Περιγραφή και ταξινόμηση
Ως γνωστόν, τα άτομα με σύνδρομο Down έχουν μικρό ανάστημα και ευνόητα θεωρήθηκε ότι τα προσβεβλημένα με σύνδρομο Down έμβρυα έχουν και αυτά κοντά μακρά οστά. Ωστόσο, αναπτύχθηκαν διάφορες θεωρίες για να ορίσουν το κοντό (short) μηριαίο / βραχιόνιο οστό στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης συμπεριλαμβανομένης της αναλογίας, αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος μηριαίου (BPD/FL) και αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος βραχιόνιου οστού (BPD/ HL) ˃ 1,5 SD (σταθερές αποκλίσεις) για την ηλικία κύησης. Μια άλλη θεωρία ορίζει ως κοντό (short) μηριαίο / βραχιόνιο, το οστό στο οποίο η αναλογία μετρούμενο /αναμενόμενο μήκος είναι ≤ 0,91 για το μηριαίο και ≤ 0,89 για το βραχιόνιο οστό. Μια τρίτη θεωρία θέλει τις μετρήσεις μήκους μηριαίου (FL) και βραχιόνιου (HL) οστού κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, η οποία εκτιμήθηκε ως συνάρτηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD). 1 - 5 , 8
Ανεξάρτητα από τον ορισμό, που χρησιμοποιείται, η μέτρηση του μήκους στο μηριαίο / βραχιόνιο οστό πρέπει να συμπεριλαμβάνει τις διαφύσεις και το οστό πρέπει να είναι τοποθετημένο οριζόντια στην οθόνη υπερήχων, για να αποφευχθεί η υποεκτίμηση της μέτρησης.
Συσχέτιση με το σύνδρομο Down
Α) Μηριαίο οστό
Το 1987 ο Lockwood και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν μια μέθοδο διαλογής στην ανίχνευση του συνδρόμου Down χρησιμοποιώντας την εμβρυϊκή βιομετρία με την βοήθεια του υπερηχογραφήματος. Οι ερευνητές αυτοί, αξιολόγησαν αναδρομικά τον λόγο της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) προς το μήκος μηριαίου οστού (FL) και αφού έθεσαν ως ανώτερο όριο, BPD/FL ˃ 1,5 SD σταθερές αποκλίσεις από τον μέσο όρο του πληθυσμού ελέγχου, ανίχνευσαν το 50% - 70% των εμβρύων με σύνδρομο Down έχοντας 6% ψευδώς θετικά αποτελέσματα. 6 Δύο χρόνια αργότερα, ο Brumfield και οι συνεργάτες του χρησιμοποιώντας τον ίδιο λόγο, BPD/FL αλλά με όριο κινδύνου BPD/FL ≥ 1,8 SD σταθερές αποκλίσεις από τον μέσο όρο του πληθυσμού ελέγχου, ανίχνευσαν το 40% των εμβρύων με σύνδρομο Down μειώνοντας, ωστόσο, σε 2,2% τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. 7 Μια αναλογία BPD/FL ˃ 1,5 SD από το μέσο όρο της ομάδας ελέγχου, ταυτοποίησε σωστά (5/11) ή ποσοστό 46% των εμβρύων με τρισωμία 21 και (3/4) ή ποσοστό 75% των εμβρύων με τρισωμία 18, ενώ είχε ευαισθησία και ειδικότητα 53% και 93% αντίστοιχα στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας. Η μέτρηση της αυχενικής πτυχής ≥6mm ανίχνευσε ορθά (5/12) ή ποσοστό 41% των εμβρύων με τρισωμία 21 και (2/4) ή ποσοστό 50% των εμβρύων με τρισωμία 18 και είχε ευαισθησία 44% και ειδικότητα 100%. Η συνδυασμένη χρήση των δύο υπερηχογραφικών μετρήσεων ανέβασε την συνολική ευαισθησία της εξέτασης στο 81%, ενώ δεν μεταβλήθηκε η ειδικότητα στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας. 8 Παρόλα αυτά, ο Platt και οι συνεργάτες του το 1992 αν και εντόπισαν θετική σχέση μεταξύ του λόγου BPD/FL με το σύνδρομο Down, κατά την διάρκεια συγκεκριμένων εβδομάδων της κύησης, θεωρούν ότι χρειάζεται περαιτέρω μελέτη για να τεθούν αυτές οι βιομετρικές μετρήσεις ως μέθοδος ρουτίνας στην καθημερινή κλινική πρακτική. 9
