Περιγραφή και ορισμός
Η κύστη χοριοειδούς πλέγματος τυπικά αναγνωρίζεται μεταξύ 16ης και 23ης εβδομάδας ως υποηχογενής στρογγυλή δομή εντός του χοριοειδούς πλέγματος κατά την διακοιλιακή άποψη πάνω ακριβώς από το επίπεδο των εγκεφαλικών θαλάμων όπου μετράται η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD). Το μέγεθος της ποικίλει σε μεγάλο βαθμό, μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, μονήρης ή πολλαπλή, ενώ δεν παρουσιάζει καμία δυσμενή επίδραση στο εμβρυϊκό κεντρικό σύστημα.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Αντιφατικά είναι μέχρι στιγμής τα δημογραφικά στοιχεία του επιπολασμού της κύστης χοριοειδούς πλέγματος η οποία στις διάφορες μελέτες απαντάται από 0,42% έως 3,6% των ευπλοειδικών εμβρύων δεύτερου τριμήνου και γενικά υποχωρεί αυτόματα στις 26 έως 28 εβδομάδες της κύησης. 1 - 5 Δημιουργείται όταν παγιδεύεται εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF) στο νευροεπιθήλιο, συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη και τείνει να έχει διάμετρο < 10 mm. Με την πρόοδο της κύησης το στρώμα του νευρο-επιθηλίου γίνεται πιο λεπτό, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF) παροχετεύεται και η κύστη/εις εξαφανίζονται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 90%.
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Η κύστη χοριοειδούς πλέγματος αναγνωρίζεται ως υποηχογενής, στρογγυλή δομή εντός του χοριοειδούς πλέγματος κατά την διακοιλιακή άποψη του εμβρυϊκού εγκεφάλου. Τείνει να έχει διάμετρο ˂ 10mm και μπορεί να είναι ετερόπλευρη, αμφίπλευρη, μονήρης ή πολλαπλή.
Διαφορική διάγνωση
Το σπογγώδες ή ετερογενές χοριοειδές πλέγμα κάποιες φορές εκλαμβάνεται λανθασμένα ως κύστη επειδή συγχέεται με το ραβδωτό σώμα (corpus striatum) κατά μήκος του έσω τοιχώματος του χοριοειδούς πλέγματος.
Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες / ανευπλοειδία
Η επίπτωση της κύστης/εων του χοριοειδούς πλέγματος σε έμβρυα με σύνδρομο Down προσεγγίζει την συχνότητα εμφάνισης στον γενικό πληθυσμό. Επομένως, αυτό το εύρημα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στον υπολογισμό του κινδύνου της ανευπλοειδίας. 5 , 6 Αντίθετα, η κύστη/ες του χοριοειδούς πλέγματος συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας 18. Οι Snijders και συνεργάτες υπολόγισαν σε 50% περίπου τον επιπολασμό της κύστης χοριοειδούς πλέγματος σε προσβεβλημένα έμβρυα με τρισωμία 18 δεύτερου τριμήνου, ενώ στα ευπλοειδικά έμβρυα (με μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος) η συχνότητα τρισωμίας 18 αυξανόταν με την ηλικία της μητέρας. Η αναλογία πιθανοφάνειας αυξανόταν με τον επιπλέον αριθμό των πρόσθετων ανωμαλιών, από 0,03 (1/30) για τα έμβρυα με μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος έως 0,4 (1/2,5) εάν υπήρχε μια επιπλέον ανωμαλία και 20,5 (1/0,049) εάν υπήρχαν επιπλέον δύο ή περισσότερες ανωμαλίες. 7 Σε μια άλλη μελέτη η πιθανότητα τρισωμίας 18 ήταν 13,8 φορές μεγαλύτερη από τον a priori κίνδυνο σε έμβρυα με μεμονωμένη κύστη/ες χοριοειδούς πλέγματος που διαγνώστηκε στο δεύτερο τρίμηνο. 6 Η συντριπτική πλειοψηφία των εμβρύων με τρισωμία 18 έχουν και άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες ενδεικτικούς για την ανευπλοειδία, και αφορούν ανωμαλίες του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου, του προσώπου, της καρδιάς, του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, του κεντρικού νευρικού συστήματος, και των άκρων.
Οι Gupta και συνεργάτες ανέφεραν κίνδυνο τρισωμίας 18 σε έμβρυα με μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος 0,0066 (1/150) που αυξανόταν σε 0,33 (1/3) όταν την συσχέτιζαν με πρόσθετες ανατομικές ανωμαλίες. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε ότι το μέγεθος και η πλαγιότητα της κύστης δεν αποτελούν δείκτες διάκρισης μεταξύ προσβεβλημένων και φυσιολογικών εμβρύων και αξίζει προσοχής το γεγονός της υποχώρησης της κύστης του χοριοειδούς πλέγματος, κατά τη διάρκεια της κύησης, που δεν αντανακλά απαραίτητα φυσιολογικό καρυότυπο. 8
Στρατηγικές διαχείρισης
Η σημασία μιας μεμονωμένης κύστης χοριοειδούς πλέγματος που ανιχνεύθηκε κατά την υπερηχογραφική σάρωση δεύτερου τριμήνου σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, ως δείκτη τρισωμίας 18, αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα στις ιατρικές κοινότητες εδώ και πολλά χρόνια και εξακολουθεί να συζητείται. 9 , 10 Οι Ghidini και συνεργάτες, σε μια μετα-ανάλυση το 2000, ανέφεραν επιπολασμό 6,7% (13/194) μεταξύ εμβρύων με τρισωμία 18 και 0,9% (752/79583) σε πληθυσμό ευπλοειδικών εμβρύων στο δεύτερο τρίμηνο. Η αναλογία πιθανότητας, υπολογίστηκε ως λόγος ευαισθησίας, προς το ψευδώς θετικό ποσοστό. Ως ευαισθησία ορίστηκε το ποσοστό των μεμονωμένων κύστεων χοριοειδών πλεγμάτων που ανιχνεύθηκε μεταξύ εμβρύων με τρισωμία 18 στο δεύτερο τρίμηνο και ως ψευδώς θετικό ποσοστό ορίστηκε το ποσοστό των κύστεων στα χοριοειδή πλέγματα που ανιχνεύθηκε στον γενικό πληθυσμό χωρίς τρισωμία 18, το ίδιο διάστημα. Επομένως η σχετική αναλογία πιθανότητας ήταν 7,4 (95% το διάστημα εμπιστοσύνης, 3,97-12,18), η οποία θα μπορούσε να πολλαπλασιαστεί με τον a priori κίνδυνο της μητέρας για να υπολογισθεί ο αναμενόμενος κίνδυνος τρισωμίας 18 επιτρέποντας έτσι την ακριβέστερη συμβουλευτική στην ασθενή. 11
Πρόσφατα δεδομένα ενισχύουν την άποψη που υποστηρίζει ότι η παρουσία μεμονωμένης κύστης χοριοειδούς πλέγματος στους κατά τα άλλα χαμηλού κινδύνου ασθενείς δεν αυξάνει τον κίνδυνο τρισωμίας 18. Συνεπώς, η αμνιοπαρακέντηση δεν δικαιολογείται λόγω του εγγενούς κινδύνου απώλειας της κύησης που σχετίζεται με τη διαδικασία. 12 Τα έμβρυα με εμφανή μεμονωμένη κύστη χοριοειδούς πλέγματος μπορούν να αξιολογηθούν περαιτέρω, επεκτείνοντας την τυποποιημένη εξέταση ώστε να συμπεριλάβει τα χέρια. Ως γνωστόν, τα έμβρυα με τρισωμία 18 έχουν την τάση να συγκρατούν σφιχτά τα χέρια σε γροθιά με τον δείκτη να αφιππεύει επί του μέσου δακτύλου Εάν δεν εντοπιστούν επιπλέον ευρήματα ο κίνδυνος τρισωμίας 18 φαίνεται να είναι χαμηλός. 13 , 14
Περιγραφή και ορισμός
Ο όρος αυχενική διαφάνεια (NT) επινοήθηκε για πρώτη φορά από τον καθηγητή Nicolaides και τους συνεργάτες του το 1992, επειδή ήταν ένας όρος αμιγώς υπερηχογραφικός και άρα περισσότερο αντιπροσωπευτικός, για να περιγράψει το εύρημα μιας αυξημένης ημιδιαφανούς περιοχής πίσω από το λαιμό των εμβρύων που ήταν ανευπλοειδικά. 1 Αυτή η ομάδα δημοσίευσε την πρώτη μεγάλη μελέτη σχετικά με τη σχέση μεταξύ αυχενικής διαφάνειας (NT) και ανευπλοειδίας, το 1995. 2 Στη συνέχεια, ο υπερηχογραφικός αυτός δείκτης επικυρώθηκε από διάφορους ερευνητές και σήμερα αποτελεί ένα αναπόσπαστο συστατικό των περισσότερων δοκιμασιών διαλογής πρώτου τριμήνου για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας. 3 - 15
Επιδημιολογικά στοιχεία
Σε 1015 έμβρυα που υποβλήθηκαν σε έλεγχο καρυότυπου εξαιτίας του αυξημένου πάχους της αυχενικής διαφάνειας η συχνότητα εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο πρώτο τρίμηνο αυξήθηκε τόσο με την ηλικία της μητέρας όσο και με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας. Ο κίνδυνος ανευπλοειδίας (τρισωμία 21, 18 και 13) σε έμβρυα με πάχος αυχενικής διαφάνειας 3mm, 4mm, 5mm και ≥ από 6mm ήταν περίπου 3 φορές, 18 φορές, 28 φορές και 36 φορές υψηλότερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο με βάση την ηλικία της μητέρας. Η συχνότητα του συνδρόμου Turner και της τριπλοειδίας ήταν 9 φορές και 8 φορές υψηλότερη, αντίστοιχα. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης άλλων φυλετικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών ήταν παρόμοια με εκείνη ενός μη επιλεγμένου πληθυσμού γυναικών που υπεβλήθησαν σε έλεγχο καρυότυπου, πρώτου τριμήνου λόγω ηλικίας μητέρας. 2
Η συχνότητα εμφάνισης δομικών ανωμαλιών, (καρδιακές, νεφρικές, πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και διαφράγματος), στην ομάδα των εμβρύων με φυσιολογικό καρυότυπο ήταν περίπου 4%, πολύ υψηλότερη από εκείνη που αναμενόταν σε έναν μη επιλεγμένο πληθυσμό. Το ποσοστό της εμβρυϊκής απώλειας στις ομάδες με πάχος NT 3mm και 4 mm ήταν, 2% και 4% αντίστοιχα, και ήταν παρόμοιο με το ποσοστό απώλειας του εμβρύου 2,3% που παρατηρήθηκε στην ομάδα των εμβρύων με φυσιολογικό πάχος NT, 1-2mm. Για πάχος NT ≥ από 5mm, το ποσοστό της εμβρυϊκής απώλειας ήταν 13%. 2
Αιτιολογία
Παρά τη ευρεία χρήση της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας (NT), παραμένουν άγνωστα τα αίτια της στα έμβρυα με ανευπλοειδία. Κατά καιρούς προτάθηκαν διάφοροι μηχανισμοί που συμπεριλαμβάνουν στένωση του ισθμού της αορτής, μειωμένη καρδιακή λειτουργία και κακή κυκλοφορία αίματος, αυξημένη συγκέντρωση κολλαγόνου και υαλουρονάνης στο δέρμα του εμβρύου, δυσλειτουργία μεταξύ σφαγίτιδας φλέβας και λεμφικού αποχετευτικού συστήματος και αυξημένη ενδοθωρακική πίεση. 19 - 23
Σύνδεση με την ανευπλοειδία
Ήδη από νωρίς, πολλοί ερευνητές συσχέτισαν την αυχενική διαφάνεια με την ανευπλοειδία. 1 - 15 Η Molina και οι συνεργάτες της τo 2006, επιβεβαίωσαν ότι, πρώτον, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ αυξημένης ΝΤ, τρισωμίας 21 καθώς και άλλων χρωμοσωμικών ανωμαλιών, και δεύτερον, η συχνότητα εμφάνισης των χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της ΝΤ. 1 , 5 , 16 , 17 , 25
