Περιγραφή και ορισμός

Ως παλίνδρομη ροή της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) ορίστηκε η ανάπτυξη ταχύτητας > 80 cm/sec, με χρονική διάρκεια τουλάχιστον το ήμισυ της συστολής των κοιλιών. ¹ Η RFTV αποτελεί συχνό εύρημα σε έμβρυα με τρισωμία 21, 18 και 13 και σε συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (CHDs). Ως εκ τούτου, η εξέταση της τριγλώχινας βαλβίδας (TV) προτάθηκε ως συμπληρωματική μέθοδος εξέτασης στον πληθυσμιακό έλεγχο πρώτου τριμήνου, για την ανίχνευση της τρισωμίας 21, ακόμη και εάν δεν υπάρχει καρδιακή νόσος. ²

Επιδημιολογικά στοιχεία

RFTV ανιχνεύθηκε στο 8.5% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων (39/458) και στο 52,6% των ανευπλοειδικών εμβρύων (137/260), εκ των οποίων το 65,1% είχε τρισωμία 21 (82/126), το 53% τρισωμία 18 ή 13 (44/83) και το 21,6% άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες (11/51). Στα φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα με καρδιακές ανωμαλίες, RFTV διαπιστώθηκε στο 46,9% των εμβρύων (15/32) και μόνο στο 5.6% των εμβρύων χωρίς επιπλέον καρδιακές ανωμαλίες (24/426). Συνεπώς η θετική και η αρνητική αναλογία πιθανότητας, (LR+) και (LR-) για τις καρδιακές ανωμαλίες, υπολογίστηκε σε 8.4 και 0.56, αντίστοιχα.¹

Τεχνική μέτρησης της ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα

Η τριγλώχινα βαλβίδα (TV) μπορεί να εξεταστεί επιτυχώς είτε με διακοιλιακό είτε με διακολπικό υπερηχογράφημα στην πλειονότητα των περιπτώσεων εάν απαιτηθεί. Μία μελέτη ανέφερε επιτυχή εκτίμηση της TV στο 96.8% των περιπτώσεων ή σε 718/742 έμβρυα. ¹ Η σάρωση πρέπει να εκτελείται στο κορυφαίο των επίπεδο των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς (4C) έτσι ώστε η γωνία πρόσπτωσης της δέσμης υπερήχων να είναι < από 30° προς την κατεύθυνση της ροής αίματος και όσο το δυνατόν παράλληλη προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. ¹ Η εικόνα πρέπει να μεγεθύνεται τόσο ώστε ο εμβρυϊκός θώρακας να την καταλαμβάνει όλη. Η παρουσία ή η απουσία RFTV μπορεί να προσδιοριστεί με την χρήση Doppler παλμικού κύματος (Pulsed Wave Doppler-PWD) η οποία φέρει ηλεκτρονική πύλη. Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται σε συνθήκες εμβρυϊκής άπνοιας. ³ Η πύλης του δείγματος πρέπει να τοποθετείται στο στόμιο της τριγλώχινας βαλβίδας (TV) και να συμπεριλαμβάνει τον δεξιό κόλπο και την δεξιά κοιλία. Το μέγεθος της ηλεκτρονικής πύλης σάρωσης για τις μετρήσεις στις 11-13+6 Wks πρέπει να οριστεί στα 2-3mm. Εάν η πύλη τοποθετηθεί εξ ολοκλήρου εντός της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προσκτηθεί φυσιολογική κυματομορφή και να αποκρυφτεί μια πραγματική παλίνδρομη ροή που είναι παρούσα. ² Η τριγλώχινα βαλβίδα θα μπορούσε να είναι ανεπαρκής σε ένα ή περισσότερα από τα τρία άκρα της, και επομένως ο όγκος του δείγματος θα πρέπει να τοποθετηθεί κατά μήκος της βαλβίδας τουλάχιστον τρεις φορές, σε μια προσπάθεια να εκτιμηθεί πλήρως η βαλβίδα.

Αν χρησιμοποιείται έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler η ταχύτητα σάρωσης πρέπει να οριστεί στα 20-30cm/sec επειδή εξασφαλίζονται μεγαλύτερες λεπτομέρειες στην φασματική ανάλυση.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η διάγνωση τίθεται όταν η ταχύτητα του πίδακα της παλίνδρομης ροής είναι τουλάχιστον 80 cm/sec με χρονική διάρκεια > από το μισό της συστολής των κοιλιών. ¹ Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα δείχνει ροή προς την αντίθετη κατεύθυνση και με διαφορετικό χρώμα σε σύγκριση με τη ροή της μιτροειδούς βαλβίδας, υποδηλώνοντας υψηλή ταχύτητα ροής προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αν και η λειτουργία χρωματικής απόδοσης ροής (CFM) είναι ο πιο αξιόπιστη μέθοδος στην ανίχνευση της παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας σε νεογνά και έμβρυα μετά από τις 20 εβδομάδες, ωστόσο, αυτό δεν φαίνεται να ισχύει στις 11-13+6 εβδομάδες της κύησης. Κατά τον Faiola και συνεργάτες, αυτό το γεγονός αιτιολογείται από το μικρό μέγεθος του στομίου της τριγλώχινας (μέσος όρος 2mm) και από τον αυξημένο καρδιακό ρυθμό (μέσος όρος 165 bat/'). ¹ Όμοια, ο Huggon και οι συνεργάτες του θεωρούν την CFM λιγότερο αποτελεσματική μέθοδο από το PWD και αιτιολογήθηκε από τις λιγοστές δυνατότητες των μηχανημάτων των υπερήχων. ²

Η σχέση με καρδιακές και μη καρδιακές ανωμαλίες

Το 2005, ο Faiola και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την ύπαρξη σημαντικής συσχέτισης μεταξύ RFTV και καρδιακών ανωμαλιών. Το 46.9% των ευπλοειδικών και το 69% των ανευπλοειδικών εμβρύων, 15/32 και 81/117 αντίστοιχα, είχαν καρδιακές ατέλειες. Οι ατέλειες που ανιχνεύτηκαν, αφορούσαν κυρίως ανωμαλίες του κολποκοιλιακού διαφράγματος, στένωση αορτής, τετραλογία Fallot, ανωμαλίες μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ανωμαλίες τριγλώχινας, στένωση/ατρησία πνευμονικής, διπλοέξοδος δεξιά κοιλία, υποπλαστική αριστερή καρδιά, μετάθεση μεγάλων αγγείων, παραμονή αρτηριακού κορμού, διακοπτόμενο αορτικό τόξο, δεξιό αορτικό τόξο. ¹

Δεδομένου ότι ο επιπολασμός των χρωμοσωμικών και καρδιακών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT), ^{4 – 6} ο παρατηρούμενος υψηλός επιπολασμός RFTV σε ανευπλοειδικά έμβρυα μπορεί να αποδοθεί εν μέρει στην παρουσία των καρδιακών ανωμαλιών που ήταν παρούσες στο 50% των εμβρύων με τρισωμία 21. Όμως, αυξημένος επιπολασμός RFTV παρατηρήθηκε και σε ευπλοειδικά έμβρυα με προφανή φυσιολογική καρδιά 5.6%. ¹ Οι πιθανοί μηχανισμοί που αποτελούν τη βάση της συσχέτισης μεταξύ αυξημένης αυχενικής διαφάνειας (NT) και RFTV συμπεριλαμβάνουν το αυξημένο καρδιακό προφόρτιο ή μεταφόρτιο. Προγενέστερες μελέτες ανέδειξαν την σχέση της RFTV με ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από αυξημένο καρδιακό προφόρτιο, όπως ο μη άνοσος ύδρωπας, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια στο σύνδρομο μετάγγισης διδύμων ή αυξημένο καρδιακό μεταφόρτιο, όπως σοβαρή υπολειπόμενος ανάπτυξη λόγω στένωσης του αρτηριακού πόρου εξαιτίας της θεραπείας με ινδομεθακίνη. ^{7 - 9} Επιπρόσθετα, RFTV μπορεί να συμβεί σε ανωμαλία Ebstein. ¹⁰