Η Beryl Benacerraf και οι συνεργάτες της αφού μελέτησαν 28 έμβρυα με σύνδρομο Down, συμπέραναν ότι ποσοστό 68% από αυτά είχε αναλογία μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,91, με σημείο αναφοράς την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) που προσδιόριζε την ηλικία κύησης. 5 Σε μια άλλη της μελέτη η Beryl Benacerraf υπολόγισε πως η αναλογία μετρούμενο προς αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,91 είχε ευαισθησία 40%, ειδικότητα 95% και θετική προγνωστική αξία 3,1% στην πρόβλεψη του συνδρόμου Down. 10 Το αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού υπολογίστηκε από τον τύπο (FL) = -9,3105 + 0,9028 Χ (BPD). Μετέπειτα, και άλλοι ερευνητές συσχέτισαν το βραχύ (short) μήκος του μηριαίου οστού με το σύνδρομο Down. Χρησιμοποιώντας τις μετρήσεις, μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,90, ο Grist και οι συνεργάτες του το 1990 ανέφεραν ευαισθησία και ειδικότητα 50% και 93,5% αντίστοιχα, ψευδώς θετικό ποσοστό 6,5% και θετική προγνωστική αξία 3% με όριο κινδύνου 1/250 στην εμφάνιση της τρισωμίας 21. 11
Το 1994, ο Barr μελετώντας το σωματικό και σπλαχνικού προφίλ στο μέσον της κύησης, περιέγραψε ένα χαρακτηριστικό μοτίβο εκτροπής στην ανάπτυξη των εμβρύων με τρισωμία 21, αποδεικνύοντας πως οι πιο εντυπωσιακές αποκλίσεις από το φυσιολογικό είναι τα κοντά άκρα, καθώς υπάρχει μια αναντιστοιχία μεταξύ μακρών οστών με την περίμετρο της κεφαλής (HC). 12 Στα ίδια συμπεράσματα κατέληξαν οι Vintzileos και Egan, ένα χρόνο αργότερα οι οποίοι στοιχειοθέτησαν την άποψη πως το μήκος των μακρών οστών ήταν ο περισσότερο χρήσιμος δείκτης στην ανίχνευση του συνδρόμου Down μεταξύ 17ης και 19ης εβδομάδας της κύησης. Η ευαισθησία για το μηριαίο οστό ήταν 31% και για το βραχιόνιο οστό 33%. 13
Β) Βραχιόνιο οστό
Στην μελέτη που εκπονήθηκε από τον FitzSimmons και τους συνεργάτες του το 1989, το βραχιόνιο (Hum) ήταν το οστό που σε μεγαλύτερο βαθμό έδειχνε κοντό (short), σε αποβληθέντα έμβρυα με σύνδρομο Down κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. 14 Η Beryl Benacerraf και οι συνεργάτες της, μελέτησαν τον ρόλο του βραχιόνιου οστού, στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, στο 2ο τρίμηνο. Μία αναλογία μετρούμενο / αναμενόμενο βραχιόνιο οστό ˂ 0,90, αναγνώρισε 12/24 έμβρυα με σύνδρομο Down ή ποσοστό 50% και 25/400 φυσιολογικά έμβρυα της ομάδας ελέγχου ή 6,25% ψευδώς θετικό ποσοστό. Το αναμενόμενο μήκος του βραχιόνιου οστού (HL) υπολογίστηκε από τον τύπο (Hum) = -7,9404 + 0,8492 Χ (BPD). Ο συνδυασμός βραχύ (short) βραχιόνιο οστό και πάχος αυχενικής πτυχής ≥6mm εντόπισε 18/24 προσβεβλημένα έμβρυα με σύνδρομο Down, είχε ευαισθησία 75%, ειδικότητα 93,75% που δεν επηρεάστηκε σημαντικά με την επιλογή των δύο δεικτών και θετική προγνωστική αξία 4,6% στις γυναίκες με σχετικό κίνδυνο τρισωμίας 1/250. 15 Κατά τον Rotmensch και συνεργάτες, μια αναλογία 0,90 για το μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος του βραχιονίου οστού έδωσε ευαισθησία 28%, ειδικότητα 91% και θετική προγνωστική αξία 1,23% και 0,41% σε πληθυσμούς που διατρέχουν κίνδυνο για σύνδρομο Down 1/250 και 1/750, αντίστοιχα. 16
Το 1991, οι Rodis και συνεργάτες χρησιμοποιώντας μήκος βραχιόνιου (HL) ˂ 5η % θέση ανάπτυξης και αναλογία BPD/HL ˃ από την 95η % θέση ανάπτυξης, περιέγραψαν ευαισθησία 64% (7/11) στην υπερηχογραφική ανίχνευση του συνδρόμου Down στο δεύτερο τρίμηνο, θετική προγνωστική αξία 6,8% και επιπολασμό του συνδρόμου Down 1/173. 17