Σε μια προηγούμενη μελέτη που αφορούσε 11.315 κυήσεις με αυξημένη NT, ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν παθολογικός σε 2.168 (19.2%) και η συχνότητα εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξήθηκε με το πάχος της NT από περίπου 7% για εκείνους τους ασθενείς με ΝΤ 3,4 mm ≥ από την 95η εκατοστιαία θέση για το CRL, έως 20% για NT 3,5-4,4 mm, 50% για NT 4,5-6,4 mm και 75% για NT 6,5 mm ή περισσότερο. Επιπλέον, η κατανομή του NT ήταν διαφορετική για κάθε τύπο χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Στην πλειονότητα των εμβρύων με τρισωμία 21 το πάχος της NT ήταν κάτω από 4,5 mm, ενώ στην πλειονότητα των εμβρύων με τρισωμία 13 ή 18 ήταν 4,5-8,4 mm, και σε εκείνα με σύνδρομο Turner ήταν ≥8,5 mm. 17
Στρατηγικές διαχείρισης
Η πιο συχνή μέθοδος διαλογής για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας στο πρώτο τρίμηνο, συνδυάζει την υπερηχογραφική μέτρηση της ΝΤ με τους βιοχημικούς δείκτες ορού, free β-hCG και PAPP-A, για να τροποποιήσει έναν εκ των προτέρων (a priori) κίνδυνο ανευπλοειδίας μιας ασθενούς, λόγω της ηλικίας της. Η συνδυασμένη αυτή μέθοδος ανίχνευσης της τρισωμίας 21, έχει ευαισθησία που κυμαίνεται, από 80% έως 91% και ειδικότητα, από 91% έως 96%. 1 , 3 , 7 , 11 , 13 , 14 , 24 Μια στρατηγική που ενσωματώνει τις μετρήσεις του βιοχημικού ελέγχου πρώτου τριμήνου, free β-hCG και PAPP-A, με αυτές του δεύτερου τριμήνου, uE3, aFPΤ, total β-hCG και inhibin-Α, σε ένα ολοκληρωμένο πρωτόκολλο με την ΝΤ, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική επειδή εμφανίζει υψηλότερη ευαισθησία που προσεγγίζει το 95% και ειδικότητα που κυμαίνεται από 95% έως 98%. 8 , 14 , 26 , 27
Είναι μείζονος σημασίας και πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για προσεχτική εφαρμογή της τεχνικής στην αξιολόγηση της NT, η οποία πρέπει να υπολογιστεί με ακρίβεια για να επιτευχθεί η μέγιστη αποτελεσματικότητα των μεθόδων διαλογής. 28 , 29 Σε αντίθεση με τους βιοχημικούς δείκτες που παρουσιάζουν χαμηλή μεταβλητότητα μεταξύ των αναλυτών των εργαστηρίων, η μέτρηση της NT μπορεί να ποικίλλει μεταξύ των υπερηχογραφιστών, 30 , 31 αν δεν πραγματοποιηθεί με αυστηρό πρωτόκολλο και να μην δύναται να αναπαραχθεί χωρίς κατάλληλη εκπαίδευση. 32 Οι μετρήσεις της NT πρέπει να πραγματοποιούνται όταν το εμβρυϊκό μήκος (CRL) είναι μεταξύ 45-84mm. Επιπλέον, πρέπει να πληρούνται ορισμένα σημαντικά κριτήρια τα οποία διασφαλίζουν μια μέτρηση καλής ποιότητας. 33 Το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερηχογραφίας στην Ιατρική εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες προς την κατεύθυνση αυτή.
American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM): practice guideline for the performance of obstetrics ultrasound examination, October 2007
τροποποιημένος πίνακας από Αναστάσιος Κοκοβίδης
Μία ενδεχόμενη υποεκτίμηση στην μέτρηση της NT θα οδηγούσε σε χαμηλότερα ποσοστά ανίχνευσης, ενώ μια υπερεκτίμηση σε αυξημένο ψευδώς θετικό ποσοστό. Κατά τον Cuckle, υποεκτίμηση 10% ή τυπική απόκλιση 0,02 μπορεί να οδηγήσει σε μείωση 6% στο ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 και το ψευδώς θετικό ποσοστό κατά 1,1% . 34
Το Nuthal Translucency Quality Review (NTQR) και το Fetal Medicine Foundation (FMF) είναι δύο οργανισμοί που παρέχουν εκπαίδευση, πιστοποίηση και επίβλεψη της NT και έχουν συμβάλει στην εξασφάλιση της διατήρησης υψηλής ποιότητας των προγραμμάτων που προσφέρονται στο πρώτο τρίμηνο. Παρά την καθιέρωση προγραμμάτων για την διασφάλιση υψηλής ποιότητας μετρήσεων, μια ανασκοπική μελέτη του 2015 που αφορούσε 1,5 εκατομμύρια εικόνες υπερήχων οι οποίες ελήφθησαν από καταρτισμένους παρόχους για τη μέτρηση της NT, κατέδειξε ακόμη μεγάλη μεταβλητότητα μεταξύ των παρόχων, με τους πιο έμπειρους να παρουσιάζουν μετρήσεις πιο κοντά στις αναμενόμενες προδιαγραφές. 35
Όταν πρωτοεμφανίστηκε η μέθοδος διαλογής πρώτου τριμήνου που είχε ως βάση την NT προτάθηκαν όρια, απόλυτα ή κατηγορηματικά, για να προσδιορίσουν ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα της εξέτασης αυτής. Σύντομα όμως, διαπιστώθηκε ότι η NT αυξανόταν στα ανευπλοειδικά έμβρυα με την ηλικία κύησης, χωρίς ωστόσο να επηρεάζεται σημαντικά η εμβρυϊκή ανάπτυξη CRL μεταξύ 10ης-14ης εβδομάδας όταν εκτελούνταν αυτές οι εξετάσεις. 36 Η έκφραση του αποτελέσματος της NT, είτε ως πολλαπλάσιο της μέσης τιμής (MOM), είτε της τιμής delta που εκφράζει την διαφορά σε mm μεταξύ της μετρημένης τιμής της NT και της μέσης τιμής της ΝΤ για ένα δεδομένο μήκος CRL, επέτρεψε την ομαλότερη χρήση της NT με την αύξηση της ηλικίας κύησης και απέδωσε μια πιο ποιοτική κατανομή κινδύνου που προηγουμένως ήταν ασαφής. 37 , 38
Το 2006, ο Comstock και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν ένα πιθανό όριο NT, το οποίο θα ήταν ανεξάρτητο από την ηλικία κύησης, πάνω από το οποίο θα μπορούσαν να προσφέρονταν άμεσα οι διαγνωστικές εξετάσεις, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα του ορολογικού ελέγχου πρώτου τριμήνου. Οι ερευνητές αυτοί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι κάθε φορά που επιτυγχάνεται μέτρηση NT ≥ 3.0mm, υπάρχει ελάχιστο όφελος από την αναμονή των αποτελεσμάτων της διαλογής του ορού και κανένα όφελος για NT ≥ 4.0mm. Από την άλλη μεριά, η διάκριση ανάμεσα στο κυστικό ύγρωμα και στην αυξημένη NT (≥ 3,0mm) είναι μια γκρίζα ζώνη, ένα πεδίο αμφισβήτησης, καθώς και οι δύο έννοιες είναι επαρκώς υψηλές καταστάσεις κινδύνου που δικαιολογούν άμεση λήψη CVS ή διενέργεια NIFTY. 39
Το 2003, μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο διαγνωστικός έλεγχος της NT είναι μια αναποτελεσματική στρατηγική για την ανίχνευση της συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας με την χρήση του ορίου της 99ης εκατοστιαίας θέσης αφού μπορεί να ανιχνεύσει μόνο το 30% των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών. 40 Εάν αποκλειστεί η πιθανότητα ανευπλοειδίας, ο κίνδυνος για δυσμενή περιγεννητική έκβαση δεν αυξάνεται στατιστικά, έως ότου η μέτρηση της NT είναι ≥ από 3,5mm (> 99η εκατοστιαία θέση CRL). Αυτή η αύξηση του κινδύνου παρουσιάζεται με εκθετικό τρόπο καθώς αυξάνεται η μέτρηση NT. Ωστόσο, αν το έμβρυο επιβιώσει μέχρι το μέσον της κύησης και το στοχευόμενο υπερηχογράφημα στις 20 έως 22 εβδομάδες αποκλείσει οποιεσδήποτε ανωμαλίες, ο κίνδυνος ενός δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος ή μιας πιθανής καθυστέρησης της ανάπτυξης, δεν αυξάνει στατιστικά την μεταγεννητική περίοδο. 41
Περιγραφή και επιδημιολογικά στοιχεία
Το 1866 ο Langdon Down παρατήρησε ότι η μικρή μύτη ήταν ένα κοινό χαρακτηριστικό των ατόμων με σύνδρομο Down. 1 Πολύ αργότερα, ο Farkas και οι συνεργάτες του σε μια ανθρωπομετρική μελέτη με 105 ασθενείς με σύνδρομο Down, αναγνώρισαν παθολογικά βραχύ ριζορίνιο στο 49,5% των περιπτώσεων. 2 Πρόσφατες ακτινολογικές και υπερηχογραφικές μελέτες επιβεβαίωσαν την ύπαρξη ρινικής υποπλασίας κατά την ενδομήτρια ζωή. Η βάση δεδομένων από τέσσερις μεταθανάτιες ακτινολογικές μελέτες που συμπεριελάμβανε συνολικά 105 αποβληθέντα έμβρυα με τρισωμία 21, στις 12-25 εβδομάδες της κύησης, θεμελίωσε την απουσία οστεοποίησης του ρινικού οστού στο 32,4% και την ρινική υποπλασία στο 21,4% των περιπτώσεων. 3 - 6
Yπερηχογραφικές μελέτες στις 11-14 εβδομάδων που αφορούσαν έμβρυα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ανευπλοειδίας ανέφεραν την απουσία ρινικού οστού στο 59-70% των περιπτώσεων τρισωμίας 21 και στο 0,5-1% των περιπτώσεων ευπλοειδίας. 7 , 8
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Το ρινικό οστό μπορεί να απεικονιστεί με υπερηχογράφημα στις 11-14 εβδομάδες κύησης.7 Η εξέταση απαιτεί την μεγέθυνση της εικόνας, σε τέτοιο βαθμό, ώστε μόνο η κεφαλή και ο ανώτερος θώρακας να συμπεριλαμβάνονται στην οθόνη. Το εμβρυϊκό προφίλ θα πρέπει να προβάλλεται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο και ο μορφομετατροπέας (ηχοβολέας) να είναι παράλληλος προς την κατεύθυνση της μύτης, δηλαδή, να μετακινείται πλαγίως για να διατηρείται η γωνία σάρωσης στις 45ᵒ ή 135ᵒ. 9 Το ρινικό οστό οπτικοποιείται ως ηχογόνος γραμμή κάτω και παράλληλα προς το υπερκείμενο δέρμα και απεικονίζεται παρόμοια όπως το σύμβολο ίσον (=). 10 Η άνω γραμμή αντιπροσωπεύει το δέρμα και το κάτω μέρος, το οποίο είναι παχύτερο και πιο ηχογενές από το υπερκείμενο δέρμα, αντιπροσωπεύει το ρινικό οστό. Μια τρίτη γραμμή, σχεδόν σε συνεχή επαφή με το δέρμα, αλλά σε υψηλότερο επίπεδο, αντιπροσωπεύει την άκρη της μύτης. Όταν η γραμμή του ρινικού οστού εμφανίζεται ως μια λεπτή γραμμή, λιγότερο ηχογενής από το υπερκείμενο δέρμα, υποδηλώνει ρινικό οστό μη οστεοποιημένο και επομένως ταξινομείται ως απών. 20
Αν και η υπερηχογραφική ανίχνευση του εμβρυϊκού ρινικού οστού είναι απλή, ωστόσο υπάρχει ένας απλός τρόπος εκπαίδευσης που συνδέεται άμεσα με την ανάπτυξη της ικανότητας αυτής. Το 2003, ο Cicero και οι συνεργάτες του κατέληξαν στο συμπέρασμα πως ο ελάχιστος αριθμός σαρώσεων που απαιτείται για έναν έμπειρο υπερηχογραφιστή ώστε να καταστεί ικανός στην εξέταση του εμβρυϊκού ρινικού οστού είναι κατά μέσο όρο 80, με εύρος απεικονίσεων 40-120. 11
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία
Το 2002, οι Sonek και Nicolaides γνωστοποίησαν τα συμπεράσματά τους που αφορούσαν τρία μη επιλεγμένα έμβρυα με σύνδρομο Down στο πρώτο τρίμηνο. Το ρινικό οστό ήταν μη ανιχνεύσιμο στα 2/3 αυτά έμβρυα (66,7%), ενώ στο τρίτο έμβρυο, (1/3 ή ποσοστό 33,3%), το μήκος ρινικού οστού ήταν υπερηχογραφικά ˂ από την 2,5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για το αντίστοιχο κεφαλουραίο μήκος (CRL). 12