Η ανίχνευση RFTV στο πρώτο τρίμηνο αυξάνει τον κίνδυνο συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHDs). Ωστόσο, μεμονωμένο εύρημα RFTV στο πρώτο τρίμηνο δεν φαίνεται να αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για CHDs. ¹¹ Αν και η RFTV ενδέχεται να αποτελεί ένα πρώιμο σημάδι αυξημένου καρδιακού προφόρτιου ή μεταφόρτιου ή καρδιακής δυσλειτουργίας στις περισσότερες περιπτώσεις η ήπια ανεπάρκεια της TV είναι ένα παροδικό καλοήθες εύρημα με μικρή χρονική και χωρική έκταση στην αρχή της κύησης. ^{12 , 13}

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Η σχέση μεταξύ παλίνδρομης ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα και την ανευπλοειδία είναι γνωστή. Το 2003, ο Huggon και οι συνεργάτες του περιέγραψαν RFTV στο 83% των περιπτώσεων εμβρύων με ανευπλοειδία, 58/70 και στο 8.6% των ευπλοειδικών εμβρύων, 6/70. ² Παρόμοια αποτελέσματα δημοσιοποίησε ο Falcon με τους συνεργάτες του, το 2006, οι οποίοι ανέφεραν σημαντική παλινδρόμηση της τριγλώχινας βαλβίδας στο 74% των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 6,9% των ευπλοειδικών εμβρύων. ¹⁴ Ωστόσο, μάλλον αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης του Kagan και των συνεργατών του, το 2009, οι οποίοι ναι μεν ανακοίνωσαν υψηλά ποσοστά RFTV σε έμβρυα με ανευπλοειδία, στο 56% των εμβρύων με τρισωμία 21 και στο 1/3 των εμβρύων με τρισωμία 18, 13 ή σύνδρομο Turner, αλλά η RFTV σε φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα ήταν μόνο 0.9%. ¹⁵ Σύμφωνα με μια σχετικά πρόσφατη μελέτη με ικανό αριθμό δείγματος (n=40), όλα τα ανευπλοειδή έμβρυα με RFTV είχαν επιπλέον υπερηχογραφικούς δείκτες παρόντες. Ο συνδυασμός RFTV με άλλους δείκτες τρισωμίας είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας της ανευπλοειδίας. Όμως η RFTV, ως μεμονωμένη παράμετρος, είναι ένα ανεπαρκές εργαλείο ελέγχου αναζήτησης κάποιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας. ¹⁶

Στρατηγικές διαχείρισης

Η συμπερίληψη της εξέτασης της τριγλώχινας βαλβίδας σε όλες τις περιπτώσεις τακτικού ελέγχου πρώτου τριμήνου (ηλικία μητέρας + NT, free β-hCG, PAPP-A) αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 από 91% στο 96%, για τον ίδιο ψευδώς θετικό ποσοστό 3%, με ταυτόχρονη ανίχνευση όλων σχεδόν των περιπτώσεων τρισωμίας 18, 13 και του συνδρόμου Turner. ¹⁵ Τα παραπάνω ποσοστά επιβεβαίωσε και μια άλλη μελέτη που χρησιμοποίησε την ηλικία της μητέρας, τους βιοχημικούς (free β-hCG, PAPP-A) και υπερηχογραφικούς δείκτες (NT, NB, TR και ροή DV). ¹⁷

Όμως, η μελέτη της τριγλώχινας βαλβίδας είναι χρονοβόρα, απαιτεί εξειδικευμένους χειριστές, γι αυτό και θεωρήθηκε απίθανη η ενσωμάτωσή της στον συνήθη έλεγχο. Μια εναλλακτική προσέγγιση θα ήταν να επιφυλαχθεί η εξέταση αυτή για την υποομάδα των κυήσεων με ενδιάμεσο κίνδυνο ανευπλοειδίας 1/101-1/1000. Η υποομάδα αυτή στην μελέτη του καθηγητή Nicolaides και των συνεργατών αποτέλεσε το 1/6 του συνολικού πληθυσμού ελέγχου. Σε 75.821 μονήρεις κυήσεις ο κίνδυνος τρισωμίας ήταν ˂ από 1/1000 στο 82% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων και στο 3% των εμβρύων με τρισωμία 21 (ομάδα χαμηλού κινδύνου), μεταξύ 1/101 και 1/1000 στο 16% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 15% με τρισωμία 21 (ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου) και ≥ από 1/100 στο 2% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 82% με τρισωμία 21 (ομάδα υψηλού κινδύνου). Η ομάδα υψηλού κινδύνου ελέγχτηκε με δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS), ενώ στην ομάδα χαμηλού κινδύνου δεν συνεχίστηκε ο έλεγχος. Οι ασθενείς που βρίσκονταν στην κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου, εκτιμήσεις μεταξύ 1/101-1/1000, είχαν περαιτέρω αξιολόγηση του αρχικού κινδύνου με υπερηχογράφημα για τον προσδιορισμό της παρουσίας/απουσίας ρινικού οστού, παρουσίας/απουσίας παλινδρόμησης τριγλώχινας και φυσιολογικής/παθολογικής κυματομορφής Doppler στον φλεβώδη πόρο. Δειγματοληψία χοριακών ιχνών (CVS) πραγματοποιούνταν εάν ο αναπροσαρμοσμένος κίνδυνος ήταν ≥ από 1/100. Η διαχείριση της ταξινόμησης ελέγχου σε δύο στάδια είχε 91.1% ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21, για ψευδώς θετικό ποσοστό 2.6%. ¹⁸

Ένα πρόσθετο όφελος από την ενσωμάτωση της μελέτης της τριγλώχινας βαλβίδας στoν συστηματικό έλεγχο πρώτου τριμήνου θα ήταν η αυξημένη πιθανότητα διάγνωσης καρδιακών ανωμαλιών. Η διαπίστωση αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι η παρουσία παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακών ανωμαλιών κατά 8.4 φορές περισσότερο και παραπέμπει σε ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο με στοχευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα. ¹¹ Επειδή ο επιπολασμός της παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) στα έμβρυα με τρισωμία 21 ελαττώνεται με το μήκος CRL, 80% για μήκος CRL 45-55mm, 76.7% για μήκος CRL 55-65mm, 60.4% για μήκος CRL 65-74mm και 45% για μήκος CRL 75-84mm, ¹ μια καλή τακτική θα ήταν επανεκτίμηση της τριγλώχινας βαλβίδας 2-3 εβδομάδες αργότερα.