Αρκετοί ερευνητές προσπάθησαν να αυξήσουν την ειδικότητα της υπερηχογραφικής εξέτασης στην ανίχνευση εμβρύων με σύνδρομο Down συνδυάζοντας τo μηριαίο και το βραχιόνιο οστό. Ο Nyberg και συνεργάτες το 1993 έδειξαν ότι έμβρυα με κοντό μηριαίο και κοντό βραχιόνιο οστό είχαν 11 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από σύνδρομο Down, συγκρινόμενα με έμβρυα της ομάδας ελέγχου που είχαν προϋπάρχοντα κίνδυνο τρισωμίας αυτόν της ηλικίας της εγκύου. Τα ψευδώς θετικά ποσοστά για το μηριαίο ήταν 4,7% (42/942) και 4,5% (43/942) για το βραχιόνιο οστό 18 Στην συνέχεια, ο Biagiotti και συνεργάτες το 1994, χρησιμοποιώντας και τα δύο οστά, βραχιόνιο και μηριαίο, περιέγραψαν ψευδώς θετικό ποσοστό 7,6 % στην ανίχνευση των εμβρύων με σύνδρομο Down. 19
To 1995 ο Johnson και οι συνεργάτες του μελέτησαν την αναλογία, μήκος αθροίσματος (μηριαίου + βραχιόνιου) / μήκος πέλματος (Fem+Hum) Length / Foot Length θέλοντας να αξιολογήσουν την αξία του συνδυασμού των μετρήσεων ως μέθοδο διαλογής στην ανίχνευση της τρισωμίας 21. Όταν ο συνδυασμός των μετρήσεων αυτών ήταν ≤ 1,75, η αναλογία πιθανότητας της τρισωμίας 21 υπολογίστηκε σε 15,3 στον πληθυσμό με αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας, η ευαισθησία ήταν 53% και το ψευδώς θετικό ποσοστό 7%. 20
Στρατηγικές διαχείρισης
Όλες σχεδόν οι μελέτες συμφωνούν πως τα έμβρυα με σύνδρομο Down έχουν κοντότερα μακρά οστά από τα αντίστοιχα ευπλοειδικά. Ωστόσο, το κοντό μηριαίο και το κοντό βραχιόνιο οστό, ως μεμονωμένοι δείκτες στο υπερηχογράφημα δεύτερου τριμήνου έχουν, το μεν πρώτο, χαμηλή θετική αναλογία πιθανότητας (LR+), το δε δεύτερο, υψηλή, 1.2-1.5 και 5.1-5.8, αντίστοιχα στην ανίχνευση της τρισωμίας 21. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να συνδυαστούν με τον εκ των προτέρων κίνδυνο για την εκτίμηση του τροποποιημένου κινδύνου του κάθε ασθενούς ξεχωριστά για το σύνδρομο Down. 21 , 22 Το κοντό μήκος του βραχιόνιου οστού φαίνεται να είναι ανώτερος δείκτης από το κοντό μήκος του μηριαίου με 50%, περίπου, αναφερόμενα ποσοστά ανίχνευσης του συνδρόμου Down. 14 - 15 , 17
Αναλογία Πιθανοφάνειας (Likelihood Ratios) Μεμονωμένου Δείκτη σε Τέσσερις Μεγάλες Μελέτες
Δείκτης / Μελέτη | Smith-Bindnam | AAURA | Nyberg | Bromley |
Βραχύ μηριαίο οστό | 2.7 | 2.2 | 1.5 | 1.2 |
Βραχύ βραχιόνιο οστό | 7.5 | 2.5 | 5.1 | 5.8 |
| Προσαρμοσμένος από Benacerraf BR: Semin Perinatol 29:386, 2005. |
Το 2009, ο Gray και οι συνεργάτες του επανεξέτασαν τον επικρατέστερο ορισμό του κοντού μήκους του βραχιόνου οστού (HL). Οι ερευνητές αυτοί θεμελίωσαν την άποψη πως, το μήκος του βραχιόνιου (HL) < από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός ορισμός επειδή εμφανίζει την υψηλότερη θετική αναλογία πιθανότητας (LR+), 25. 4
Ο συνδυασμός των κοντών μακρών οστών σε μηριαίο και βραχιόνιο οστό, μπορεί να επιτρέψει μια πιο αποτελεσματική χρήση του υπερηχογραφήματος, επειδή αποδίδει 11 φορές υψηλότερο κίνδυνο στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, ενώ έχει και το χαμηλότερο ψευδώς θετικό ποσοστό διάγνωσης σε σύγκριση με τη χρήση ενός μόνο δείκτη. 19
Λαμβάνοντας υπόψη πιθανές εθνοτικές και φυλετικές διαφορές στις μετρήσεις των μακρών οστών, προτάθηκαν διάφορα νομογράμματα σχετικά με την φυλή και το φύλο. Ωστόσο, αποδείχθηκε, ότι τέτοια νομογράμματα δεν βελτιώνουν σημαντικά τα ποσοστά ανίχνευσης του συνδρόμου Down. 23 - 25
Περιγραφή και ορισμός
Υπερηχογενείς θεωρούνται οι νεφροί των οποίων η ηχογένεια είναι μεγαλύτερη από αυτήν του ήπατος.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Δεν έχουν δημοσιευτεί ακριβή δημογραφικά στοιχεία μέχρι σήμερα. Ωστόσο, οι υπερηχογενείς νεφροί έχουν σποραδική εμφάνιση στο έμβρυο.