Σε μια άλλη μελέτη που εκπονήθηκε το 2003 και συμπεριελάμβανε 5532 έμβρυα από 5425 κυήσεις (85 δίδυμες, 8 τρίδυμες και 2 τετράδυμες), το εμβρυϊκό προφίλ ανιχνεύτηκε επιτυχώς σε 5525 έμβρυα (99,8%) και το ρινικό οστό (NB) ήταν παρών σε 5491 έμβρυα (99,4%), ενώ σε 34 περιπτώσεις (0,6%) απουσίαζε. Ο καρυότυπος του εμβρύου και έκβαση της εγκυμοσύνης ήταν διαθέσιμες σε 3503 κυήσεις. Διαγνώστηκαν 40 χρωμοσωμικές ανωμαλίες (27 τρισωμίες 21, 5 τρισωμίες 18, 2 τρισωμίες 13, 3 σύνδρομα Turner, 1 μερική τρισωμία 9 και 2 άλλες). Το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 19/27 έμβρυα ή στο 70% των τρισωμιών 21, σε 4/5 έμβρυα ή στο 80% των τρισωμιών 18, σε 2/3 ή στο 66% των εμβρύων με σύνδρομα Turner, στο 100% των εμβρύων με μερική τρισωμία 9, σε 7 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο (0,2%) και σε μια περίπτωση αυτόματης έκτρωσης πρώτου τριμήνου πριν από την προγεννητική διάγνωση. Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την άποψη που υποστηρίζει ότι το ρινικό οστό είναι πιο συχνά απών στην τρισωμία 18 και 21 συγκριτικά με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο. 13
Στην συνέχεια και άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν τη σχέση του ρινικού οστού με το σύνδρομο Down. 14 , 15 Συνολικά 1906 έμβρυα υποβλήθηκαν στην εξέταση της αυχενικής διαφάνειας στις 11-14 εβδομάδες και αξιολογήθηκαν διαδοχικά για την παρουσία της απουσίας/υποπλασίας του ρινικού οστού. Τα δεδομένα που ελήφθησαν συσχετίστηκαν με τον καρυότυπο του εμβρύου. Επιτυχής απεικόνιση του εμβρυϊκού προφίλ πραγματοποιήθηκε σε 1752/1906 έμβρυα (91,9%). Το ρινικό οστό ήταν απών/υποπλαστικό σε 12/19 έμβρυα (63%) με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σε 8/10 έμβρυα (80%) με τρισωμία 21, επιπλέον, απουσία ρινικού οστού καταγράφηκε σε 24/1733 ευπλοειδικά έμβρυα (1,4%). 14
Στην μελέτη που εκπονήθηκε από τους Orlandi και συνεργάτες το 2003, επιτυχής αξιολόγηση του ρινικού οστού επιτεύχθηκε σε 1027/1089 έμβρυα (94,3%). Σε αυτήν την ομάδα το ρινικό οστό ήταν απών σε 10/1000 ευπλοειδικά έμβρυα (1,0%), 10/15 έμβρυα με σύνδρομο Down (66,7%) και 5/12 έμβρυα με άλλες παθολογικές καταστάσεις (41,7%). Η στατιστική ανάλυση της παλινδρόμησης έδειξε σημαντική αύξηση (Ρ <0,0001) στο μήκος του ρινικού οστού από 2,48 mm σε κεφαλουραίο μήκος (CRL) 45 mm έως 3,12 mm σε κεφαλουραίο μήκος (CRL) 84 mm. Το μήκος του ρινικού οστού στις πέντε περιπτώσεις του συνδρόμου Down, στις οποίες υπήρχε το ρινικό οστό, ήταν μικρότερο από τη μέση μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού στα ευπλοειδικά έμβρυα. 15
Συσχέτιση με φυλή, εθνότητα, CRL και NT
Το 2003, η Cicero και οι συνεργάτες της διεξήγαγαν υπερηχογραφικό έλεγχο σε 3829 έμβρυα, στις 11-14 εβδομάδες της κύησης, λίγο πριν την διεξαγωγή του εμβρυϊκού καρυότυπου. Κατά την εξέταση μετρήθηκε το κεφαλουραίο μήκος (CRL), η αυχενική διαφάνεια (NT) και εξετάστηκε το εμβρυϊκό προφίλ για την παρουσία/απουσία του ρινικού οστού (NB). H εθνοτική και η φυλετική καταγωγή της εγκύου, καταγράφηκαν επίσης. Το προφίλ εμβρύου εξετάστηκε επιτυχώς σε 3788 (98,9%) περιπτώσεις. Στις 3358/3788 περιπτώσεις ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν φυσιολογικός και στις 430 παθολογικός. Στη ομάδα με τον φυσιολογικό καρυότυπο, ο επιπολασμός της απουσίας του ρινικού οστού συσχετίστηκε πρωτίστως με την εθνοτική καταγωγή της μητέρας (2,8% για τις Καυκάσιες, 10,4% για τις Αφρο-Καραϊβικανές και 6,8% για τις Ασιάτισσες). Ακολούθως, συσχετίστηκε με το κεφαλουραίο μήκος (4,6% για CRL 45-54mm, 3.9% για CRL 55-64mm, 1.5% για CRL 65-74mm και 1.0% για CRL 75-84mm), και, εν τέλει, με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (1.8% για NT <2.5 mm, 3,4% για ΝΤ 2,5-3,4 mm, 5,0% για ΝΤ 3,5-4,4 mm και 11,8% για NT≥ 4,5 mm. Στην ομάδα της ανευπλοειδίας, το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 161/242 έμβρυα (66,9%) με τρισωμία 21, σε 48/84 έμβρυα (57,1%) με τρισωμία 18, σε 7/22 έμβρυα (31,8%) με τρισωμία 13, σε 3/34 έμβρυα (8,8%) με σύνδρομο Turner και σε 4/48 έμβρυα (8,3%) με άλλες ανωμαλίες. 16
Ένα χρόνο αργότερα, το 2004, το εύρημα της διακύμανσης της απουσίας του ρινικού οστού μεταξύ των φυλών ενισχύθηκε και από μια άλλη μεγάλη μελέτη μιας σειράς ασθενών που συμπεριελάμβανε 5918 έμβρυα. Το εμβρυϊκό προφίλ εξετάστηκε επιτυχώς σε 5851 (98,9%) περιπτώσεις. Στις 5223/5851 περιπτώσεις ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν φυσιολογικός και σε 628 περιπτώσεις ήταν παθολογικός. Στη ομάδα με τον φυσιολογικό καρυότυπο, ο επιπολασμός της απουσίας του ρινικού οστού συσχετίστηκε πρώτα με την εθνοτική καταγωγή της μητέρας, δηλαδή 2,2% για τις Καυκάσιες, 9,0% για τις Αφρο-Καραϊβικανές και 5,0% για τις Ασιάτισσες. Η συσχέτιση με το εμβρυϊκό CRL, έδειξε 4,7% για CRL 45-54 mm, 3,4% για CRL 55-64mm, 1,4% για CRL 65-74mm και 1% για CRL 75-84mm. Η σχέση με την NT, ήταν, 1,6% για το NT ≤ 95η εκατοστιαία θέση, 2,7% για NT> 95η εκατοστιαία θέση - 3,4mm, 5,4% για NT 3,5-4,4mm, 6% για NT 4.5-5.4mm και 15% για NT ≥ 5,5mm. Στην ομάδα της ανευπλοειδίας το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 229/333 (68,8%) έμβρυα με τρισωμία 21 και σε 95/295 (32,2%) έμβρυα με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Οι ερευνητές αυτοί συμπέραναν ότι η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού ήταν υψηλότερη στα έμβρυα της Αφρο-Καραϊβικής από ότι της Καυκάσιας φυλής, μειώνονταν με το εμβρυϊκό μήκος (CRL) και αυξάνονταν με την αυχενική διαφάνεια (ΝΤ). Κατά συνέπεια, στον υπολογισμό ενός συγκεκριμένου κινδύνου μιας ασθενούς, για τρισωμία 21, θα ήταν απαραίτητο να ληφθούν υπόψη αυτά τα δημογραφικά και υπερηχογραφικά ευρήματα. Συνεπώς, η αναλογία πιθανότητας (LR) της τρισωμίας 21, κατά την απουσία του ρινικού οστού, είναι σημαντικά υψηλότερη στην Καυκάσια από ότι στην Αφρο-Καραϊβική φυλή, είναι χαμηλότερη στις 11 από ότι στις 13 εβδομάδες και είναι υψηλότερη στις χαμηλές από ότι στις υψηλές αυχενικές (NT). 17
Στρατηγικές διαχείρισης
Μεταγενέστερες μελέτες, προσπάθησαν να ενσωματώσουν το ρινικό οστό στα τρέχοντα πρωτόκολλα διαλογής, πρώτου τριμήνου, με στόχο να βελτιωθεί η ακρίβεια της διάγνωσης της ανευπλοειδίας. Το 2005, ολοκληρώθηκε μια προοπτική μελέτη η οποία προσπάθησε να προσδιορίσει το όφελος της ενσωμάτωσης του ρινικού οστού στην αξιολόγηση του κινδύνου της ανευπλοειδίας, πέραν των τυπικών δεικτών πρώτου τριμήνου (NT, free β-hCG και PAPP-A), χρησιμοποιώντας ως αυστηρό κριτήριο την προσθήκη της απουσίας του ρινικού οστού. Υπήρχαν 9/2396 (0,4%) φυσιολογικά έμβρυα και 8/15 (53,3%) με σύνδρομο Down στα οποία απουσίαζε το ρινικό οστό. Χρησιμοποιώντας ως όριο κινδύνου 1/250, το κλασικό τεστ προ-συμπτωματικού ελέγχου είχε ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down (DR) 87%, με 4,3% ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR). Η ενσωμάτωση της μέτρησης ρινικού οστού βελτίωσε το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down (DR) στο 90% και μείωσε στο 2,5% το ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR). 18 Το 2006, η Cicero και οι συνεργάτες της αναπαρήγαγαν παρόμοια αποτελέσματα, (DR) 90% και (FPR) 2,5%, με την ενσωμάτωση της χρήσης του ίδιου κριτηρίου, παρουσία/απουσία του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου. 19
Κάποιοι ερευνητές πρότειναν την αντικατάσταση του όρου "απουσία ρινικού οστού" με τον όρο "υποπλασία ρινικού οστού" ως περισσότερο αντιπροσωπευτικού, ωστόσο, τα ευρήματα που ισοδυναμούν με "απουσία ή υποπλασία ρινικού οστού" ανήκουν σε Ακτινολογικές και Ιστοπαθολογικές μελέτες και ενδεχομένως χρήζουν περεταίρω μελέτης. 5 , 20. Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού (NB) σε έμβρυα πρώτου τριμήνου με τρισωμία 21 είναι συμβατή καθυστέρηση ανάπτυξης του οστού. 6
Στον προγεννητικό έλεγχο 11-14 εβδομάδων ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης του συνδρόμου Down (DS) είναι η πραγματική απουσία του ρινικού οστού ή σοβαρή υποπλασία όπως απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα. Ο ιδανικότερος χρόνος αξιολόγησης του ρινικού οστού (NB) φαίνεται να είναι όταν το μήκος του εμβρύου (CRL) κυμαίνεται μεταξύ 65-74 mm. Κατά το διάστημα αυτό, η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού έχει το χαμηλότερο ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 1,5% στα ευπλοειδικά έμβρυα και ταυτόχρονα εξακολουθεί να έχει πολύ υψηλό ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 73% στα έμβρυα με σύνδρομο Down (DS) και αναλογία πιθανότητας (LR) 48. 16 Προκειμένου να επιτευχθεί η κατάλληλη αξιολόγηση κινδύνου, πρέπει να ληφθούν υπόψη διάφοροι παράγοντες, όπως η φυλή της ασθενούς, η μέτρηση NT και CRL. Ωστόσο, ακόμη και στον πληθυσμό της Αφρο-Καραϊβικής φυλής, όπου η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας ρινικού οστού στα ευπλοειδικά έμβρυα φαίνεται να είναι η υψηλότερη, η αναλογία πιθανότητας (LR) παραμένει σημαντική (περίπου 7,2). Το γεγονός ότι η παρουσία ρινικού οστού μειώνει τον κίνδυνο του συνδρόμου Down (DS), περίπου στο τριπλάσιο, αναπόφευκτα οδηγεί σε μειωμένο ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR).