Έκβαση

Όταν παρατηρείται παλινδρόμηση τριγλώχινας βαλβίδας σε μια κατά τα άλλα φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιά, τείνει να είναι παροδική, μη σημαντική και η οποία υποχωρεί εντός μίας περιόδου από μία έως επτά εβδομάδες μετά τη διάγνωση. ^{19 , 20}

Περιγραφή και ορισμός

Η κλειδοκρανιακή δυσόστωση Cleido-cranial Dysostosis (CCD) αποτελεί μια σκελετική ανωμαλία, η οποία χαρακτηρίζεται κυρίως από απουσία ή υποπλασία της κλείδας, ανωμαλίες της οστέωσης του κρανίου με πολυάριθμες οδοντικές ανωμαλίες. ^{1 , 2} Πιο πρόσφατες και πιο λεπτομερείς κλινικές έρευνες έδειξαν ότι η CCD είναι μια γενικευμένη σκελετική δυσπλασία που επηρεάζει όχι μόνο τα κλείδα και το κρανίο αλλά και ολόκληρο τον σκελετό. Ως εκ τούτου, η CCD θεωρήθηκε ως δυσπλασία και όχι ως δυσόστωση. ³ Συχνά επίσης αναφέρεται ως σύνδρομο Scheuthauer-Marie-Sainton και είναι μια αυτοσωματική κυρίαρχη διαταραχή του μυοσκελετικού συστήματος. ^{4 , 5}

Δημογραφικά στοιχεία

Η νόσος γενικά είναι σπάνια και εμφανίζεται με συχνότητα 1/1.000.000 γεννήσεις, σε όλα τα έθνη, και προσβάλει εξίσου τα δύο φύλλα. ⁶

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Οι ανωμαλίες που μπορούν να ανιχνευθούν μέσω υπερηχογραφίας κατατάσσονται σύμφωνα την συχνότητα με την οποία ανίχνευσης σε συνήθη και περιστασιακά ευρήματα.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει όλες εκείνες τις καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από βαριά υποπλασία των μακρών οστών, συμπεριλαμβανομένης και της κλείδας, αλλά και από εκείνες που προκαλούν ανωμαλίες της οστέωσης του κρανίου και της λεκάνης. Άλλες καταστάσεις ή και σύνδρομα συσχετιζόμενα με υποπλασία της κλείδας και με σκελετική δυσπλασία, θεωρούνται όμως απίθανες εάν τα εμβρυϊκά μέλη έχουν φυσιολογικό μήκος και διαμόρφωση, είναι η αχονδρογένεση, η ατελής οστεογένεση, το Kenny-Caffey syndrome, το Silver-Russell syndrome, το Holt – Oram syndrome, το Roberts syndrome και το TAR syndrome.

Αναλυτικά

Aκολουθία Klippel – Feil: χαρακτηρίζεται από ανώμαλους αυχενικούς σπονδύλους, ασυμμετρία προσώπου, χαμηλής πρόσφυσης αυτιά, βραχύ αυχένα και ενίοτε λυκόστομα, σκολίωση και ατέλειες πλευρών.

Aκολουθία Poland με την ανωμαλία Sprengel αφορά κυρίως δυσπλασία της ωμικής ζώνης με συνεπακόλουθο περιορισμό στην κίνηση του ώμου σε αντίθεση με την κλειδοκρανιακή δυσόστωση (ΚΚΔ) η οποία παρουσιάζει μεγάλη πλαστικότητα στην κίνηση του ώμου.

Aχονδρογένεση: αποτελεί μια θανατηφόρο σκελετική δυσπλασία που χαρακτηρίζεται από πολύ βαριά υποπλασία των οστών, που καταλήγει σε εξεσημασμένη μικρομελία, δυσανάλογα μεγάλο θόλο κρανίου και μειωμένη οστέωση σπονδυλικής στήλης και οστών.

Aτελής οστεογένεση: περιλαμβάνει μια ετερογενή ομάδα καταστάσεων που παρουσιάζουν διαταραχές του κολλαγόνου και χαρακτηρίζονται από σοβαρή απομετάλλωση του σκελετού. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν φτωχή οστεοποίηση (μετάλλωση) και ανωμαλίες των μακρών οστών, όπως βράχυνση, γωνίωση, κύρτωση και κατάγματα που είναι περισσότερο έντονα στα μηριαία οστά.

Kenny-Caffey syndrome: αποτελεί ένα σπάνιο σύνδρομο πρωτοπαθούς δυσπλασίας των οστών που παρατηρείται κυρίως στην Αραβική Χερσόνησο και χαρακτηρίζεται από επιβράδυνση της ανάπτυξης, αναλογικά βραχύ ανάστημα, φλοιώδη πάχυνση και μυελώδη στένωση των μακριών οστών, καθυστερημένο κλείσιμο των ραφών του εγκεφάλου, υποκαλιαιμία οφειλόμενη σε συγγενή υποπαραθυρεοειδισμό και δυσμορφισμό του προσώπου, συμπεριλαμβανομένου του προεξέχοντος μέτωπου, της μακροκεφαλίας, της μικροφθαλμίας και της μικρογναθίας. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν ασυμμετρία κάτω γνάθου.

Silver-Russell syndrome: χαρακτηρίζεται από ασύμμετρη υπολειπόμενη ανάπτυξη του σκελετού, συχνά εκδηλωνόμενη με κεφαλή φυσιολογικού μεγέθους και κοντό ανάστημα. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν ασυμμετρία μελών (Limb asymmetry), βραχέα μακρά οστά ασύμμετρα συγκριτικά με τις πλευρές, κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου, συνδακτυλία 2ου-3ου δακτύλου, προεξέχων μέτωπο, μικρογναθία, IUGR που εκδηλώνεται στο 2ο τρίμηνο.

Holt – Oram syndrome: χαρακτηρίζεται από σκελετικές δυσπλασίες ιδίως των άνω άκρων όπως απουσία αντιχείρων, συνδακτυλία, φωκομελία, υποπλασία της κερκίδας, της ωλένης ανωμαλίες της κλείδας καθώς και καρδιακές ανωμαλίες (μεσοκολπικά, μεσοκοιλιακά ελλείμματα).

Roberts syndrome: στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από τετραφωκομέλια με απουσία των αντιβραχίων, στρεβλοποδία, μικροκεφαλία, υπερτελορισμό και χειλεοσχιστίες.

TAR syndrome: χαρακτηρίζεται από κερκιδική απλασία άμφω και θρομβοκυτταροπενία, συνοδό υποπλασία ή απουσία της ωλένης και σταθερά παρόντες τους αντίχειρες, ανωμαλίες των κάτω άκρων όπως εξαρθρώματα και απουσία των περονών σε ποσοστό 50%.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Ορισμένες από τις πιο συχνές ανατομικές ανωμαλίες (διεύρυνση στεφανιαίων ραφών, απουσία οστεοποίησης κρανιακών και ηβικών οστών, απουσία/υποπλασία ρινικού οστού) που απαντώνται στα προσβεβλημένα έμβρυα μπορούν να ανιχνευτούν μέσο υπερηχογραφίας. ^{7 , 8} Το πιο συνηθισμένο εύρημα είναι η ανίχνευση ετερόπλευρων/αμφοτερόπλευρων υποπλαστικών και υπομεταλλωμένων κλειδών. ⁹ Ωστόσο, μερικές φορές, λόγω της σπανιότητας της νόσου ή και της μικρής βαρύτητας των ανωμαλιών που εμπλέκονται, οι ανωμαλίες, μπορούν να διέλθουν της προσοχής του εξεταστή χωρίς να τεθεί διάγνωση. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και στοχευμένος έλεγχος κυρίως στους γόνους πασχόντων ατόμων ή όταν κατά τον έλεγχο ρουτίνας ανιχνεύονται βραχέα μακρά οστά κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης. ^{10 , 11} Πάντως, ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν εγγυάται ότι το νεογνό δεν θα έχει CCD, επειδή υπάρχουν πολλές και διαφορετικές φαινοτυπικές εκδηλώσεις της νόσου στα μέλη μιας οικογένειας πασχόντων.