Αιτιολογία
Η αυξημένη ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος είναι μη-ειδική 1 , 5 και συμβαίνει ως απάντηση στις διάφορες αλλαγές στο νεφρικό ιστό. Η διάμεση διήθηση, η σκλήρυνση και οι πολλαπλές μικροσκοπικές φλοιώδεις και κυτταρικές κύστεις μπορεί να εμφανίζονται υπερηχογενείς ακόμη και όταν δεν υπάρχουν μακροκύστες. Υπερηχογένεια, συνήθως παρατηρείται σε διαφορετικού τύπου κυστική νόσο των νεφρών παιδικού ή ενήλικου τύπου, πολυκυστική νεφρική νόσο, πολυκυστική νεφρική δυσπλασία ή μπορεί να είναι απόρροια ενός, κατά τα άλλα, φυσιολογικού νεφρικού παρεγχύματος. 2 , 5
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των εμβρυϊκών νεφρών: η υπερηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος, ο βαθμός υπερηχογένειας και το μέγεθος των νεφρών, δεν συμβάλουν στην σαφή αιτιολογική διάγνωση. 3 , 5 Η αιτιολογία μπορεί να διαπιστωθεί με το οικογενειακό ιστορικό, τα νεκροτομικά και τα νεογνικά δεδομένα. 1 , 5
Διαφορική διάγνωση
Αν και, οι υπερηχογενείς νεφροί μπορεί να αποτελούν μια φυσιολογική παραλλαγή στην ηχοδομή του παρεγχύματος, ωστόσο, ποικίλες κυστικές νόσοι των νεφρών ενοχοποιούνται για την χρωματική αυτή αλλαγή. Συγκεκριμένα η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει:
Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες/ανευπλοειδία
Ο πολυκυστικός νεφρός που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) στο 99% περίπου των περιπτώσεων, οι βλάβες του προκύπτουν από μετάλλαξη στο γονίδιο PKHD1. Ο πολυκυστικός νεφρός που κληρονομείται με τον κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD) προκύπτει από φορεία της μετάλλαξης του γονιδίου PKD1 στο χρωμόσωμα 16.
Στρατηγικές διαχείρισης
Δύσκολο διαγνωστικό δίλημμα αποτελεί η διαχείριση της υπερηχογένειας νεφρών ως μεμονωμένο εύρημα όταν συνυπάρχει με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού. Συνήθως, οι υπερηχογενείς νεφροί είναι ενδεικτικοί κάποιας νεφρικής παρεγχυματικής νόσου σε ποσοστό 85,7% (6/7), αλλά και με πιθανή νεφρική ανεπάρκεια στην νεογνική ή την πρώιμη παιδική ηλικία. Σε κάποιες περιπτώσεις αντιπροσωπεύει μια φυσιολογική παραλλαγή και τα έμβρυα είναι εντελώς φυσιολογικά 1/7 (14,3%). 4 Στην περίπτωση των μεγάλων ηχογενών νεφρών με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού και χαμηλό προϋπάρχοντα γενετικό κίνδυνο, η πιθανότητα φυσιολογικής ή ελαφρώς κακής έκβασης πρέπει να συζητείται με τους γονείς. 5
Αν κατά την διενέργεια του υπερηχογραφήματος διαπιστωθεί αυξημένη νεφρική ηχογένεια, το εύρημα αυτό θα πρέπει να αποτελέσει την αφετηρία για λεπτομερή δομική εξέταση του εμβρύου, που θα συμπεριλαμβάνει και τους δείκτες ανευπλοειδίας. Επίσης επιβεβλημένη θεωρείται η τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση για την ανάπτυξη πρόσθετων νεφρικών αλλαγών (μεταβολές στο μέγεθος των νεφρών και στον όγκο του αμνιακού υγρού). Στην περίπτωση κατά την οποία ο όγκος του αμνιακού υγρού παραμένει φυσιολογικός τα συνοδά σύνδρομα υπερανάπτυξης και η ανευπλοειδία θεωρούνται απίθανα, τότε το εύρημα της υπερηχογένειας μπορεί να είναι κλινικά ασήμαντο ή στην χειρότερη περίπτωση να αντιπροσωπεύει μη θανατηφόρο νεφρική νόσο. Εάν, απεναντίας αναπτύσσεται ακόμη και όψιμα ολιγάμνιο-στο τρίτο τρίμηνο-η έκβαση είναι δυσοίωνη.
Σε οικογένειες με θετικό οικογενειακό ιστορικό νεφρικής ανωμαλίας και υπερηχογενείς νεφρούς θα πρέπει να προσφέρεται εμβρυϊκός καρυότυπος με λήψη χοριακής λάχνης (CVS), για να τεθεί έγκαιρα η διάγνωση ή σε πιο προχωρημένη ηλικία κύησης, αμνιοπαρακέντηση.