Περιγραφή
Το σύστημα της καρδιάς αποτελείται από ειδικό ιστό ο οποίος παράγει ρυθμικά ηλεκτρικά σήματα από τον φλεβόκομβο. Αυτά τα ηλεκτρικά σήματα μεταδίδονται στον κολποκοιλιακό κόμβο και στο σύστημα His-Purkinje στις κοιλίες. Ο συγχρονισμός της εκπόλωσης και της επαναπόλωσης των κόλπων και των κοιλιών, αντιστοιχεί στη ρυθμική σύσπαση και χάλαση του καρδιακού μυός, γεγονός που επιτρέπει την συγχρονισμένη πλήρωση και εκκένωση των καρδιακών κοιλοτήτων. Διαταραχές της φυσιολογικής ακολουθίας του καρδιακού ρυθμού, σύσπαση ή παθολογική ταχύτητα οδηγούν σε ανώμαλη πλήρωση και εκκένωση. Συνεπώς επίμονη ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία έχει ως αποτέλεσμα δυσλειτουργία μυοκαρδίου, χαμηλή καρδιακή παροχή και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια η οποία τυπικά εκδηλώνεται ως ύδρωπας στο έμβρυο.
Οι εμβρυϊκές αρρυθμίες συμπεριλαμβάνουν ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, ή έκτακτες κοιλιακές συστολές και συνήθως, κλινικά είναι ασήμαντες (Rasmussen και συν., 1987). Περίπου το 2% των κυήσεων παρουσιάζει κάποιου είδους εμβρυική αρρυθμία (Elkayhan και συν., 1982). Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, η καρδιακή συχνότητα του εμβρύου αυξάνεται από περίπου 100 παλμούς/min την 5η εβδομάδα της κύησης σε 180 παλμούς/ min τη 10η εβδομάδα και στη συνέχεια μειώνεται σε 155 παλμούς/min τη 14η εβδομάδα. Στο 2ο και 3ο τρίμηνο ή εμβρυική καρδιακή συχνότητα φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 120 και 160 παλμούς/min. Κάθε αύξηση πάνω από τούς 160 παλμούς/min καλείται ταχυκαρδία και κάτω από τους 120 παλμούς/min, βραδυκαρδία.
Η σχέση της με την ανευπλοειδία
Στις 11 έως 14 εβδομάδες, η τρισωμία 13 και το σύνδρομο Turner συνδέονται με ταχυκαρδία, ενώ στην τρισωμία 18 και στην τριπλοϊδία υπάρχει βραδυκαρδία (Liao και συν., 2001). Στην τρισωμία 21 υπάρχει μία ήπια ταχυκαρδία.
Αξιοπιστία της δοκιμασίας διαλογής 1ου τρίμηνου με την συνεπικουρία της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας
Η αξιολόγηση της μέτρησης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας δεν φαίνεται να βελτιώνει την αξιοπιστία της δοκιμασίας διαλογής στο πρώτο τρίμηνο για την πρόγνωση της τρισωμία 21 (Down syndrome).
Στρατηγική διαχείρισης
Μία αρρυθμία σαν μεμονωμένο εύρημα στο 1ο τρίμηνο δεν είναι εύκολα διαχειρίσιμη, ωστόσο μπορεί να αποτελεί μία χρήσιμη μέτρηση στη διάγνωση εμβρύων με τρισωμία 13,18. Περαιτέρω διερεύνηση χρειάζεται μια βραδυκαρδία ή μια ταχυκαρδία που επιμένει καθώς και οι έκτακτες συστολές που εμφανίζονται με συχνότητα, μία σε κάθε 10 παλμούς (Allan και συν 1983).
Περιγραφή και ορισμός
Ο φλεβώδης πόρος είναι ένα μοναδικό αγγείο του ήπατος (τελικός κλάδος της ομφαλικής φλέβας) που μεταφέρει το καλά οξυγονωμένο αίμα του πλακούντα στην κάτω κοίλη φλέβα και από εκεί δια μέσω του δεξιού κόλπου και του ωοειδούς τρήματος στις αριστερές κοιλότητες της καρδιάς για να οξυγονώσει τα στεφανιαία και τα εγκεφαλικά αγγεία. 1 Φυσιολογικά η ροή αίματος στο φλεβώδη πόρο χαρακτηρίζεται από υψηλή ταχύτητα στη φάση της συστολής και της διαστολής των κοιλιών, κύματα S και D αντίστοιχα, και από την παρουσία θετικής ροής στη φάση της συστολής των κόλπων της καρδιάς (a-κύμα). Ωστόσο, η παρουσία παθολογικού a-κύματος (DV-AR) σχετίζεται αντιστρόφως με το κεφαλουριαίο μήκος (CRL) του εμβρύου και την πρωτεΐνη του μητρικού πλάσματος (PAPP-A), αυξάνεται με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT), είναι συνηθέστερη σε γυναίκες μαύρης φυλής, σε καρδιακές ανωμαλίες και σε ανευπλοειδικά έμβρυα. 2
Υπερηχογραφικά ευρήματα της κυματομορφής στον φλεβώδη πόρο
Η ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο παράγει χαρακτηριστική, σε σχήμα, διφασική μορφολογία. H πρώτη και μεγαλύτερη κυματομορφή, αντιστοιχεί στην φάση της συστολής των κοιλιών (κύμα S) και χαρακτηρίζεται από υψηλή ταχύτητα. Η δεύτερη κυματομορφή (κύμα D), παρατηρείται με το άνοιγμα των κολποκοιλιακών βαλβίδων και την δίοδο αίματος από τους κόλπους στις κοιλίες (φάση της πρώιμης διαστολής των κοιλιών). Οι δύο αυτές κορυφές ακολουθούνται από ένα ναδίρ της δεύτερης φάσης (κύμα a), το οποίο ανταποκρίνεται στην συστολή των κόλπων ή την όψιμη διαστολή των κοιλιών. 3
Η εκτίμηση της κυματομορφής στον φλεβώδη πόρο είναι ποσοτική και ποιοτική. Ο δείκτης παλμικότητας (DV-PI) αποτελεί τον λεγόμενο ποσοτικό δείκτη, ενώ η κυματομορφή χαρακτηρίζεται επιπλέον και από έναν ποιοτικό δείκτη: την παρουσία/απουσία ή την αρνητικοποίηση του a-κύματος στην φάση της συστολής των κόλπων (DV-AR). Η κυματομορφή Doppler στον φλεβώδη πόρο θεωρείται φυσιολογική, εάν το a-κύμα είναι θετικό ή απών και παθολογική εάν το a-κύμα είναι ανεστραμμένο. 20 Η κυματομορφή μπορεί να επηρεάζεται από παρακείμενες φλέβες αν το εύρος της πύλης του παλμικού Doppler είναι (>1mm) ή αν ο δρομέας δεν είναι τοποθετημένος ακριβώς επάνω στον φλεβώδη πόρο (DV). 18 Εάν το σήμα επηρεαστεί από την κάτω κοίλη ή την αριστερή ηπατική φλέβα μπορεί να δώσει την εντύπωση ανεστραμμένου a-κύματος, ενώ εάν επηρεαστεί από το ενδοηπατικό τμήμα της ομφαλικής φλέβας μπορεί να επικαλύψει το a-κύμα και να θεωρηθεί απών.