Επιτυχής διάγνωση CCD τέθηκε από την 14^η - 15^η εβδομάδα της κύησης και βασίστηκε στην προσεκτική αξιολόγηση των κλειδών στα έμβρυα που διέτρεχαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της εν λόγω διαταραχής. ¹² Κάποιες φορές η κλείδα δεν αναγνωρίστηκε στις 15 εβδομάδες της κύησης, ωστόσο η διάγνωση επιβεβαιώθηκε στις 20 εβδομάδες της κύησης. ¹³ Στην CCD μπορεί να παρατηρηθεί απουσία ρινικού οστού το οποίο δύναται να διαγνωστεί με 3D υπερηχογραφία. ^{14 , 15}

Κληρονομικότητα

Η CCD έχει ένα αυτοσωματικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας με ποικιλόμορφη γονοτυπική έκφραση, ενώ σε ποσοστό 40% εμφανίζεται σποραδικά χωρίς προφανή γενετική αιτία. Το 1997 ταυτοποιήθηκε το υπεύθυνο γονίδιο γι’ αυτή τη νόσο είναι το RUNX2, γνωστό επίσης και ως CBFA1 η μετάλλαξη του οποίου έχει χαρτογραφηθεί στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 (6p21). ^{16 - 21} Το γονίδιο RUNX2 είναι απαραίτητο για τη διαφοροποίηση των οστεοβλαστών και επομένως για τον σχηματισμό της μεμβράνης και της ενδοχόνδριας οστέωσης κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του σκελετικού. ^{22 , 23} Ωστόσο, περιγράφεται φαινότυπος CCD με αναδιατάξεις του χρωμοσώματος 8q22. ²⁴ Εάν ένας γονέας νοσεί, τότε, υπάρχει πιθανότητα 50%, η νόσος να μεταδοθεί στους απογόνους. ²⁵

Στρατηγική διαχείρισης

Προγεννητικά η διάγνωση της CCD μπορεί να τεθεί στοχευμένα σε έμβρυα, λόγω βεβαρημένου οικογενειακού ιστορικού με γνωστές γονιδιακές μεταλλάξεις σε αμφότερους τους γονείς, λαμβάνοντας εμβρυϊκό DNA με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS) μεταξύ του 11ης και 14ης εβδομάδα της κύησης ή με αμνιοκέντηση μετά την 16η εβδομάδα της κύησης. ²⁶ Επί απουσίας/υποπλασίας του ρινικού οστού και φυσιολογικού καρυότυπου θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά το εμβρυϊκό σκελετικό σύστημα για ανωμαλίες CCD ανιχνεύσιμες μέσο υπερηχογραφίας. Μετά τη γέννηση η διάγνωση της CCD βασίζεται στα ακτινογραφικά ευρήματα (X-ray) και την φυσική εξέταση, ενώ η επιβεβαίωση με την αναζήτηση των πιθανών μεταλλάξεων στο γονίδιο RUNX2 με εξέταση DNA στο αίμα. ²⁷

Φυσική ιστορία και έκβαση

Εξαιτίας της πλούσιας γονοτυπικής ποικιλομορφίας της CCD υπάρχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, ακόμα και εντός της ίδιας οικογένειας, που μπορεί να κυμαίνονται από μεμονωμένες οδοντικές ανωμαλίες έως σοβαρές κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες ή σκελετικές ανωμαλίες με λειτουργικές επιπτώσεις στο νεογνό. ²⁸ Τα κυριότερα κλινικά σημεία και συμπτώματα συμπεριλαμβάνουν την υποπλασία ή απλασία της κλείδας με στενούς και επικλινείς ώμους που έχουν την τάση να πλησιάσουν ο ένας τον άλλον πρόσθια μέχρι την πλήρη μέχρι την πλήρη επαφής τους, το στενό κωνικό σχήμα του θώρακα. ²⁹ Ο στενός θώρακας μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική δυσχέρεια κατά την πρώιμη βρεφική ηλικία. ³⁰ Άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που μπορεί να ανευρεθούν είναι η μακροκεφαλία, η διόγκωση και προβολή του μετωπιαίου οστού με εξοστώσεις στην οροφή των οφθαλμικών κόγχων, ο υπερτελορισμός, η καθυστερημένη επιμετάλλωση των κρανιακών ραφών και των ηβικών οστών που οστεοποιούνται αργά κατά την τρίτη δεκαετία της ζωής, η υποπλασία της γνάθου και των ζυγωματικών, η κύφωση, η λόρδωση, η βραχυδακτυλία, τα επιμήκη δάχτυλα, οι κοντοί και ευρείς αντίχειρες. ³¹ Μπορεί να υπάρχει μειωμένη ακουστική οξύτητα ως αποτέλεσμα της στένωσης του έξω ακουστικού πόρου λόγω υπερπλασίας των μαστοειδών οστών Lhe και να χρειαστεί τεστ ακοής, μεταγεννητικά. ^{32 , 33} Συχνή είναι η εμφάνιση υπεράριθμων δοντιών ειδικά στην άνω γνάθο, χωρίς να αποκλείονται περιπτώσεις συγγενούς έλλειψής τους ή εγκλεισμού τους. Τα δόντια έχουν υποπλαστική αδαμαντίνη, ανωμαλίες στη μορφολογία της μύλης και κεκαμμένες ρίζες με αυξημένο μήκος. ^{34- 36}

Το τελικό ύψος μειώνεται σημαντικά σε ασθενείς με CCD. Κάποιες έρευνες έδειξαν ότι το ύψος γέννησης είναι φυσιολογικό, αλλά μεταξύ των ηλικιών 4 και 8 πέφτει κάτω ή γύρω στο 2η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης. Οι ασθενείς έχουν συνήθως ένα ελαφρώς δυσανάλογο κοντό ανάστημα με κοντά άκρα σε σύγκριση με τον κορμό, πιο εμφανές στα άνω από το κάτω άκρα και είναι πιο έντονο στα κορίτσια. ³⁷ Συχνή είναι η εμφάνιση ραιβών ισχίων (coxa-vara), με χαρακτηριστική χωλότητα στη βάδιση λόγω ανεπάρκειας των απαγωγών μυών - Trendelenburg gait και περιορισμό στην απαγωγή των ισχίων.