Έκβαση
Εκτός από τις προφανώς σοβαρές περιπτώσεις με δυσμενές αποτέλεσμα, είναι δύσκολο να προβλεφθεί η μακροπρόθεσμη έκβαση των υπόλοιπων εμβρύων με υπερηχογενείς νεφρούς. Ωστόσο, το ερώτημα αυτό εμφανίζει μείζονα σημασία για ζευγάρια που αναζητούν συμβουλές μετά την προγεννητική διάγνωση. Μέχρι στιγμής, οι προγεννητικές μελέτες επικεντρώθηκαν στην πρόβλεψη βραχυπρόθεσμων αποτελεσμάτων. 5 Γενικά, ο όγκος του αμνιακού υγρού και το μέγεθος του εμβρυϊκού νεφρού (≤+4 S.D) θεωρούνται οι καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες του περιγεννητικού αποτελέσματος. 1 Η περιγεννητική έκβαση εξαρτάται πρωτίστως από τον συνοδό όγκο του αμνιακού υγρού. Μέτριο ή βαρύ ολιγάμνιο σχετίζεται με φτωχή εμβρυϊκή έκβαση. Φυσιολογικός, ελαφρώς μειωμένος ή αυξημένος όγκος αμνιακού υγρού, συσχετίζεται με καλή περιγεννητική επιβίωση και δυνητικά με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Στην περίπτωση της πολυκυστικής νόσου που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) η πρόγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα κακή μια και τα νεογνά καταλήγουν το πρώτο διάστημα της ζωής τους ή αμέσως μετά σαν αποτέλεσμα βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας. Σε σπάνιες περιπτώσεις ένα βρέφος επιζεί κατά το πρώτο έτος της ζωής του, αλλά τελικά απαιτεί μεταμόσχευση νεφρών. 5
Οι Carr και συνεργάτες μελέτησαν 19 έμβρυα με υπερηχογενείς νεφρούς. Δεκατέσσερα είχαν αμφοτερόπλευρη και πέντε μονόπλευρη νεφρική υπερηχογένεια. Μια λειτουργική ή νεφρική ανωμαλία εντοπίστηκε σε 15/19 έμβρυα (79%). Επιβίωσαν συνολικά 14 έμβρυα (73,7%) και απεβίωσαν πέντε (26,3%), εκ των οποίων τέσσερα είχαν αυτοσωματική υπολειπόμενη νεφρική νόσο και ένα, πολυκυστικούς δυσπλαστικούς νεφρούς άμφω Τέσσερα από τα 19 (21,1%) ήταν φυσιολογικά νεογνά με φυσιολογικά νεογνικά υπερηχογραφήματα νεφρών και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Τα υπόλοιπα δέκα (52,6%), παρουσίαζαν ανωμαλίες. Τρία είχαν μονόπλευρη νεφρική δυσπλασία, δύο μονόπλευρο πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό και υπερηχογενή τον αντίπλευρο νεφρό, δύο είχαν υδρονέφρωση και τρία νεφρική δυσλειτουργία αγνώστου τύπου. 6
Η ίδια ομάδα αξιολόγησε και ένα υποσύνολο βρεφών με αμφοτερόπλευρους υπερηχογενείς νεφρούς σε συνδυασμό με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι νεφροί εμφάνιζαν αυξημένη παρεγχυματική ηχογένεια αμφοτερόπλευρα με διατήρηση της αρχιτεκτονικής δομής των μυελικών πυραμίδων. Τα νεογνά αυτά παρακολουθήθηκαν έως και τρία χρόνια μετά τον τοκετό για να προσδιοριστούν πιθανές αλλαγές στην υπερηχογραφική εμφάνιση και αξιολογήθηκε η νεφρική τους λειτουργία. Στο διάστημα παρακολούθησης εντοπίστηκαν 8 περιπτώσεις με αμφοτερόπλευρη νεφρική υπερηχογένεια. Σε τέσσερις περιπτώσεις η νεφρική υπερηχογένεια επιλύθηκε, σε μία μειώθηκε και παρέμεινε η ίδια σε τρείς. Η κρεατινίνη και οι ηλεκτρολύτες ορού ήταν φυσιολογικές σε όλες τις περιπτώσεις που παρακολουθήθηκαν, για διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών. Άλλα νεφρικά ευρήματα συμπεριελάμβαναν, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση σε 2 περιπτώσεις, ήπια διάταση νεφρικής πυέλου σε μία και μικροσκοπικές ασβεστολιθικές ασβεστώσεις σε μία άλλη περίπτωση. Ωστόσο, η σαφής αιτιολογία της αυξημένης νεφρικής ηχογένειας ήταν άγνωστη, αν και ένα βρέφος φαίνεται να είχε κάποια μορφή αυτοσωματικής υπολειπόμενης νόσου και επιπλέον, υπερηχογένεια ήπατος. Οι Carr και συνεργάτες, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα έμβρυα με αμφοτερόπλευρους υπερηχογενείς νεφρούς που σχετίζονται με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού έχουν καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. 6 Απαραίτητη θεωρείται η συνεχής παρακολούθηση για τον προσδιορισμό της μακροπρόθεσμης φυσικής ιστορίας αυτού του φαινομένου, όπως και η συνακόλουθη εκτίμηση του μελλοντικού γενετικού κινδύνου στην οικογένεια. 5
Ορισμός και μορφολογικά χαρακτηριστικά
Το έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος αποτελεί απευθείας επικοινωνία μεταξύ των δύο κόλπων και επιτρέπει την διαφυγή αίματος από τον έναν στον άλλο κόλπο. Σύμφωνα με την πρώτη περιγραφή του Rokitansky διακρίνονται σε πρωτογενή, δευτερογενή, σε ελλείμματα του φλεβώδους, του στεφανιαίου και του κοινού κόλπου. 1
Επιδημιολογικά δεδομένα
Τα μεσοκολπικά ελλείμματα αποτελούν το 7 % των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ), και απαντώνται σε συχνότητα 1/1.500 στα νεογνά. Από αυτά, τα δευτερογενή ελλείμματα είναι τα πιο συνήθη, 60%, με τα πρωτογενή ελλείμματα να αφορούν ένα 20%, τα ελλείμματα του άνω φλεβώδους κόλπου ένα 15%, ενώ οι άλλοι τύποι είναι σπάνιοι. 2 Τα μεσοκολπικά ελλείμματα παρουσιάζονται σποραδικά αλλά το 5% των περιπτώσεων οφείλεται σε οικογενειακή κληρονομικότητα.