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες
Παθολογική ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο (AR-DV) στο πρώτο τρίμηνο συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητη περιγεννητική έκβαση, χρωμοσωμικές ανωμαλίες και συγγενείς καρδιακές παθήσεις (CHD). 1, 3 - 7
Η σχέση με τις καρδιακές ανωμαλίες
Οι περισσότερες μελέτες που υποδηλώνουν συσχέτιση μεταξύ παθολογικής ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV) και συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHD) πραγματοποιήθηκαν ως συμπληρωματικές μέθοδοι στην ανίχνευση της καρδιακής νόσου σε έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT). 1 , 4 , 8 - 10 Απουσία ή ανάστροφη ροή στο a-κύμα, κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων (AR-DV), παρατηρήθηκε σε 11/142 ευπλοειδικά έμβρυα ή ποσοστό 7,7% με αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT). Σημαντικές συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (CHD) συμπεριλαμβανομένων και των μεγάλων αγγείων ήταν παρούσες σε 7/11 έμβρυα ή ποσοστό 63,6 % με παθολογική Doppler ροή στο φλεβώδη πόρο (AR-DV) και αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT), αλλά σε κανένα από τα 131 έμβρυα με φυσιολογική Doppler ροή. 4
Η αποτελεσματικότητα της Doppler ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV) για την ανίχνευση συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHD) στο γενικό πληθυσμό χωρίς την συμβολή της αυχενικής διαφάνειας (NT) αξιολογήθηκε πρόσφατα σε δύο μελέτες, οι οποίες έδωσαν αντικρουόμενα αποτελέσματα. 11 , 12 Παρόλα αυτά η συσχέτιση αυτή παραμένει τεκμηριωμένη. Το εύρημα ενός παθολογικού a-κύματος (AR-DV) σε ευπλοειδικά έμβρυα, αυξάνει την ανίχνευση των καρδιακών ανωμαλιών κατά 11 % ανεξάρτητα από την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (NT). 20
Η σχέση με την ανευπλοειδία
Παθολογική ροή στον φλεβώδη πόρο (DV): υψηλός δείκτης παλμικότητας (DV-PI) και απουσία ή ανάστροφη ροή αίματος κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων (DV-AR), συσχετίστηκε αποδεδειγμένα με εμβρυϊκές χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 1 , 14 - 16 Το 1998, με βάση τις παρατηρήσεις αυτές, ο Matias και οι συνεργάτες του πρότειναν να συμπεριληφθεί η εκτίμηση της ροής αίματος του φλεβώδους πόρου (DV) στο πρόγραμμα διαλογής της αυχενικής διαφάνειας, στο πρώτο τρίμηνο, γιατί ενδεχομένως θα μπορούσε να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της εξέτασης μειώνοντας το ψευδώς θετικό ποσοστό της. 1 Κατά τον Matias, απουσία ή αναστροφή a-κύματος στον φλεβώδη πόρο (DV-AR), παρατηρήθηκε σε 57/63 ανευπλοειδικά έμβρυα ή ποσοστό 90,5% και σε 13/423 ευπλοειδικά έμβρυα ή ποσοστό 3,1%. Το μέσο ύψος των κυμάτων S και D ήταν σημαντικά χαμηλότερο και ο δείκτης παλμικότητας (DV-PI) σημαντικά υψηλότερος στα έμβρυα της ομάδας με ανευπλοειδία συγκριτικά με εκείνη χωρίς. Ωστόσο, η στατιστική ανάλυση πολλαπλής παλινδρόμησης, παραλλάσσοντας τις μεταβλητές, απέδειξε ότι μόνο το ύψος του a-κύματος παρείχε σημαντική ανεξάρτητη συνεισφορά στη διάκριση μεταξύ ανευπλοειδικών και ευπλοειδικών ομάδων. 1
Ο Borrell και συνεργάτες, 1998 και 2003, και αργότερα ο Wagner και συνεργάτες, 2017, επιβεβαίωσαν ουσιαστικά τα αποτελέσματα αυτά. Ο δείκτης παλμικότητας του φλεβώδους πόρου (DV-PI) ήταν ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης σε 36/48 έμβρυα με τρισωμία 21 ή ποσοστό 75% και το a-κύμα ελαττώθηκε σε 28/48 έμβρυα με τρισωμία 21 ή ποσοστό 58%. Οι αντίστοιχες τιμές για την τρισωμία 18 ήταν, 71% και 58% και για την τρισωμία 13, 83% και 33% αντίστοιχα στις 10-14 εβδομάδες της κύησης. 13 - 15
Κατά τον Maiz και συνεργάτες το 2009, ανάστροφη ροή του a-κύματος παρατηρήθηκε στο 66,4%, 58,3%, 55,0% και 75,0% των εμβρύων με τρισωμία 21, 18, 13 και σύνδρομο Turner, αντίστοιχα και στο 3,2% των ευπλοειδικών εμβρύων. Οι ερευνητές αυτοί συμπέραναν ότι η μελέτη της ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV), σε όλες τις εγκυμοσύνες, θα ανιχνεύσει το 96%, 92%, 100% και 100% των τρισωμιών 21, 18, 13 και του συνδρόμου Turner με 3% ψευδώς θετικό ποσοστό. 17
Τεχνική απεικόνισης και δειγματοληψίας στον φλεβώδη πόρο
Στρατηγικές διαχείρισης
Η μελέτη της Doppler ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV), αν και παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες λόγω του μικρού εύρους του αγγείου, 2-3 mm στις 11-14 εβδομάδες, 18 ωστόσο, δύναται να παρέχει μια ανεξάρτητη συμβολή στην πρόβλεψη των χρωμοσωμικών αλλά και των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHD). 19 , 20 Λόγω της ανεπαρκούς αξιοπιστίας της ποσοτικής μέτρησης (DV-PI) είναι προτιμότερη η εκτίμηση της ποιοτικής μέτρησης στον φλεβώδη πόρο για την παρουσία, την απουσία ή την αναστροφή του a-κύματος. 21
Η πιθανότητα εμφάνισης χρωμοσωμικής ανωμαλίας σε έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT) είναι μεγαλύτερη όταν εντοπιστεί παθολογική ροή στον φλεβώδη πόρο κατά της συστολής των κόλπων (DV-AR). 16 ,23 Η ενσωμάτωση της εξέτασης Doppler του φλεβώδους πόρου (DV) στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου (ηλικία μητέρας, πάχος αυχενικής διαφάνειας, βιοχημικοί δείκτες στο μητρικό ορό: PAPP-A και free β-hCG), αυξάνει την αποτελεσματικότητα της υπερηχογραφίας 2 και χρησιμοποιείται για να συμβουλεύσει τους μελλοντικούς γονείς σχετικά με τον κίνδυνο ανευπλοειδίας. 22 Εάν διαπιστωθεί παθολογικό a-κύμα (AR-DV) 20 είτε αυξημένη αυχενική διαφάνεια (ΝΤ) ˃ από την 99η εκατοστιαία θέση (3,5mm) 24, συνιστάται πρόωρο εμβρυϊκό υπερηχοκαρδιογράφημα, 20 , 25 , 26 στις 13-15 εβδομάδες της κύησης, και στην περίπτωση που είναι φυσιολογικό να επαναληφθεί στις 20-22 εβδομάδες της κύησης. 20
Παθολογική ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο στις δίδυμες εγκυμοσύνες συνδέεται επίσης με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και καρδιακές βλάβες. Ο επιπολασμός ανάστροφου a-κύματος σε μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις ήταν 18,4%, σε διχοριακές δίδυμες κυήσεις 8,3%, σε περιπλεκόμενες με κίνδυνο αποβολής κυήσεις 28,6%, σε εμβρυϊκή ανευπλοειδία 70% και σε σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο 38,5%. 27 Ο συνδυασμός: εκτίμηση αυχενικής διαφάνειας (NT) και ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV), σε δίδυμες κυήσεις, χωρίς αξιοσημείωτες διαφορές στις μετρήσεις των αυχενικών τους αλλά παθολογική ροή αίματος (DV) στο ένα τουλάχιστον από τα δίδυμα, έχει κίνδυνο για ανάπτυξη του συνδρόμου της μετάγγισης διδύμου (TTTS) αυξημένο κατά ένα συντελεστή 10 σε εκείνο το δίδυμο που παρουσιάζει διακριτή αυχενική NT ≥ 0,6 mm μαζί με ανώμαλη ροή αίματος DV. 28 Κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου της μετάγγισης διδύμου (TTTS) ήταν 21 φορές υψηλότερος. 29
Έκβαση
Ο πραγματικός ρόλος της παθολογικής ροής αίματος του φλεβώδους πόρου στην πρόβλεψη δυσμενούς έκβασης δεν έχει πλήρως καθοριστεί, λόγω των μικρών σχετικά αριθμών των περιπτώσεων που αξιολογήθηκαν, στις διάφορες μελέτες. 16 , 30 Ωστόσο, παθολογικές κυματομορφές στον φλεβώδη πόρο εμφανίζονται μία εβδομάδα αργότερα από τις παθολογικές κυματομορφές που παρατηρούνται στον ισθμό της αορτής, σε έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη. 31 Στις δίδυμες κυήσεις, ωστόσο, το 75% των διχοριακών και το 40% των μονοχοριακών διδύμων με ανάστροφο a-κύμα, έχουν φυσιολογική έκβαση. 27
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η κύστη ομφάλιου λώρου συναντάται στο 2,1% έως 3,4% των υπερηχογραφημάτων πρώτου τριμήνου ενώ τείνει να υποχωρεί στο δεύτερο τρίμηνο.1,2 Επιμένει σε ποσοστό πάνω από 20%,1 ιδίως στις περιπτώσεις των πολλαπλών κύστεων οι οποίες σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής και ανευπλοειδίας.2
Αιτιολογία
Οι κύστεις ομφάλιου λώρου διακρίνονται σε ψευδοκύστεις και σε αληθείς κύστεις. Οι ψευδοκύστεις οφείλονται σε εντοπισμένο οίδημα της ουσίας Wharton (Wharton's jelly) και σε ρευστοποίηση αιματωμάτων ή θρόμβων του ομφάλιου λώρου. Είναι συχνότερες από τις αληθείς κύστεις και μπορούν να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε σημεί του ομφαλίου λώρου. Σε αντίθεση με την αληθή κύστη, η ψευδοκύστη δεν καλύπτεται από επιθήλιο. Οι Sciesser και συν. το 2003, παρουσίασαν μια περίπτωση σταδιακώς αυξανόμενου οιδήματος στην ουσία του Wharton, ορατού από την 14η εβδομάδα, την οποία ακολούθησε ο σχηματισμός ψευδοκύστεων στο εγγύς τμήμα του ομφάλιου λώρου που οφειλόταν σε διαβατό ουραχό.3 Οι αληθείς κύστεις προέρχονται από εμβρυϊκά υπολείμματα της αλλαντοϊδας ή του ομφαλομεσεντερικού πόρου, εντοπίζονται συχνότερα κοντά στο εμβρυϊκό άκρο του ομφάλιου λώρου και έχουν μέγεθος 4-60mm.4
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία
H παρουσία επίμονων κυστικών μαζών, στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, σχετίζεται έντονα (18/23) με δομικές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες.5 Οι συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες ήταν η τρισωμία 18 και η τρισωμία 13.5 Η κλινική σημασία κύστεων ομφάλιου λώρου που ανιχνεύθηκαν νωρίς κατά την πρώιμη κύηση εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη.2,6 Οι ψευδοκύστες του ομφάλιου λώρου, συσχετίστηκαν έντονα με χρωμοσωμικές και δομικές ανωμαλίες, ανεξάρτητα από την εμφάνιση, τον αριθμό ή το μέγεθος τους.6
Επιπλοκές
Έχει αναφερθεί η ανάπτυξη συμπίεσης στα αγγεία του ομφάλιου λώρου με συνοδό αποτέλεσμα την μειωμένη παροχή αίματος προς το έμβρυο, σαν επιπλοκή, μιας μεγάλης κύστης του ομφάλιου λώρου.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Οι Ross και συν. το 1997, κατέγραψαν φυσιολογική πορεία και έκβαση στο 74% εμβρύων με κύστη ομφάλιου λώρου κατά το 1ο τρίμηνο.1 Για τους Ghezzi και συν., αλλά και Sepulveda και συν., η φυσιολογική πορεία και έκβαση ήταν 100% για τις μονήρεις κύστεις. Οι πολλαπλές κύστεις συσχετίστηκαν με φτωχότερη έκβαση, αφού ποσοστό 83% κατέληξε σε αυτόματη αποβολή ή σε ανευπλοειδία (χρωμοσωμική ανωμαλία).2,6
Στρατηγικές διαχείρισης
Η εύρεση μιας μεμονωμένης κυστικής μάζας του ομφάλιου λώρου θα πρέπει να οδηγήσει σε περαιτέρω λεπτομερή υπερηχογραφική αξιολόγηση.5 Όταν τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνοδεύονται από επιπλέον ανωμαλίες, η συσχέτιση με την ανευπλοειδία είναι εμφανής, και θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για τον έλεγχο του εμβρυϊκού καρυότυπου.8
Περιγραφή και ορισμός
Η συχνότερη συγγενής ανωμαλία του προσώπου είναι η σχιστία του χείλους (Cleft Lip) ή λαγώχειλο. Η CL αποτελεί λειτουργικό και ανατομικό έλλειμμα του άνω χείλους το οποίο δύναται να επεκτείνεται στο σύστοιχο ρώθωνα και συχνά να συμπεριλαμβάνει την άνω γνάθο οπότε καλείται σχιστία της υπερώας (Cleft Ρalate) ή λυκόστομα. Μια στοματοπροσωπική σχιστία (Orofacial Cleft) που δεν περιλαμβάνει την άνω γνάθο χαρακτηρίζεται ως ατελής, ενώ όταν συμπεριλαμβάνει το χείλος, το φατνίο και την υπερώα λέγεται πλήρης και συνιστά σοβαρότερη και μεγαλύτερη ανωμαλία. Ωστόσο, υπάρχουν υποκλινικές περιπτώσεις OFCs οι οποίες αντιπροσωπεύουν την ηπιότερη μορφή βλάβης χωρίς κανένα απολύτως ορατό λειτουργικό έλλειμμα. 1 , 2
Επιδημιολογικά και δημογραφικά στοιχεία
Οι OFCs μπορούν να εμφανιστούν ως μονόπλευρη ατέλεια στο 64% των περιπτώσεων, ως αμφίπλευρη στο 34% ή όταν αφορούν μεγαλύτερο έλλειμμα της μέσης γραμμής, ακριβώς κάτω από την μύτη, στο 3% των περιπτώσεων. Μονόπλευρη χειλεοσχιστία με επέκταση στην υπερώα (CL+CP) συνυπάρχει σε ποσοστό 42% ενώ αμφίπλευρα η βλάβη εντοπίζεται σε ποσοστό 27%. 3
Η χειλεοσχιστία με ή χωρίς επέκταση στην υπερώα (CL±CP) επηρεάζει περίπου 1/700 ζώντα έμβρυα και εμφανίζει μεγάλη διακύμανση σε σχέση με την γεωγραφική κατανομή, τις φυλετικές και εθνοτικές ομάδες, την έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Γενικά, τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού παρατηρούνται στους πληθυσμούς της Αμερικής και της Ασίας (3,6/1000 και 1,5-2/1000 γεννήσεις, αντίστοιχα), στην Καυκάσια φυλή ο επιπολασμός είναι 1/1000 γεννήσεις ενώ τα χαμηλότερα ποσοστά επικράτησης παρατηρούνται στους πληθυσμούς που προέρχονται από την Αφρική, περίπου 1/2500 γεννήσεις. 4 , 5 Επίσης, η CL±CP ανιχνεύεται συχνότερα στα άρρενα από ότι στα θήλυ έμβρυα σε αναλογία 2:1, ενώ σε περίπτωση ετερόπλευρης ανωμαλίας η θέση της βλάβης είναι συνήθως αριστερά. Η αναλογία αριστερής προς την δεξιά θέση, είναι 2:1. 6 , 7
Αιτιοπαθογένεια
Στις περισσότερες περιπτώσεις η αιτιολογία αυτής της ανωμαλίας είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται σε ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. 6 , 8, 9
Συσχέτιση με άλλες συγγενείς ανωμαλίες
Οι OFCs με ή χωρίς επέκταση στην υπερώα συνυπάρχουν σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες ως μέρος ενός υποκείμενου αναγνωρίσιμου συνδρόμου, σε ποσοστό 3% ενώ στο 97% των περιπτώσεων αποτελούν μεμονωμένη συγγενή ανωμαλία. 10 , 11 Μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί περισσότερα από 150 γεννητικά σύνδρομα στα οποία συνυπάρχει χειλεοσχιστία. 12
CHARGE: coloboma of the eye, heart anomaly, choanal atresia, retardation, and genital and ear anomalies; MURCS: müllerian duct aplasia, renal agenesis, and cervicothoracic somite dysplasia.
