 1993, ο Nyberg και οι συνεργάτες του ανίχνευσαν μία ή περισσότερες υπερηχογραφικές ανωμαλίες (εύρος, 0-6) στο 83% των εμβρύων με τρισωμία 18 (39/47) όταν εξαιρέθηκαν οι κύστες του χοριοειδούς πλέγματος. ¹⁸  Οι ανωμαλίες των χεριών αποτελούν ένα ισχυρό παθογνωμονικό σημείο διάγνωσης της τρισωμίας 18 κατά τα πρώτα τρίμηνα, με ή χωρίς αυξημένη αυχενική διαφάνεια. ¹⁹ Η ανώμαλη θέση των δακτύλων συμβαίνει χρονικά την περίοδο μεταξύ 12-14 εβδομάδων. ²⁰ Το σφιγμένο σε γροθιά χέρι και η ετερόπλευρος απλασία της κερκίδας που συνήθως συσχετίζεται με την απουσία ή την υποπλασία του πρώτου μετακαρπίου οστού στον αντίχειρα, διευκολύνουν περισσότερο την υπερηχογραφική διάγνωση. ^{21 , 22} Η ευαισθησία της μεθόδου αυτής στην διάγνωση της τρισωμίας 18 είναι 89% - 95%, στις 14-22 εβδομάδες ¹⁵  

Οι ανωμαλίες του αυτιού, όπως η χαμηλή πρόσφυση και κοντό μήκος, έχουν περιγραφεί ως κλινικά χαρακτηριστικά σε έμβρυα με τρισωμία 18 σε ποσοστό που υπερβαίνει το 80-90%. Ήδη από την δεκαετία του 80 η μέτρηση του μήκους του αυτιού (EL) χρησιμοποιείται ως υπερηχογραφικός δείκτης στην ανίχνευση της τρισωμίας 18. ^{23 - 27} Το EL είναι χρήσιμο στην πρόβλεψη της ανευπλοειδίας σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με άλλες δομικές ανωμαλίες. ²⁸ Η υπερηχογραφική ανίχνευση σημαντικών δομικών ανωμαλιών και δεικτών ανευπλοειδίας συσχετίζεται με υψηλά ποσοστά ανίχνευσης της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται ποικίλα ποσοστά προγεννητικής ανίχνευσης της τρισωμίας 18 με ευαισθησία που κυμαίνεται μεταξύ 79% - 100%. Όλες οι ανιχνεύσιμες περιπτώσεις αφορούσαν πολλαπλές ορατές ανωμαλίες. ^{29 - 33}

Κληρονομικότητα

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης, με ένα τέκνο πάσχων με πλήρη τρισωμία 18 στην οικογένεια, είναι περίπου 1%. ³⁴ Σύμφωνα με μία μελέτη, ο γονεϊκός μωσαϊκισμός δεν αυξάνει τον κίνδυνο τρισωμίας 18. ³⁵  Ωστόσο, κάποιες μελέτες αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στην ίδια οικογένεια, ^{36 , 37} ο οποίος με εμπειρικούς υπολογισμούς φαίνεται να είναι μικρότερος από 1%. Ο κίνδυνος υποτροπής σε οικογένειες με μερική τρισωμία 18 θα μπορούσε να είναι υψηλότερος σε σύγκριση με την πλήρη τρισωμία 18, ανάλογα με την παρουσία της γονιδιωματικής αναδιάταξης (μετατόπιση ή αναστροφή) σε έναν από τους γονείς.

Στρατηγική διαχείρισης

Σε μία μελέτη, το 92% των εμβρύων με τρισωμία 18 είχε τουλάχιστον 2 από τις 4 μικρές ανωμαλίες στην υπερηχογραφία. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την μεγάλη σημασία της εμπεριστατωμένης υπερηχογραφικής εξέτασης των εμβρύων. Ιδιαίτερη έμφαση και προσοχή πρέπει να δίδεται στις μικρές λεπτομέρειες τις απεικόνισης των άκρων εκτός από την εξέταση των συστημάτων των οργάνων. Υπογραμμίζεται επίσης ότι όταν υπάρχει υποψία ανευπλοειδίας, η εξέταση περιοχών με δευτερεύουσα σημασία, π.χ. αυτιά, μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την υποψία αυτή. ²⁷ Η CPC μπορεί εύκολα να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Συνήθως είναι παροδική και εξαφανίζεται πριν από την 28η εβδομάδα της κύησης. ³⁸ Τότε, η τεκμηρίωση ενός ανοικτού χεριού είναι πολύ χρήσιμη καθώς τα περισσότερα έμβρυα με τρισωμία 18 έχουν τα χέρια τους σφιγμένα σε γροθιά. Στο ερώτημα ωστόσο, εάν θα πρέπει να εκτελείται αμνιοπαρακέντηση ή όχι όταν η CPC είναι το μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα δεν υπάρχει ομοφωνία. ^{39 , 40} Ο εμβρυϊκός καρυότυπος δεν συνίσταται στις κυήσεις εκείνες με μεμονωμένες CPCs και φυσιολογικά αποτελέσματα αυχενικής διαφάνειας κατά το πρώτο τρίμηνο. ^{41 , 42}  Όμως, ο εμβρυϊκός καρυότυπος με αμνιοπαρακέντηση πρέπει να αναζητείται όταν η CPC συνδυάζεται με πρόσθετους παράγοντες κινδύνου ή όταν η CPC είναι > 10mm, είναι αμφοτερόπλευρος και επιμένει. ^{43 - 45}

Η προγεννητική διάγνωση της τρισωμίας 18 οδηγεί τους περισσότερους γονείς στην απόφαση της διακοπής της κύησης στο 86% των περιπτώσεων. ⁴⁶ Περίπου το 12% των μελλοντικών γονέων ενός παιδιού με τρισωμία 13 ή 18 επιλέγουν να συνεχίσουν αντί να τερματίσουν την εγκυμοσύνη. ⁴⁷ Στην περίπτωση που δεν επιλέγεται ο τερματισμός της κύησης οι γονείς θα πρέπει να προετοιμαστούν καλύτερα ψυχολογικά για να αντιμετωπίσουν την κατάσταση της υγείας του μωρού την στιγμή του τοκετού και στην νεογνική περίοδο. ⁴⁸

Φυσική ιστορία και έκβαση

Τα περισσότερα έμβρυα με τρισωμία 18 πεθαίνουν κατά το πρώτο έτος της ζωής τους. ⁴⁹ Ο μέσος όρος επιβίωσης είναι 4-6 ημέρες και το 1-6% των θήλεων βρεφών θα έχει μακροχρόνια επιβίωση 10-21 έτη. ^{50 - 53}  Το ενδεχόμενο της μακροχρόνιας επιβίωσης ορισμένων νεογνών θα πρέπει να συμπεριληφθεί σε οποιαδήποτε συζήτηση με τους γονείς, ώστε να δοθεί η δυνατότητα στις οικογένειες να λάβουν την καταλληλότερη απόφαση.