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιολογία των μεσοκολπικών ελλειμμάτων είναι ετερογενής και αποτελεί σήμερα το αντικείμενο εντατικής έρευνας. Μπορεί να διαχωριστεί σε γενετικά και μη γενετικά αίτια. Τα μη γενετικά αίτια της (ΣΚ) συμπεριλαμβάνουν τη λήψη φαρμάκων όπως καρμαβαζεπίνη, τριμεθαδιόνη και τον αλκοολισμό της μητέρας. Περίπου το 17% των (ΣΚ) συμβαίνουν σε συνδυασμό με κάποιο αναγνωρισμένο γενετικό σύνδρομο που προκαλεί την βλάβη και τελευταία η συμβολή τους θεωρείται ακόμα μεγαλύτερη, ιδίως μετά από την χρήση των τεχνικών της μοριακής γενετικής οι οποίες εντόπισαν πολυάριθμες θέσεις γονιδίων, αναγνωρίζοντας πληθώρα χρωμοσωμικών ανωμαλιών.
Μεσοκολπικά ελλείμματα και κληρονομικά γενετικά σύνδρομα
Τα κυριότερα κληρονομικά γενετικά σύνδρομα στα οποία απαντώνται μεσοκολπικά ελλείμματα (ASD), καθώς και άλλες εξωκαρδιακές ανωμαλίες είναι:
Ο κίνδυνος υποτροπής μπορεί να φτάσει στο 25-50% αν υπάρχει κάποιο κληρονομικό σύνδρομο με υπολειπόμενο σωματικό ή κυρίαρχο σωματικό χαρακτήρα.
Κληρονομικότητα
Εδώ και καιρό έχει επικρατήσει η άποψη που διατείνεται, πως η αιτιολογία των περισσότερων συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ) είναι πολυπαραγοντική με αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Μόνο όμως το 10-15% όλων των (ΣΚ) έχει αποδοθεί αιτιολογικά σε γνωστές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, γενετικά σύνδρομα και τερατογενετικές εμβρυοπάθειες. Με βάση αυτό το πολυπαραγοντικό μοντέλο, ο κίνδυνος υποτροπής για μια μεμονωμένη (ΣΚ) τροποποιείται για κάθε οικογένεια βασιζόμενος στον αριθμό των προσβεβλημένων συγγενών και την βαρύτητα της ανωμαλίας στο αρχικώς προσβληθέν άτομο. Σε απουσία γνωστού γενετικού συνδρόμου, ο κίνδυνος για (ΣΚ) αυξάνεται αν ο ένας από τους δύο γονείς πάσχει από (ΣΚ) ή εάν υπάρχει προηγούμενο παιδί στην οικογένεια με το ίδιο πρόβλημα. Για την βλάβη της μεσοκολπικής επικοινωνίας, ο κίνδυνος επανεμφάνισης μέσα στην ίδια οικογένεια είναι 2,5% όταν πάσχει ένα παιδί και ο κίνδυνος είναι πολύ μεγαλύτερος όταν πάσχουν δύο παιδιά. Αν ο πατέρας πάσχει με την νόσο, η πιθανότητα να πάσχει το παιδί είναι 5%, ενώ όταν πάσχει η μητέρα, είναι 4%. 3
Η σύνδεσή της με την ανευπλοειδία
Οι (ΣΚ) του τύπου της μεσοκολπικής επικοινωνίας σε ποσοστό 40-60% συσχετίζονται με σπάνιες χρωματοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 22 και σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, το οποίο προκαλείται από διαγραφή του γενετικού υλικού κοντά στο τέλος του μικρού βραχίονα (p) του χρωμοσώματος 4.