Η συχνότητα εμφάνισης συσχετιζόμενων συγγενών ανωμαλιών ποικίλλει ανάλογα με τον ανατομικό τύπο της OFC. H μονόπλευρος CL±CP ανιχνεύτηκε στο 9,8% των περιπτώσεων (19/194) με συνοδές ανωμαλίες, η αμφίπλευρος CL±CP στο 25% (11/44) και εκείνο του μέσου χείλους και της υπερώας, στο 100% (11/11). 13
Έκθεση σε τερατογόνα
Η έκθεση της μητέρας σε διάφορες χημικές ουσίες όπως glutathione-S-transferase M1, glutathione-S-transferase T1, και N-acetyltransferases 1 & 2 δεν αύξησε τον κίνδυνο ανάπτυξης σχιστιών. 14 , 15 Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα παλαιότερης γενιάς όπως: διαζεπάμη, φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη καθώς και μερικά από τα φάρμακα νεότερης γενιάς όπως τοπιραμάτη και λαμοτριγίνη συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χειλεοσχιστίας σε κάποιες μελέτες. 16 - 18 H έκθεση της μητέρας-κατά το πρώτο τρίμηνο-σε ρετινοειδή φάρμακα (ανάλογα της βιταμίνης Α) και σε κορτικοστεροειδή συνδέθηκε με OFCs. 19 - 21 Κάποιες άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν την μέτρια συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και OFCs. 22 - 27 Ωστόσο, ασαφή παραμένουν τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την συσχέτιση της ανεπάρκειας φολικού οξέος και OFCs. 28 , 29 Όμως, η κατανάλωση συμπληρωμάτων διατροφής, φυλλικού οξέος την περίοδο της σύλληψης, μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής των OFCs κατά 25% για CL ± CP και 12% για CP. 30 - 33
Κληρονομικότητα
Οι OFCs συμπεριλαμβανομένης της CL±CP και η CP εμφανίζουν υψηλό ποσοστό οικογενειακής υποτροπής σε σύγκριση με άλλες γενετικές ανωμαλίες. 34 Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σχιστιών σε επόμενες κυήσεις εξαρτάται από την παρουσία και τον αριθμό των προσβεβλημένων γονέων ή αδελφών. Εάν δύο φυσιολογικοί γονείς γεννήσουν πάσχον παιδί, υπάρχει 4% πιθανότητα το επόμενο παιδί να παρουσιάζει το ίδιο πρόβλημα. Εάν στην οικογένεια υπάρχουν δύο πάσχοντα παιδιά, ο κίνδυνος ανέρχεται στο 10%. Εάν ο ένας από τους γονείς παρουσιάζει λαγόχειλο ή λυκόστομα υπάρχει μόνο 2% πιθανότητα το ζευγάρι να αποκτήσει παιδί με το ίδιο πρόβλημα. Σε οικογένειες με ένα γονέα κι ένα παιδί με λαγώχειλο ή και λυκόστομα, ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε μελλοντικές κυήσεις είναι 14%. 35
Η σοβαρότητα της ανατομικής βλάβης αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής σε συγγενείς πρώτου βαθμού και ο τύπος της σχιστίας είναι προγνωστικός για τον τύπο υποτροπής. 36 , 37 Άλλες μελέτες υποστηρίζουν το πολυπαραγοντικό μοντέλο της αιτιώδους συνάφειας σχετικά με τον κίνδυνο επανάληψης των OFCs, ιδίως σε CLs, ενώ η σοβαρότητα της ανατομικής βλάβης δεν φάνηκε να επηρεάζει τον κίνδυνο επανάληψης. 38 Η γενετική βάση των μεμονωμένων OFCs είναι πολύπλοκη και μη κατανοητή πλήρως. Οι αλληλεπιδράσεις γονιδίου-γονιδίου και γονιδίου-περιβάλλοντος παίζουν πιθανά σημαντικούς ρόλους. 39 Οι γονιδιακές μεταλλάξεις ορισμένων κυρίαρχων γονιδίων, συμπεριλαμβανομένων των MSX1 και IRF6, εμπλέκονται σε όλες τις μορφές των OFCs 40 - 43
Η σχέση με την ανευπλοειδία και τα φάρμακα
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 13 και 18 βρίσκονται στο 1-2% των περιπτώσεων χειλεοσχιστίας, ενώ έκθεση σε τερατογόνα όπως αντιεπιληπτικά φάρμακα σε περίπου 5% των περιπτώσεων.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η πρώτη δημοσιευμένη αναφορά υπερηχογραφικής διάγνωσης OFCs πραγματοποιήθηκε το 1981. 44 Από τότε, το ποσοστό ανίχνευσης των OFCs βελτιώθηκε με την πάροδο του χρόνου. Την περίοδο 1987-1995 το ποσοστό ανίχνευσης των OFCs ήταν 34%, την περίοδο 1996-2004, 58% και την περίοδο 2005-2011, 63%. 45 - 47
Οι OFCs συνήθως μπορούν να ανιχνευτούν από τα μέσα του δεύτερου τριμήνου. Το CL±CP και το CP μπορεί να εντοπιστούν σχετικά εύκολα σε πρόσθιο στεφανιαίο επίπεδο μύτης-χειλέων. Το CL αναγνωρίζεται ως δερματικό έλλειμμα εκτεινόμενο από τον ένα ρώθωνα προς το σύστοιχο χείλος του στόματος. Αυτού του είδους τα ελλείμματα δύναται να προκαλέσουν παραμόρφωση του άνω χείλους και της μύτης τα οποία απεικονίζονται καλύτερα με την πρόσκτηση τρισδιάστατης εικόνας. Η 3D υπερηχογραφία συχνά μπορεί να προσφέρει ακριβέστερη και ταχύτερη απεικόνιση της ανατομίας του προσώπου αξιολογώντας την σκληρή και μαλακή υπερώα. 48 - 55 Η περιστροφή ή η κλίση των αξονικών, οβελιαίων και στεφανιαίων επιπέδων της κεφαλής του εμβρύου επιτρέπει την οπτικοποίηση των διαφόρων πτυχών της σκληρής και μαλακής υπερώας, με την σταφυλή ως χρήσιμο σημείο αναφοράς. 56 , 57 Κάθε φορά που εντοπίζεται ένα δερματικό έλλειμμα στο άνω χείλος πρέπει να ελέγχεται η φατνιακή ακρολοφία στην γνάθο σε εγκάρσιο αξονικό επίπεδο για να καθοριστεί η έκταση της βλάβης και αν η ανωμαλία αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή συνεχίζει και στην μαλακή υπερώα αποτελώντας σοβαρότερο πρόβλημα. Η φατνιακή ακρολοφία φυσιολογικά έχει ομαλό περίγραμμα σχήματος C, καθίσταται όμως ασυνεχής, παραμορφωμένη, λοξή ή έντονα κυρτή, σε περίπτωση CP. 58 , 59 Επίσης, η αναζήτηση της δυσμορφίας του προσώπου θα πρέπει να ελέγχεται και σε μέσο οβελιαίο ή παραοβελιαίο επίπεδο επειδή σε ένα αρκετά υψηλό ποσοστό δομές όπως CLs μπορούν να απεικονιστούν επιτυχώς με 2D υπερηχογραφία. 60 , 61
Η προγεννητική διάγνωση των OFCs στο πρώτο τρίμηνο παραμένει δύσκολη. 62 Κάποιοι, ερευνητές αναφέρουν επιτυχή διάγνωση εξετάζοντας διεξοδικά το οπισθο-ρινικό τρίγωνο (RNT). 63 - 65
Στρατηγικές διαχείρισης
Η προγεννητική διάγνωση OFCs θα πρέπει να εφιστά την προσοχή για συνοδές υπερηχογραφικές ανωμαλίες ειδικά όταν η ποσότητα αμνιακού υγρού είναι αυξημένη. Οι σχιστίες της μέσης γραμμής του προσώπου συχνά συμπεριλαμβάνουν υπερτελορισμό, απουσία μύτης και αγενεσία μεσολόβιου 66, 67 ή υποτελορισμό και βαριές ενδοκρανιακές ανωμαλίες όπως ολοπροσεγκεφαλία. 68 - 70 Ο καρυοτυπικός έλεγχος του εμβρύου δεν είναι απαραίτητος στην περίπτωση της μεμονωμένης OFC, εκτός από τις περιπτώσεις που έχουν διαγνωστεί συνοδές υπερηχογραφικές ανωμαλίες. 71 , 72 Η προσβολή της μαλακής υπερώας είναι δύσκολο να διαπιστωθεί κατά την διάρκεια της κύησης. 73 Ωστόσο, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να οπτικοποίηση καλύτερα την έκταση της στοματικής διάσπασης σε σχέση με την υπερηχογραφία καθώς επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση της σκληρής και της μαλακής υπερώας. 74 , 75
Πρόγνωση
Η πρόγνωση των OFCs εξαρτάται πρωτίστως από την παρουσία συσχετιζόμενων ανωμαλιών ή γενετικών συνδρόμων. Η σίτιση, η αναπνευστική λειτουργία και η επίτευξη της ομιλίας μπορεί να επηρεαστούν σε όλες τις OFCs, ιδίως δε σε αυτές που αφορούν την υπερώα. Η αισθητική εμφάνιση μπορεί επίσης να είναι επιβαρυντική για την ψυχική διάθεση και την κοινωνική ανάπτυξη ενός παιδιού. Η προσέγγιση του προβλήματος από διεπιστημονική ομάδα ειδικών θεωρείται αναγκαία και επιβεβλημένη με τη συμμετοχή πλαστικού χειρουργού, γναθοχειρουργού, ωτορινολαρυγγολόγου, λογοθεραπευτή, ακτινολόγου, γενετιστή, ορθοδοντικού και οδοντίατρου. 76.