Παρόλο που η CCD σχετίζεται με αρκετές σκελετικές ανωμαλίες, οι ασθενείς με CCD αναζητούν θεραπεία κυρίως για οδοντικά και στοματικά προβλήματα. ³⁸ Ως εκ τούτου, οι οδοντίατροι έχουν ουσιαστικό ρόλο στον εντοπισμό της CCD και στη συνέχεια στο σχεδιασμό και την εφαρμογή ειδικής διεπιστημονικής θεραπευτικής προσέγγισης με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής σε αυτούς τους ασθενείς. ^{39 , 40}

Περιγραφή και ορισμός

Οι κύστες ωοθυλακίου αποτελούν συχνό εύρημα στις ωοθήκες θήλεων νεογνών και εμφανίζουν διάμετρο 1-7mm. Οι κύστες της εμβρυϊκής ωοθήκης είναι καλοήθεις, παρόμοιες από κάθε άποψη, με την θυλακιώδη κύστη που ανευρίσκεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τυπικά, η εμβρυϊκή κύστη είναι συνήθως ετερόπλευρη, ανάγγειος με λεία λεπτά τοιχώματα καθώς υποδύεται "κυστική" μάζα στην κοιλιά θήλεος εμβρύου. Οι θυλακιώδεις κύστες είναι μεγαλύτερες και πιο σπάνιες ενδομήτρια. Κατά καιρούς έχουν περιγραφή ωχρινικές κύστες απότοκες των κυττάρων της θήκης των ωοθηκών. ¹

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιοπαθογένεια της οντότητας αυτής παραμένει άγνωστη. ² Ωστόσο, η χοριακή γοναδοτροπίνη που εκκρίνεται από τον εμβρυϊκό πλακούντα αλλά και οι οιστρογόνες ορμόνες της εγκύου μπορεί να διεγείρουν τις εμβρυϊκές ωοθήκες δημιουργώντας κύστες. Έχουν επίσης προταθεί, ως αίτια, η προωρότητα και ο εμβρυϊκός υποθυρεοειδισμός. ³

Δημογραφικά στοιχεία

Ο DeSa περιέγραψε την παρουσία κύστεων σε ποσοστό 34% σε γυναίκες με ιστορικό θνησιγενών εμβρύων ή νεογνών τα οποία απωλέσθησαν εντός διαστήματος 28 ημερών από τον τοκετό. ⁴

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η υπερηχογραφική διάγνωση πραγματοποιείται μεταξύ 27ης και 39ης εβδομάδας της κύησης, ⁵ όταν η μέση διάμετρος της κύστης είναι 34 +/- 17 mm. Εύρος τιμών 10-61 mm. ^{6 , 7}

Η διάγνωση συνήθως τίθεται όταν ανακαλύπτεται ετερόπλευρος κυστική δομή στην κοιλιά θήλεος εμβρύου, το οποίο εμφανίζει φυσιολογικό ουροποιητικό και γαστρεντερικό σύστημα, και, φυσιολογικό πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. ⁸

H κύστη ωοθήκης ανιχνεύεται πάντα στην περιοχή της εμβρυϊκής κοιλιάς και όχι στην πύελο στην οποία εντοπίζεται συχνότερα σε γυναίκες και παιδιά. Μερικές φορές οι κύστες αυτές μπορεί να ανιχνευθούν ψηλά στο άνω τμήμα της κοιλιάς με αποτέλεσμα να παραπλανήσουν τον εξεταστή και να τον οδηγήσουν σε εσφαλμένη διάγνωση.

Το 2000, ο Lee και οι συνεργάτες του περιέγραψαν το σημείο "θυγατέρα της κύστης" το οποίο ορίστηκε ως απεικόνιση μικρών κύστεων κατά μήκος του τοιχώματος (έξω ή έσω) της κύστης. Το σημείο "θυγατέρα της κύστης" αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα και είναι ενδεικτικό των απλών κύστεων των ωοθηκών. ⁹

Η ενδοκυστική αιμορραγία αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή των κύστεων αυτών και εμφανίζεται δευτερογενώς μετά την συστροφή. Όταν συμβεί αιμορραγία, η μορφολογία της κύστης αλλάζει δραματικά καθώς η εμφάνισή της επηρεάζεται από το χρονική στιγμή μεταξύ της αιμορραγίας και της έναρξης της εξέτασης καθώς μεταβάλλονται οι θρόμβοι αίματος. Αυτές οι αλλαγές ποικίλουν και μπορεί να εμφανίζονται ως ένα διάσπαρτο υπερηχογενές υλικό. Άλλοτε πάλι μπορεί να υποδύονται διάσπαρτες ηχογενείς (λευκές) περιοχές, ανάμεσα στα διάφορα επίπεδα υγρού καθώς υπαναχωρεί ο θρόμβος ή είναι πλήρως υπερηχογενείς δίνοντας την εντύπωση στέρεας μάζας. Σε 20/44 ασθενείς (45%), η κυστική εμφάνιση άλλαξε κατά τη διάρκεια του τοκετού από καθαρά κυστική σε μικτή μορφή ανεξάρτητα από το μέγεθος της κύστης. ¹⁰

Διαφορική διάγνωση

Οι περισσότερο συχνά εμφανιζόμενες κύστεις στην εμβρυϊκή κοιλιά είναι τρεις: η κύστη μηκωνίου, η κύστη χοληδόχου πόρου και η εντερική κύστη διπλασιασμού. Κάποιες άλλες κύστεις είναι πιο σπάνιες και συμπεριλαμβάνουν: την κύστη του μεσεντερίου, τα εκκολπώματα, την κύστη του Meckel, και την κύστη του ουραχού. Θα πρέπει επίσης η διαφορική διάγνωση να αποκλείσει και μια σειρά από άλλες "κοιλιακές κύστεις". Όταν ανιχνεύεται μια "κυστική μάζα" στην κοιλιά ενός θήλεος εμβρύου ο εξεταστής μπορεί να σφάλει εάν θεωρεί δεδομένη την διάγνωση μιας μη νεοπλασματικής κύστης.

Οι κύστες της ωοθήκης μπορεί να βρεθούν σε οποιαδήποτε θέση εντός του κύτους της εμβρυϊκής κοιλιάς. Περιστασιακά, ο υδρονεφρωτικός έκτοπος πυελικός νεφρός μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως κοιλιακή "κυστική μάζα". Ωστόσο, πολλές από τις άλλες κύστες που τίθενται στην διαφορική διάγνωση βρίσκονται σε συγκεκριμένες θέσεις. Η κύστη του χοληδόχου πόρου και του Meckel βρίσκονται στο δεξιό τμήμα της κοιλιάς, με την κύστη του χοληδόχου πόρου να βρίσκεται στην κατώτερη επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος. Η κύστη του μεσεντερίου εντοπίζεται στην μέση γραμμή, ενώ η κύστη ουραχού εφάπτεται με το ανώτερο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Προσεκτικός έλεγχος σε μια κύστη του μεσεντερίου θα αποκαλύψει σχεδόν πάντα αγκύλη εντέρου η οποία σχηματίζει πτύχωση: θα αποκαλύψει την κύστη ή θα εμφανίζεται στην πορεία απευθείας μέσω της κύστης. Δεν έχει περιγραφεί μέχρι στιγμής άλλη κύστη με αυτό το χαρακτηριστικό. Οι κύστες μηκωνίου (περιτονίτιδα από μηκώνιο) είναι το ίδιο συχνές όπως και οι κύστεις των ωοθηκών και μπορεί να ανευρεθούν οπουδήποτε στην κοιλιακή χώρα. Αυτές κατά κανόνα ασβεστοποιούν το τοίχωμά τους, οπότε και διαφοροποιούνται εύκολα από τις κύστεις των ωοθηκών. Οι εντερικές κύστεις διπλασιασμού έχουν μικρό σχετικά πλάτος, το τοίχωμά τους συχνά είναι ορατό και οφείλεται στις εσωτερικές εντερικές εκκρίσεις οι οποίες εύκολα αναγνωρίζονται από τις κύστεις των ωοθηκών. Άλλες φορές η χαρακτηριστική υπερηχογένεια του εντερικού τοιχώματος θέτει τις απαραίτητες προϋποθέσεις της ορθής διάγνωσης.