Έκβαση και στρατηγικές διαχείρισης
Κατά την μεσοκολπική επικοινωνία υπάρχει μεταφορά αίματος από αριστερά προς τα δεξιά και η κύρια αιτία της φοράς της ροής του αίματος είναι η διαφορά της διατασιμότητας μεταξύ των καρδιακών κοιλοτήτων. Συνήθως η δεξιά κοιλία είναι πιο διατάσιμη από την αριστερή επειδή διαθέτει λεπτότερα τοιχώματα και μικρότερη μυϊκή μάζα από την αριστερή. Διαφορετικές είναι επίσης οι διαστολικές πιέσεις που εξασκούν οι κοιλίες στους αντίστοιχους κόλπους. Αυτή η εξήγηση δικαιολογεί την μικρότερη πίεση στο δεξιό από ότι στον αριστερό κόλπο. Όταν η μεσοκολπική επικοινωνία, όπως συνήθως συμβαίνει, είναι μεγάλη τότε υπάρχει εξίσωση των πιέσεων και συνήθως δεν ανευρίσκονται συνοδές ανωμαλίες. Ενδομήτρια, ένα μεγάλο μεσοκολπικό έλλειμμα μπορεί να αναγνωριστεί υπερηχογραφικά, επειδή φυσιολογικά υπάρχει το ωοειδές τρήμα το οποίο ανοίγει προς τα αριστερά για να περνάει το αίμα από τον δεξιό στον αριστερό κόλπο.
Όταν δεν υπάρχουν άλλες ανατομικές ανωμαλίες και το μεσοκοιλιακό έλλειμμα αποτελεί μεμονωμένο εύρημα στο υπερηχογράφημα, ο χρωμοσωμικός έλεγχος δεν θεωρείται απαραίτητος (αν δεν το επιβάλει ο βιοχημικός έλεγχος), μια και η πιθανότητα να συνυπάρχει κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία είναι ίδια με αυτή στο γενικό πληθυσμό.
Περιγραφή
Η ατρησία οισοφάγου (EA) είναι η συγγενής ανωμαλία κατά την οποία ο οισοφάγος διακόπτεται σε κάποιο σημείο της διαδρομής του ώστε τελικά να μην υπάρχει επικοινωνία μεταξύ στοματοφάρυγγα και στομάχου. Υπάρχει ένα κεντρικό τμήμα που επικοινωνεί με το στοματοφάρυγγα και ένα περιφερικό που επικοινωνεί με το στόμαχο.
Eπιδημιολογικά στοιχεία
Η EA εμφανίζεται σποραδικά με συχνότητα 1/3.500-4.500 γεννήσεις 1 - 3 και στο 90% συνυπάρχει τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (TEF), δηλαδή μη φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ τραχείας και οισοφάγου που επιτρέπει την διέλευση του αμνιακού υγρού στο στόμαχο. Στην Αυστραλία σημειώθηκε μικρή αύξηση του επιπολασμού 1/2927 γεννήσεις, κατα τα έτη 1980-2009. 4 Η EA ±TEF εκδηλώνεται σε ένα ευρύ φάσμα ανωμαλιών: σε μερικούς ασθενείς εκδηλώνεται ως μεμονωμένη ατρησία ή συρίγγιο, αλλά σε περισσότερο από το ήμισυ των πασχόντων (40-65%), 5 - 8 επηρεάζει διάφορα συστήματα οργάνων, 9 – 12 που περιγράφονται από το σύστημα VACTERL.
Ταξινόμηση
Οι ανωμαλίες του οισοφάγου κατατάσσονται σε πέντε τύπους ως εξής:
Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα στα παιδιά με ατρησία οισοφάγου οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη του άτρητου κεντρικού κολοβώματος και την δημιουργία σιελόρροιας επειδή το νεογνό δεν μπορεί να καταπιεί. Εάν δεν γίνει αντιληπτή η ατρησία στην αίθουσα τοκετού με την αδυναμία προώθησης του καθετήρα σιτίσεως, παρατηρείται έντονη σιελόρροια και στην πρώτη σίτιση ακολουθεί έμετος, βήχας και ενδεχομένως εισρόφηση. Επίσης η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου μέσω του συριγγίου στην τραχεία προξενεί χημική πνευμονία. Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη και επιβεβαιώνεται με βρογχοσκόπηση.
Σχέση με το σύστημα VATER/VACTERL
Το σύστημα VATER περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1972 από τον Quan και Smith 13 από τα ακρωνύμια των λέξεων (Vertebral defects, Anal atresia, T-E fistula with esophageal atresia, Radial and Renal dysplasia) για να περιγράψει την μη τυχαία συνύπαρξη τριών τουλάχιστον ανωμαλιών από ένα σύνολο πέντε, στο ίδιο έμβρυο. Οι ανωμαλίες αυτές είναι:
Επειδή παρατηρήθηκε ότι οι δυσπλασίες αυτές συμβαίνουν μαζί συχνότερα, απ' ότι αναμενόταν τυχαία, η πάθηση ονομάστηκε συσχέτιση. Ωστόσο, δεν υπήρχαν (και εξακολουθούν να μην υπάρχουν) αποδείξεις για μια ενιαία αιτιολογία που θα είχε ως αποτέλεσμα η κατάσταση να ονομάζεται σύνδρομο. Μία εξήγηση για την ομαδοποίηση των χαρακτηριστικών περιλαμβάνει την ιδέα που περιγράφει το "πεδίο ανάπτυξης της ανωμαλίας" στο οποίο οι δυσπλασίες που συμβαίνουν στην βλαστογένεση τείνουν να έχουν ως αποτέλεσμα πολυτοπικές ή γενετικές ανωμαλίες που επηρεάζουν πολλαπλά συστήματα οργάνων.