Η πρόγνωση των OFCs της μέσης γραμμής που σχετίζονται με ολοπροσεγκεφαλία είναι γενικά κακή. Η πάθηση είναι θανατηφόρα και οι λίγοι επιζήσαντες θα έχουν σημαντική νευροαναπτυξιακή ανικανότητα. 77
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η CL±CP είναι θεραπεύσιμη χειρουργικά, η πλαστική αποκατάσταση λαμβάνει χώρα την πρώτη εβδομάδα της ζωής με εξαιρετικά συνήθως αποτελέσματα. 78 Ωστόσο, λόγω των πολλών και διαφορετικών τύπων ανωμαλιών η πρόγνωση ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την υποκείμενη ανωμαλία. Η ανίχνευση μεμονωμένης, μονόπλευρης ή αμφίπλευρης χειλεοσχιστίας που δεν επεκτείνεται στην άνω γνάθο, συνήθως προκαλεί δυσλειτουργικές ανωμαλίες που έχουν άμεση επίπτωση στην διατροφή και την ομιλία. Από την άλλη μεριά υπάρχει πρόβλημα κυρίως αισθητικής φύσης. Σχεδόν πάντα, στις περιπτώσεις αυτές, συνυπάρχει και δυσμορφία της μύτης του τύπου της ανώμαλης θέσης του ρώθωνα. Αυτές οι βλάβες μπορούν να διορθώνονται ταυτόχρονα όταν το νεογνό αποκτήσει ικανοποιητικό βάρος και μπορεί ασφαλώς να υποβληθεί σε αναισθησία, δηλαδή στην ηλικία των τριών περίπου μηνών.
Άτυπες σχιστίες προσώπου
Οι πλάγιες σχιστίες του προσώπου αποτελούν μια άλλη μορφή σχιστίας οι οποίες συχνά ξεκινούν από τις γωνίες του στόματος και εκτείνονται προς τα έξω, με τις πιο σοβαρές μορφές να φτάνουν μέχρι το αυτί. Η επέκταση της στοματικής σχισμής ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα λόγω της πλάγιας σχιστίας καλείται μακροστομία. 79
Αυτές οι ανωμαλίες εμφανίζονται με συχνότητα 1/50.000 - 1/175.000 ζωντανές γεννήσεις και απεικονίζονται καλύτερα με το υπερηχογράφημα σε πρόσθια στεφανιαία άποψη προσώπου, ως ασυμμετρία στόματος. 80 Οι πλάγιες σχιστίες του προσώπου, όπως οι τυπικές μορφές OFCs (CL, CP), μπορεί να αναπτυχθούν ως σφάλματα κατά την εμβρυογένεση ή να οφείλονται σε διαταραχές από τις επιπτώσεις του συνδρόμου της αμνιακής ταινίας και εμφανίζονται αργότερα κατά την εμβρυική ανάπτυξη. 81, 82
Η θεραπεία της μακροστομίας είναι χειρουργική και συνήθως έχει καλά αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα όταν πρόκειται για μεμονωμένη ανωμαλία. Ωστόσο, η αποκατάσταση αυτού του τύπου OFC είναι μια δύσκολη και μακροχρόνια διαδικασία. 83 - 86
Περιγραφή και ορισμός
Στρεβλοποδία (Talipes) ή ραιβοϊπποποδία (Equinovarus) ή ευρύτερα γνωστή ως Clubfoot καλείται η σκελετική ανωμαλία που χαρακτηρίζεται από παραμορφωμένο αστράγαλο και φτέρνα δίνοντας στο πόδι την χαρακτηριστική όψη "μπαστούνι του γκολφ". 1 Κλινικά, το βρεφικό πόδι έχει μια κυρτή κλίση προς τα έσω έτσι ώστε μόνο το έξω και πλάγιο μέρος του πέλματος να ακουμπά στο έδαφος κατά το περπάτημα ή την ορθοστασία.
Δημογραφικά στοιχεία
Η στρεβλοποδία/ραιβοϊπποποδία (TEV) εμφανίζεται είτε ως ιδιοπαθής μεμονωμένη σκελετική ανωμαλία είτε ως σύνθετη ανωμαλία ως μέρος ενός συνδρόμου με συνοδές νευρομυϊκές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Ο επιπολασμός της TEV εκτιμάται σε 0,05-0,2% γεννήσεις αν και αυτό το ποσοστό ποικίλλει μεταξύ των διαφορετικών χωρών ανά τον κόσμο. 2 - 5 H TEV είναι συχνότερη στα άρρενα από ότι στα θήλεα έμβρυα με αναλογία άρρεν προς θήλυ 2-2,7:1 6 - 9 και στο 50% των περιπτώσεων προσβάλει και τα δύο πόδια. 10 Από τα 233 έμβρυα με TEV που εξετάστηκαν στο Harris Birthright Centre for Fetal Medicine, μόνο στο 22% των περιπτώσεων ήταν μεμονωμένο εύρημα. Στο άλλο 78% των περιπτώσεων, η ραιβοποδία σχετιζόταν με α) χρωμοσωματικές ανωμαλίες, β) ανωμαλίες του νωτιαίου σωλήνα ή του εγκεφάλου, γ) ελαττωμένο αμνιακό υγρό λόγω νεφρικών ανωμαλιών ή πρόωρης ρήξης των υμένων, δ) σκελετικές δυσπλασίες όπως η ατελής οστεογένεση, ε) αρθρογρύπωση.
Αιτιοπαθογένεια
Παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη των ποδιών συμπεριλαμβάνουν νευρομυϊκές καταστάσεις, γενετικά σύνδρομα, ανευπλοειδία, όγκο αμνιακού υγρού, πολλαπλή κύηση και κληρονομικούς παράγοντες. 11 , 12 Αν και έχουν πραγματοποιηθεί εκτεταμένες επιδημιολογικές και γενετικές μελέτες για την εύρεση της αιτιοπαθογένειας της TEV, οι ακριβείς μηχανισμοί σε μεγάλο βαθμό παραμένουν άγνωστοι. Γενικά, η TEV θεωρείται μια πολυπαραγοντική ανωμαλία καθώς ο συνδυασμός γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων συντελούν στην ανάπτυξή της. 13 Ωστόσο, αντιφατικά παραμένουν τα αποτελέσματα μεταξύ των ερευνητών για το εάν η TEV μπορεί να προκύψει λόγω της περιορισμένης κίνησης του μέλους στη μήτρα, όπως σε σοβαρό ολιγοϋδράμνιο.14, 15 Επίσης, γενετικοί παράγοντες έχουν εμπλακεί σε πληθυσμιακές και οικογενειακές μελέτες 16 , 17 και το μητρικό κάπνισμα έχει αναγνωριστεί ως περιβαλλοντικός παράγοντας κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 18 - 20
Κληρονομικότητα
Η γονιδιακή συμμετοχή στην αιτιοπαθογένεια της ιδιοπαθούς TEV καταδείχθηκε για πρώτη φορά το 2005 από τον Heck και τους συνεργάτες του σύμφωνα με τους οποίους η έλλειψη στην χρωμοσωμική περιοχή 2q31-33 βρέθηκε να συνυπάρχει σε οικογένειες με ιδιοπαθή στρεβλοποδία/ραιβοποδία. 21 Νεότερες μελέτες επιβεβαίωσαν την αρχική διαπίστωση και μάλιστα οδήγησαν στο συμπέρασμα πως η γονιδιακή συμμετοχή στην αιτιολογία και την ανάπτυξη της ιδιοπαθούς TEV είναι σημαντική. 22
Η σχέση της με την ανευπλοειδία
Η TEV συσχετίζεται με αριθμητικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες κυρίως τρισωμία 18 και 13. 23 Σε τρείς μελέτες από ένα σύνολο 127 περιπτώσεων TEV με προγεννητική διάγνωση το 33% αφορούσε χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 18, ενώ ταυτόχρονα συνυπήρχαν και πολλαπλές ανατομικές ανωμαλίες. Κατά τον Canto και τους συνεργάτες του, ποσοστό μέχρι και 7,1% των εμβρύων με μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα τη στρεβλοποδία/ραιβοποδία βρέθηκαν να έχουν κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία, 24 ενώ άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι, TEV και χρωμοσωμική ανωμαλία συνυπάρχουν σε πολύ μικρότερο ποσοστό από αυτό.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η υπερηχογραφική διάγνωση της TEV συνήθως τίθεται από τις 12 εβδομάδες και 3 μέρες έως τις 39 εβδομάδες και 2 μέρες, μέσος όρος 22,2 εβδομάδες όταν τα μετατάρσια και οι φάλαγγες του ποδιού απεικονίζονται στο ίδιο επίπεδο με την κνήμη και την περόνη. 25 Το συνολικό ποσοστό της διάγνωσης βελτιώθηκε σημαντικά με την πάροδο του χρόνου από 23% (1987-1992) στο 81% (1999–2004), η ανίχνευση ήταν υψηλότερη όταν η ανωμαλία αφορούσε και τα δύο πόδια καθώς και όταν υπήρχαν πρόσθετες ανωμαλίες. 26 Το ψευδώς θετικό ποσοστό διάγνωσης (FPR) στην ιδιοπαθή ετερόπλευρο TEV κυμαίνεται από 11,8-40%. 26 - 28 Επαναληπτικά υπερηχογραφήματα μπορούν να επιβεβαιώσουν την διάγνωση και να μειώσουν το ποσοστό της ψευδώς θετικής ή αρνητικής διάγνωσης. 29, 30
Στρατηγικές διαχείρισης
H TEV συνήθως σχετίζεται με διαπλαστικές ανωμαλίες του εμβρύου και ανευπλοειδία. 28 Επομένως, κάθε φορά που γίνεται διάγνωση στρεβλοποδίας/ραιβοϊπποποδίας, πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτική ανατομική έρευνα με το υπερηχογράφημα για την εύρεση πρόσθετων ανατομικών ανωμαλιών. 31 , 32 Επιπλέον, ο κίνδυνος της ανευπλοειδίας θα πρέπει να συζητείται με τους ασθενείς και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ανίχνευσης του εμβρυϊκού καρυότυπου, επί παρουσίας πρόσθετων ανωμαλιών, δεδομένου του υψηλού ποσοστού ανευπλοειδίας σε αυτούς τους ασθενείς. 33 Η μεμονωμένη ιδιοπαθής TEV σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας, 34 - 36 παρότι κάποιες μελέτες αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο 37 ενώ υπάρχει πάντα η πιθανότητα τυχόν πρόσθετες ανωμαλίες να μην εντοπιστούν προγεννητικά. 38 , 39 H 3D υπερηχογραφική απεικόνιση μπορεί να βοηθήσει το ζευγάρι να κατανοήσει την φύση της ανωμαλίας προκειμένου να λάβει συνειδητοποιημένη απόφαση σχετικά με τη συνέχιση της εγκυμοσύνης ώστε να σχεδιάσει τη μεταγεννητική διαχείριση. 40 Επίσης, οι γονείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τη μικρή πιθανότητα της ψευδώς θετικής διάγνωσης και της ασυμφωνίας μεταξύ υπερήχου και μεταγεννητικής διάγνωσης. 41 - 43
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η σύνθετη TEV (στρεβλοποδία/ραιβοϊπποποδία με παρουσία πρόσθετων δομικών ανωμαλιών) σχετίζεται με κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα. 44 , 45 Αντίθετα, η σοβαρότητα της ιδιοπαθούς μεμονωμένης TEV είναι δύσκολο να αποδειχθεί πριν από τον τοκετό. 46 Ορισμένοι ασθενείς είναι πιθανό να χρειαστούν χειρουργική θεραπεία και κάποιο ποσοστό θα έχει τόσο ήπια στρεβλοποδία/ραιβοϊπποποδία που δεν θα απαιτηθεί καμιά θεραπεία. 47 , 48 Μεταγεννητικές ακτινογραφίες μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και στη διαπίστωση της σοβαρότητας της κατάστασης. 49 H αμφοτερόπλευρος TEV θεωρείται σοβαρότερη από την ετερόπλευρο και εμφανίζει παρόμοια χαρακτηριστικά στο δεξί και το αριστερό πόδι. Αυτό θα μπορούσε να είναι το αποτέλεσμα διαφορετικών παθογόνων μηχανισμών, πιθανώς σε γενετική βάση. Το φύλο και το οικογενειακό ιστορικό δεν φαίνεται να επηρεάζουν τη σοβαρότητα της TEV. 50
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο Roberts (Roberts Syndrome-RBS) είναι μια σπάνια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από καθυστέρηση της ανάπτυξης, μικροκεφαλία, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, νοητική υστέρηση και τετραφωκομέλια (συμμετρική μείωση των άκρων) σε διάφορους βαθμούς προσβολής, καρδιακές και νεφρικές ανωμαλίες. 1 , 2 Το RBS προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο ESCO2 το οποίο βρίσκεται στο τόπο 8p21.1 του χρωμοσώματος 8, το οποίο κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη απαραίτητη για την χρωματική συνοχή κατά την φάση S της μίτωσης. 3 , 4
To σύνδρομο της φωκομελίας (Phocomelia Syndrome-PCS) έχει λιγότερο σοβαρή συμμετρική μείωση των άκρων, καμπτικές συσπάσεις διαφόρων αρθρώσεων των άκρων, μικρές ανωμαλίες του προσώπου, καθυστέρηση ανάπτυξης και περιστασιακά διανοητική υστέρηση. Και τα δύο αυτά σύνδρομα μπορούν να θεωρηθούν ως μέρος ενός ευρύτερου φάσματος ανωμαλιών, με το RBS να αντιπροσωπεύει το πιο σοβαρό μέρος του στο οποίο τα σοβαρά προσβεβλημένα βρέφη μπορεί να γεννηθούν θνησιγενή ή να πεθάνουν στη μεταγεννητική περίοδο, ενώ τα άτομα με το PCS αντιπροσωπεύουν το ηπιότερο μέρος του φάσματος και συνήθως επιβιώνουν έως την ενηλικίωση. 5
Δημογραφικά στοιχεία
Η συνολική επίπτωση της παθολογικής αυτής κατάστασης στο γενικό πληθυσμό είναι 0,15%.