 Ο παρακάτω πίνακας συγκεντρώνει τις "κοιλιακές κύστεις" που πρέπει να τεθούν υπόψιν στην διαφορική διάγνωση.

1. ηπατική κύστη
2. κύστη χοληδόχου πόρου
3. πρόσθια μηνιγγοκήλη
4. κύστη μεσεντερίου
5. κύστη επίπλουν
6. εντερική απόφραξη
7. εντερικές κύστεις διπλασιασμού
8. κύστη μηκωνίου (περιτονίτιδα από μηκώνιο)
9. κύστη ουραχού
10. διαμαρτία της αμάρας
11. κύστη νεφρού
12. πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός
13. υδρονέφρωση (απόφραξη ή παλινδρόμηση ουρητηροπυελικής συμβολής)
14. υδροουρητήρας
15. περινεφρικό ουρίνωμα
16. μεγακύστη
17. διπλό σύστημα συλλογής ούρων με απόφραξη
18. κιρσός ομφαλικής φλέβας
19. λεμφαγγείωμα
20. υδρομητρόκολπος
21. ιεροκοκκυγικό τεράτωμα

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η πορεία στην πλειονότητα των κύστεων είναι καλή αφού έχουν καλοήθη προέλευση. Ωστόσο, μερικές φορές, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές όπως αιμορραγία-συστροφή και ρήξη, οι οποίες απαιτούν χειρουργική επέμβαση μετά τον τοκετό. Πάντως, τo μέγεθος και η σύσταση των κύστεων αποτελούν τους δύο κύριους καθοριστικούς παράγοντες της περιγεννητικής έκβασης. ^{11 , 12}

Το μέγεθος της κύστης παρέμεινε αμετάβλητο κατά το διάστημα της αρχικής διάγνωσης έως τον τοκετό στο 71% των περιπτώσεων. ¹³ Αυτόματη υποστροφή σημειώθηκε στο 63% των απλών κύστεων και ήταν σημαντικά υψηλότερη από αυτή των σύνθετων (40%) η οποία σημειώθηκε ενδομητρίως ή εντός 2 μηνών από τη γέννηση. ¹⁴ Στην μελέτη του Meizner και των συνεργατών του, όλες οι απλές κύστες υποχώρησαν σε διάστημα 15 ημερών έως 6 μήνες μετά τον τοκετό. ⁸ Ο ρυθμός υποτροπής ήταν 37,9%, στις περιπτώσεις εκείνες που υποβλήθηκαν σε αναρρόφηση και αποσυμφόρηση προγεννητικά. ¹⁵

Ενδοκυστική αιμορραγία παρατηρήθηκε στο 62,5% των κύστεων οι οποίες είχαν μέγεθος ≥ από 4 cm, ¹⁶  ως δευτερογενής αιτία λόγω συστροφής της ωοθήκης. ¹⁷ Η πιθανότητα συστροφής στην νεογνική περίοδο αυξάνεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 37,5% έως 78% ιδίως εάν η διάμετρος της κύστης είναι ≥ από 4 cm ^{6 , 18 - 22} ή εμφανίζει μεγάλη κινητικότητα, επειδή συνδέεται με μίσχο από την ωοθήκη.

Η ρήξη των κύστεων της ωοθήκης αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή και πρέπει να υπονοείται σε κάθε περίπτωση ανεξήγητου ασκίτη επί θήλεος εμβρύου. ²³

Γαστρεντερική και ουρητηρική απόφραξη έχουν περιγραφή. ^{24 , 25} Υδράμνιο συνυπήρχε σε ποσοστό 18% σε κύστες με διάμετρο > 6 cm. ¹³ Παρόλα αυτά η μερική απόφραξη του εντέρου πιθανά να εξηγείται από την πίεση που ασκεί η κύστη στο λεπτό έντερο η οποία δυνητικά θα μπορούσε να μειώσει περαιτέρω κατάποση και απορρόφηση αμνιακού υγρού από του γαστρεντερικό εμβρυϊκό σύστημα. ²⁶

Στρατηγική διαχείρισης

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης για την παρακολούθηση και την θεραπεία των κύστεων της ωοθήκης. ²⁷ Μια τακτική θα ήταν οι απλές ωοθηκικές κύστες να παρακολουθούνται εβδομαδιαίως με υπερηχογράφημα έως τoν τοκετό. ²⁸

Όταν ανακαλύπτεται ενδοκυστική αιμορραγία, η ωοθήκη έχει συστραφή και πιθανότατα έχει υποστεί βλάβη. Η υπερηχογραφική παρακολούθηση μιας κύστης που έχει υποστεί αιμορραγία εκ των πραγμάτων γίνεται μεταγενέστερα, οπότε, η ευκαιρία "λειτουργικής διάσωσης" με επείγουσα μαιευτική παρέμβαση πρέπει να αποφεύγεται.

Συνήθως οι απλές κύστες των ωοθηκών έχουν καλοήθη πορεία, ενώ οι περισσότερες απαιτούν χειρουργική εκτομή μετά τον τοκετό. Εξαίρεση σε αυτόν τον "κανόνα" αποτελεί η κύστη του χοληδόχου πόρου η οποία μπορεί να σχετίζεται με ατρησία χοληφόρων.

Οι κύστες των ωοθηκών πρέπει να ελέγχονται μετά τον τοκετό, για μακρό χρονικό διάστημα, και το ενδεχόμενο της χειρουργικής τους αφαίρεσης να εξετάζεται μόνο για εκείνες τις σπάνιες κύστες που δεν μειώνονται σε μέγεθος ή έχουν αιμορραγήσει, φροντίζοντας να διασφαλιστεί η μελλοντική γονιμότητα της ωοθήκης. Αν η συστροφή συμβεί πριν τον τοκετό, η σύστοιχη ωοθήκη μπορεί να ατροφήσει, ενώ η ετερόπλευρη, και, κατά τα άλλα ανεπηρέαστη ωοθήκη, διατηρεί τη λειτουργική της ακεραιότητα.

Πρόγνωση

Στο παρελθόν, μεγάλες ορώδεις κύστεις αφαιρούνταν προληπτικά κατά την νεογνική περίοδο, λόγω ανησυχίας για συστροφή, νέκρωση και συνοδό περιτονίτιδα. Σήμερα οι κύστεις ωοθηκών παρακολουθούνται υπερηχογραφικά κατά την νεογνική περίοδο. ²⁹ Στην περίπτωση κατά την οποία παλινδρομήσει η κύστη, λόγω μειωμένης ορμονικής διέγερσης σε ασυμπτωματικό ασθενή, η παρακολούθηση πρέπει να συνεχίζεται για αρκετό ακόμα διάστημα. ²³

Αν το μέγεθος μιας κύστης μεγεθύνεται ή παραμένει αμετάβλητο, ο Bagolan και οι συνεργάτες του συνιστούν χειρουργική εξαίρεση κατά την νεογνική περίοδο. Στην μελέτη τους ποσοστό μεγαλύτερο από το 60% χρειάστηκε χειρουργική ωοθηκεκτομή. ⁵ Αν η νεογνική ωοθήκη καταλαμβάνεται πλήρως από την "κυστική μάζα", τότε προτιμάται ωοθηκεκτομή παρά κυστεκτομή. Σε μια μικτής σύστασης ωοθηκική μάζα, στην οποία δεν έχει τεθεί με βεβαιότητα οριστική διάγνωση, η αφαίρεση αποτελεί την θεραπεία εκλογής κατά την νεογνική περίοδο. ⁵