Αίτια
Οι πιo αποδεκτές θεωρίες σχηματισμού του RBS-φωκομελίας είναι κυρίως τρείς. Το σύνδρομο αμνιακών ταινιών, η δράση τερατογόνων όπως η θαλιδομίδη και το αγγειακό επεισόδιο. 6 - 8 Οι ενδοαμνιακές ινώδεις ταινίες που σχηματίζονται μετά την 45η ημέρα της κύησης λόγω ρήξης του αμνιακού σάκου προκαλούν συμπίεση ή εγκλωβισμό στα δάκτυλα ή σε περιφερικά τμήματα των άκρων με επακόλουθο "ακρωτηριασμούς" ή σε ελαφρότερες περιπτώσεις την εμφάνιση συνδακτυλίας. 9 Η τερατογόνος δράση στην έκθεση θαλιδομίδης έχει ιστορικό ενδιαφέρον. Χρησιμοποιήθηκε σαν ηρεμιστικό-αντιεμετικό από έγκυες την δεκαετία του 60, για να αποσυρθεί το 1961 μετά τις πρώτες αναφορές τερατογέννεσης το 1959. Τα θύματα της θαλιδομίδης υπολογίστηκαν σε 10.550 παιδιά που γεννήθηκαν με σοβαρές σκελετικές ανωμαλίες οι οποίες αφορούσαν κυρίως τα άνω και τα κάτω άκρα, το πρόσωπο, την καρδιά, κ.λ.π. 10 - 13 Το RBS-φωκομελίας μπορεί να προκληθεί επίσης από αγγειακό επεισόδιο (θρόμβωση, απόφραξη, ρήξη), με επακόλουθη διακοπή της κυκλοφορίας του προσβεβλημένου μέλους που καταλήγει σε ποικίλους βαθμούς ανεπάρκειας των μακρών οστών.
Κληρονομικότητα
To RBS έχει ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας με ποικίλη διεισδυτικότητα και διαφορετικούς βαθμούς φαινοτυπικής έκφρασης. 14 , 15
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Α. Συνήθη ευρήματα
λαγώχειλο με ή χωρίς λυκόστομα
υπερτελορισμός
μικρογναθία
μικροκεφαλία
βαριά υπομελία, πιο βαριά στα άνω άκρα, με ποικίλους βαθμούς μείωσης των άνω άκρων που αφορούν το βραχιόνιο, την κερκίδα και την ωλένη
απουσία ή υποπλασία του βραχιόνιου, του μηριαίου, της κνήμης και της περόνης
ολιγοδακτυλία
συνδακτυλία
καμπτικές συσπάσεις όλων των αρθρώσεων των άκρων
υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR)
κρυψορχία
Β. Περιστασιακά ευρήματα
εγκεφαλοκήλη
κρανιοσυνοστέωση
κοιλιομεγαλία
κυστικό ύγρωμα
μικροφθαλμία
καταρράκτης
καρδιακές ανωμαλίες
νεφρικές ανωμαλίες
ανωμαλίες γεννητικών οργάνων
υδράμνιο
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η διάγνωση του RBS-φωκομελίας μπορεί να τεθεί μέσω υπερηχογραφίας ήδη από τις 12 εβδομάδες της κύησης και άλλες φορές λίγο αργότερα με βάση τις ανωμαλίες των μελών και του προσώπου. 16 - 18 Τα κυστικά υγρώματα και το υδράμνιο αποτελούν ανιχνεύσιμα χαρακτηριστικά αυτού του συνδρόμου. Η 3D απεικόνιση των μακρών οστών μπορεί να συμβάλει στην διάγνωση των παραμορφώσεων του τύπου της φωκομελίας και να κατανοήσει η οικογένεια την κατάσταση του εμβρύου στην μήτρα. 19 , 20 Η διάγνωση, μπορεί, επίσης να τεθεί σε οικογένειες υψηλού κινδύνου για το RBS-φωκομελίας με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS) και αμνιοπαρακέντηση. 21 - 23 Οι κυτταρικές μεταβολές και στα δύο σύνδρομα (RBS-PCS) περιλαμβάνουν έλλειψη συνοχής στις ετεροχρωμικές περιοχές γύρω από τα κεντρομερή στα χρωμοσώματα 1, 9, 16 και στο άπω τμήμα του μακρύ βραχίονα του Y χρωμοσώματος. 24- 28
Διαφορική διάγνωση
Το σύνδρομο RBS θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από το σύνδρομο Grebe και την αναιμία Fanconi. Το σύνδρομο Grebe απαντάται μεταξύ των Ινδιάνων της Βραζιλίας και χαρακτηρίζεται από έντονη βράχυνση των άνω και κάτω άκρων, με πιο βαριά υπομελία στα κάτω άκρα. 29 Η αναιμία Fanconi χαρακτηρίζεται από υποπλασία της κερκίδας, απουσία αντιχείρων και τάση για λευχαιμία. 30
Φυσική ιστορία και έκβαση
Πολλά από τα έμβρυα με RBS γεννιούνται νεκρά ή πεθαίνουν κατά την βρεφική ηλικία. 31 Εκείνα που επιβιώνουν έχουν βαριά νοητική υστέρηση και καθυστέρηση της ανάπτυξης.
Περιγραφή και ορισμός
Η καμπτομελική δυσπλασία αποτελεί νόσο του σκελετικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από βραχυμελία, κύρτωση των μακρών οστών "δίκην ακουστικού τηλεφώνου", ιδίως των κάτω άκρων και συνήθως είναι θανατηφόρος.
Δημογραφικά στοιχεία
Η καμπτομελική δυσπλασία εμφανίζεται με συχνότητα 1 ανά 150.000 γεννήσεις. Στο 50% των περιπτώσεων παρατηρείται φαινότυπος θήλεος αλλά ο καρυότυπος είναι 46XY και οι γονάδες είναι όρχεις.
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Πολλές από τις περισσότερο συχνές ανατομικές ανωμαλίες που παρατηρούνται σε αυτά τα προσβεβλημένα έμβρυα μπορούν να ανιχνευτούν με το υπερηχογράφημα λόγω της βαρύτητας των ατελειών αλλά και του πλήθους των συστημάτων και των οργάνων που εμπλέκονται. Τα συνήθη ευρήματα συμπεριλαμβάνουν:
Κεντρικό νευρικό σύστημα
κοιλιομεγαλία
Πρόσωπο
υπερτελορισμός
λυκόστομα
μικρογναθία
Θώρακας
κωνοειδούς σχήματος, στενός θώρακας
Σκελετικό σύστημα
βραχυμελική δυσπλαστική κλίση ιδίως των κάτω άκρων, η οποία στο μηριαίο οστό και την κνήμη μπορεί να μιμηθεί κάταγμα
υποπλαστική περόνη
υποπλαστικές ωμοπλάτες
Ουροποιογεννητικό σύστημα
αμφίβολα γεννητικά όργανα στα άρρενα έμβρυα
Περιστασιακά ευρήματα
αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας
μεγάλη αμφιβρεγματική διάμετρος
επιπεδωμένη μύτη
καρδιακές ανωμαλίες
ευμεγέθεις νεφροί
υδρονέφρωση
στρεβλοποδία
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η καμπτομελική δυσπλασία γίνεται αντιληπτή με το υπερηχογράφημα συνήθως από τις 17 με 18 εβδομάδες τις εγκυμοσύνης, με βάσει τις μετρήσεις στα σμικρυσμένα μακρά οστά τα οποία εμφανίζουν έντονη καμπυλότητα. Εκτός από την κάμψη των μεγάλων οστών τα υπόλοιπα υπερηχογραφικά ευρήματα στο σκελετικό σύστημα μπορούν να συμπεριλαμβάνουν: υποπλασία πτέρνας, ραιβοποδία, συχνά υπάρχει εξάρθρωμα ισχίου με στενά λαγόνια οστά, υποπλαστικές ωμοπλάτες, βραχείες πλευρές και στενός θώρακας σε σχήμα καμπάνας. Στο πρόσωπο παρατηρείται: υπερτελορισμός, επιπέδωση της γέφυρας της μύτης, μικρογναθία, λυκόστομα. Επίσης λιγότερο συχνά μπορεί να ανιχνευτεί μεγάλη αμφιβρεγματική διάμετρος, υδροκεφαλία, καρδιαγγειακές ανωμαλίες, υδρονέφρωση και αμφίβολα γεννητικά όργανα στα άρρενα έμβρυα.
Κληρονομικότητα
Το πρότυπο κληρονομικότητας θεωρείται ότι είναι το αυτοσωματικό επικρατές, τις περισσότερες φορές η ύπαρξη της νόσου αποδίδεται σε νέες μεταλλαγές του γονιδίου SOX9 το οποίο βρίσκεται στον βραχίονα 17q, του αντίστοιχου χρωμοσώματος. Το γονίδιο αυτό ρυθμίζει την έκφραση του COL2A1 που συμμετέχει στην ανάπτυξη των οστών, του χόνδρου και των όρχεων.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Τα περισσότερα έμβρυα εμφανίζουν ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη και συχνά αλλά όχι πάντα, η καμπτομελική δυσπλασία είναι θανατηφόρος λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας κατά την διάρκεια της νεογνικής περιόδου. Τα υπόλοιπα βρέφη δεν μπορούν να αναπτυχθούν και συνήθως πεθαίνουν μέσα στον 1ο χρόνο της ζωής τους.
Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.