Σε μια ανασκοπική μελέτη που συμπεριελάμβανε 6 κύστες μικτής σύστασης: 4 από αυτές συστράφηκαν όπως διαπιστώθηκε κατά την χειρουργική επέμβαση, μία αιμορράγησε, ενώ η τελευταία παρέμεινε αμετάβλητη ως είχε με εσωτερικά συντρίμματα. ²⁰ Σε μεταγενέστερη αναδρομική μελέτη που συμπεριελάμβανε έξι συστραφείσες κύστες ωοθηκών, η διάγνωση ετέθει υπερηχογραφικά ενώ σε μία με μαγνητική τομογραφία (MRI). Όλες οι κύστες αφαιρέθηκαν λαπαροσκοπικά. Η ηλικία κατά την χειρουργική επέμβαση ήταν από 9 ημέρες έως 7,5 μήνες. ^{30 - 32}

Κυσταδενώματα και τερατώματα αποτελούν πιο σπάνια νεοπλάσματα τα οποία αφαιρούνται κατά την νεογνική περίοδο. ²⁶ Το δυσγερμίνωμα και άλλοι κακοήθεις ωοθηκικοί όγκοι είναι σπάνιοι. ³³

Περιγραφή και ορισμός

Οι ανωμαλίες της κερκίδας είναι το φάσμα των ανωμαλιών που χαρακτηρίζεται από οστικά ελλείμματα του κερκιδικού οστού όπως υποπλασία ή απλασία ενώ το εύρος των παρατηρούμενων ανωμαλιών κυμαίνεται από έλλειψη μερικών δακτύλων έως την πλήρη απώλεια του μισού αντιβράχιου, του καρπού και των δακτύλων. ^{1 , 2}

Δημογραφικά στοιχεία

Η επίπτωση των ανωμαλιών της κερκίδας εμφανίζεται με συχνότητα 1/6.000-8.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών και μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφίπλευρη. ^{3 - 5}

Αιτιοπαθογένεια

Ο ακριβής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός είναι άγνωστος. Περιγράφεται μια ασθενής συσχέτιση μεταξύ μητρικού καπνίσματος και δυσπλασιών που αφορούν μείωση των άκρων. ⁶

Κληρονομικότητα

Οι ανωμαλίες της κερκιδικής ακτίνας ως μέρος ενός συνδρόμου κληρονομούνται με αυτοσωματικό κυρίαρχο πρότυπο μετάδοσης. ^{7 -10}

Σύνδρομα και καταστάσεις συσχετιζόμενα με ανωμαλίες της κερκίδας

Οι ανωμαλίες της κερκίδας στην πλειονότητα των περιπτώσεων συσχετίζονται με ανατομικές ανωμαλίες από άλλα συστήματα οργάνων, όπως το καρδιαγγειακό, το ουρογεννητικό, το γαστρεντερικό, το μυοσκελετικό και το αιμοποιητικό. ¹¹ Επίσης, έχει περιγραφεί πλειάδα γενετικών συνδρόμων και άλλων καταστάσεων τα οποία σχετίζονται με βραχεία κερκιδική ακτίνα. ^{12 , 13} Κερκιδικά ελλείμματα ανευρίσκονται σε ανευπλοειδικά έμβρυα ή σε έμβρυα που έχουν εκτεθεί σε τερατογόνα φάρμακα. Τα κερκιδικά ελλείμματα σε ποσοστό 13% αποτελούν μεμονωμένη βλάβη. ¹⁴

Υπερηχογραφική διάγνωση

H διάγνωση επιτυγχάνεται με τον εντοπισμό ενός ασυνήθιστα μικρού οστού ή όταν η κερκίδα απουσιάζει από το αντιβράχιο. ¹⁵ Η προγεννητική διάγνωση της υποπλασίας της κερκίδας βασίζεται στα υπερηχογραφικά ευρήματα της σοβαρής μείωσης ή της απουσίας της κερκίδας, της απουσίας του αντίχειρα και της ανώμαλης θέσης του χεριού (απότομη ακτινική απόκλιση). ¹⁶ Η χρήση της 3D τεχνολογίας διευκολύνει τη διάγνωση, ακόμη και στην αρχή της κύησης, παρέχοντας καλύτερη θέαση της προσβεβλημένης επιφάνειας, πανοραμική άποψη και χωρικό προσανατολισμό. ¹⁷

Η υπερηχογραφική αξιολόγηση των οστών των εμβρυϊκών άκρων είναι μερικές φορές δύσκολη λόγω της θέσης του αντιβραχίου (πρηνής ή ύπτια) και του παθολογικού όγκου του αμνιακού υγρού (υδράμνιο, ολιγάμνιο). Εάν κατά την διάρκεια του υπερηχογραφήματος εντοπιστεί στο αντιβράχιο μονήρες οστό, ο προσδιορισμός της σχέσης του οστού με την σαρκώδη προεξοχή που σχηματίζεται από τους μυς στο ωλένιο χείλος της παλάμης θα βοηθήσει στην επιβεβαίωση ότι το οστό που ηχογραφείται, είναι η ωλένη.

Το ποσοστό υπερηχογραφικής ανίχνευσης των ανωμαλιών των άκρων παραμένει γενικά χαμηλό, 25%-45%. ^{18 - 20} Ένα τριτοβάθμιο κέντρο εμβρυομητρικής ιατρικής ανέφερε ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης των παθήσεων της κερκιδικής ακτίνας στο 61% των περιπτώσεων (11/18). ²¹

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση εξαρτάται από τον τύπο των ανωμαλιών και από το εάν τα ευρήματα είναι μεμονωμένα ή σχετίζονται με άλλες δυσπλασίες.

Α. Γενετικά σύνδρομα με τα ακόλουθα ευρήματα

-σύνδρομο Cornelia de Lange (διαμαρτίες προσώπου - άκρων, JUGR, νοητική υστέρηση) ^{22 , 23}

-σύνδρομο TAR (θρομβοκυτταροπενία - αμφίπλευρη απουσία κερκίδας). Η θρομβοκυτταροπενία συχνά είναι αυτοπεριοριζόμενη και βελτιώνεται με την πάροδο της ηλικίας. ^{24 - 26}

-σύνδρομο Holt- Oram (υποπλασία κερκίδας, καρδιακά ελλείμματα) ^{27 - 29}

-σύνδρομο Roberts (τετραφωκομέλεια, κρανιοπροσωπικές σχιστίες). ^{30 - 33}

Β. Καταστάσεις και σχέσεις

-αναιμία Fanconi (υποπλασία κερκίδας, απουσία αντιχείρων, τάση για λευχαιμία) ^{34 , 35}

-σχέση VATER ή VACTREL. Η σχέση VATER είναι το ακρωνύμιο των λέξεων Vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia and radial and renal dysplasias που περιγράφει την μη τυχαία ταυτόχρονη εμφάνιση ανωμαλιών, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν (ελλείμματα σπονδύλων, ατρησία πρωκτού, τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο, ατρησία οισοφάγου, δυσπλασίες κερκίδων, δυσπλασίες νεφρών). ^{36 - 39}

Γ. Ανευπλοειδία

-τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau) ^{40, 41}

-τρισωμία 18 (σύνδρομο Endwards'). ^{42 , 43}

Δ. Έκθεση σε τερατογόνα

Το βαλπροϊκό οξύ είναι το πιο συνηθισμένο τερατογόνο που σχετίζεται με δυσπλασία της κερκίδας. Το σύνδρομο του βαλπροϊκού οξέος περιλαμβάνει ανωμαλίες των άκρων, του προσώπου, νοητική υστέρηση, IUGR και δισχιδή ράχη. ^{44 - 46}

Ε. Σύνδρομο αμνιακής ζώνης ή αμνιακής ταινίας

Οι ινώδεις αμνιακές ταινίες μπορούν να παγιδεύσουν και να διαταράξουν τα εμβρυϊκά μέρη. Το έμβρυο, στη συνέχεια καθίσταται προσκολλημένο, περιτυλιγμένο και δεμένο από ινώδεις μεσοβλαστικές ταινίες με αποτέλεσμα την δημιουργία συγγενών ανωμαλιών μεταβλητής εκφραστικότητας. Οι δυσμορφίες αυτές μπορεί να ποικίλουν από μια ανωμαλία ενός μοναδικού δακτύλου έως την θανατηφόρο κρανιόσχιση ή την θωρακοκοιλιακή εκσπλάγχνωση. ^{47 - 49} Τα φωκομελικά άκρα δεν παρουσιάζουν αληθινά οστικά ελλείμματα και γενικά εμφανίζονται ως ακρωτηριασμένα. ⁵⁰

Στρατηγική διαχείρισης

Η ανίχνευση, προγεννητικά, ανώμαλης κερκιδικής ακτίνας απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση όλων των εμβρυϊκών άκρων και προσεκτική αξιολόγηση της υπόλοιπης εμβρυϊκής ανατομίας. ⁵¹ Η εμβρυϊκή ανάπτυξη και ο όγκος του αμνιακού υγρού επίσης είναι παράμετροι που πρέπει να αξιολογηθούν προσεκτικά. Αμνιοκέντηση, βιοψία τροφοβλάστης (CVS) ή λήψη εμβρυϊκού αίματος ενδείκνυνται για την ανάλυση του καρυότυπου και για την αξιολόγηση της αναιμίας σε περιπτώσεις υποψίας αιματολογικής διαταραχής όπως το σύνδρομο TAR. ⁵²

Εάν υπάρχουν πρόσθετες ανατομικές ανωμαλίες, αιμομιξία ή οικογενειακό ιστορικό γενετικού συνδρόμου ή συγκεκριμένης κατάστασης, μπορεί να είναι χρήσιμος ο στοχευμένος έλεγχος γονιδιακών πάνελ ή η αλληλούχιση όλων των εξωνίων του γονιδιώματος επειδή o κλασικός μοριακός καρυότυπος δεν ανιχνεύει γονιδιακές μεταλλάξεις. ⁵³

Ο τερματισμός της εγκυμοσύνης είναι μια επιλογή που πρέπει να συζητείτε με όλους τους ασθενείς στους οποίους ανιχνεύεται ανωμαλία του εμβρύου. Γενικά, το ειδικό εύρημα της δυσπλασίας της κερκιδικής ακτίνας δεν επηρεάζει τη στρατηγική διαχείρισης του τοκετού, αν και θα ήταν προτιμότερο να πραγματοποιηθεί ο τοκετός σε ένα ειδικό κέντρο τριτοβάθμιας φροντίδας και περίθαλψης. Παιδίατροι, γενετιστές και ορθοπεδικοί χειρουργοί θα πρέπει να παρέχουν συμβουλευτική στους γονείς, ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα. Μετά τον τοκετό, το βρέφος πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό ορθοπεδικό για πιθανή επανορθωτική χειρουργική επέμβαση. Οι δυσπλασίες της κερκιδικής ακτίνας που σχετίζονται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα αντιμετωπίζονται με βάση τη σοβαρότητα των ευρημάτων. ⁵⁴

Πρόγνωση

Τα έμβρυα που συνδέονται με επιπλέον συγγενείς ανωμαλίες διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας μπορεί να αποτελούν μέρος κάποιου γενετικού συνδρόμου και εμφανίζουν υψηλό ποσοστό περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα έμβρυα με μεμονωμένη ανωμαλία συνήθως έχουν καλή πρόγνωση. ^{5 , 55} Η παροχή συμβουλών από ορθοπεδικούς χειρουργούς είναι σημαντική για την οικογενειακή εκπαίδευση σχετικά με την πρόγνωση και τις επιλογές της θεραπείας. Η ακριβής ενημέρωση και συμβουλευτική βοηθά τους γονείς να κατανοήσουν την πάθηση του παιδιού τους, βοηθά τους κλινικούς ιατρούς να σχεδιάσουν τον αλγόριθμο της θεραπείας και βελτιστοποιεί την οικογενειακή ετοιμότητα. ⁵⁶

Φυσική ιστορία και έκβαση

Οι παραμορφώσεις των άκρων έχουν μια δυσμενή επίδραση ψυχική και σωματική στα παιδιά και τους γονείς τους. Η ακτινολογική απεικόνιση αποτελεί τον θεμελιώδη λίθο της ορθής μεταγεννητικής διάγνωσης, της λήψης των κατάλληλων αποφάσεων για την σωστή διαχείριση και της παρακολούθησης των αλλαγών στο αναπτυσσόμενο χέρι. Στόχος της εκάστοτε θεραπείας είναι να βοηθήσει το παιδί να αναπτύξει στο βέλτιστο βαθμό τις δεξιότητές του αποκαθιστώντας στο μέγιστο δυνατό της χρηστικές λειτουργίες του χεριού ενώ παράλληλα δίδεται έμφαση σε ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα. ⁵⁷

Το είδος της θεραπείας ποικίλλει ανάλογα με τη βαρύτητα των παραμορφώσεων και την ηλικία του παιδιού. ^{58 , 59} Στις περιπτώσεις της ήπιας υποπλασίας του αντίχειρα, του καρπού ή σε καταστάσεις με περιφερική βράχυνση της κερκίδας > 2 mm σε σύγκριση με την ωλένη μπορεί να επιτευχθούν διορθώσεις με διατατικές ασκήσεις και νάρθηκες. Στην περίπτωση της βαριάς υποπλασίας ή της απλασίας του αντίχειρα η χειρουργική θεραπεία έχει ως στόχο την επίτευξη ενός σταθερού και λειτουργικού αντίχειρα (αντιχειροποίηση). ^{60 - 63} Η υποπλασία/απλασία της κερκίδας μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με επικέντρωση (τοποθέτηση) του χεριού επί της ωλένης. Σημαντική αντένδειξη για τη χειρουργική διόρθωση αποτελεί η βαριά σύγκαμψη κάμψης-έκτασης του αγκώνα, επειδή ένα νεογνό με ελαττωμένη κάμψη του αγκώνα βασίζεται στην παραμόρφωση της κερκιδικής απόκλισης για να φέρει το χέρι του στο στόμα. Καταλληλότερος χρόνος για το χειρουργείο θεωρείται η ηλικία μεταξύ 6 μηνών και 2 χρονών. ⁶⁴ Όσο καθυστερεί η αντιμετώπιση τόσο πιο δύσκολη είναι η αποκατάσταση και οι παραμορφώσεις τείνουν να γίνουν μη αναστρέψιμες. Πριν τη χειρουργική θεραπεία επιβάλλεται η χρήση διαδοχικών ναρθήκων ή γύψινων επιδέσμων, με σκοπό τη μεγαλύτερη δυνατή διάταση και διόρθωση των παραμορφώσεων των μαλακών μορίων για να επιτευχθεί ένα καλύτερο μετεγχειρητικό λειτουργικό αποτελέσματα.