Διάφορες μελέτες, όμως, κατέδειξαν την ύπαρξη διαφορετικών υποσυνόλων ανωμαλιών εντός της ένωσης VATER και έγειραν το ζήτημα της διεύρυνσης της σχέσης. 14 Το νέο σύστημα VACTERL (vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula with esophageal atresia, cardiac defects, renal and limb anomalies and the acronym VACTERL) περιγράφει 6 τύπους συγγενών ανωμαλιών και δημιουργήθηκε για να ενσωματώσει κυρίως τις καρδαγγειακές και τις ανωμαλίες των κάτω άκρων. 15 , 16 Μερικοί συγγραφείς πρότειναν ότι ο συσχετισμός VACTERL θα περιγραφόταν με μεγαλύτερη ακρίβεια ως ένα "πρωτογενές πολυτοπικό πεδίο ανάπτυξης της ανωμαλίας" (καθώς αυτό αντικατοπτρίζει την αιτιολογική ανάπτυξη) και όχι μια συσχέτιση (που απλά περιγράφει μια στατιστική ομαδοποίησης). 17 , 18 Εντούτοις, στην βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές μελέτες που περιγράφουν ανωμαλίες της σχέσης VACTERL να συνυπάρχουν με συγγενείς ανωμαλίες τύπου μη VACTERL (πυλωρική στένωση, ατρησία 12/κτύλου, ανωμαλίες έξω γεννητικών οργάνων, μονήρης ομφαλική αρτηρία) ή και με σύνδρομα (Mayer-Rokitansky-Küster, Hauser syndrome). 19 , 20
Η σχέση με την ανευπλοειδία
Το 7,8-11% των νεογνών που γεννήθηκαν (ζωντανά ή θνησιγενή) με ατρησία οισοφάγου είχαν χρωμοσωμική ανωμαλία, κυρίως τρισωμία 18. 21 , 22 Ωστόσο, παθολογικός καρυότυπος ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 29% 23 των εμβρύων με επίμονη απουσία στομάχου και στο 4% εκείνων με ατελή πλήρωση. 24
Υπερηχογραφική διάγνωση
Ο εμβρυϊκός στόμαχος απεικονίζεται από τις 9Ws 25 και σχεδόν πάντα μετά από τις 14Ws. 26 , 27 Μη ορατός εμβρυϊκός στόμαχος παρατηρείται στο 0,4-2% των κυήσεων. 28 Υποψία EA τίθεται προγεννητικά όταν σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα απουσιάζει ο εμβρυϊκός στόμαχος ή απεικονίζεται ως μικρή γαστρική φυσαλίδα και ταυτόχρονα συνυπάρχει πολυυδράμνιο. 29 – 32 Η θετική προγνωστική αξία της ατρησίας οισοφάγου με την απουσία/παρουσία μικρού στομάχου και πολυϋδραμνίου φτάνει το 67%. 33 O εμβρυϊκός στόμαχος δεν μπορεί να απεικονιστεί στο 10% των περιπτώσεων ατρησίας και ειδικότερα στις περιπτώσεις εκείνες που το αμνιακό υγρό δεν μπορεί να διαπεράσει τον στόμαχο. 34 Τις περισσότερες φορές, οι γαστρικές εκκρίσεις είναι δυνατόν να επαρκούν για την (μερική) πλήρωση έτσι ώστε ο στόμαχος να είναι υπερηχογραφικά ορατός την ώρα της εξέτασης, ενώ υπάρχει ατρησία οισοφάγου, και συνεπώς το εύρημα αυτό μπορεί να αποπροσανατολίσει τον εξεταστή από την ορθή διάγνωση.
Η απεικόνιση ενός θύλακα στο άτρητο τμήμα του οισοφάγου κατά τη διάρκεια της κατάποσης του εμβρύου προτάθηκε ως παθογνωμονικό σημείο προγεννητικής διάγνωσης. 35 – 37 Ο οισοφαγικός θύλακας αποτελεί το πλέον αξιόπιστο εύρημα και όλες οι περιπτώσεις θύλακα με τυφλό άκρο στο επίπεδο του τραχήλου επιβεβαιώθηκαν μεταγεννητικά ως ατρησία οισοφάγου. Το εύρημα του οισοφαγικού θύλακα μπορεί να αυξήσει τη θετική προγνωστική αξία της υπερηχογραφίας στην διάγνωση της ατρησίας οισοφάγου. 38 , 39 Σχετικά πρόσφατα ο θύλακας του οισοφάγου διαφοροποιήθηκε σε δύο μορφές: τον θύλακα του μεσοθωρακίου, όταν ο απεικονίζεται κάτω από την κλείδα και τον θύλακα του αυχένα, όταν βρίσκεται στον τράχηλο. Η ακριβής θέση του οισοφαγικού θύλακα φαίνεται να είναι σημαντική στην πρόγνωση της AE. Όταν ο οισοφαγικός θύλακας απεικονίζεται στο μεσοθωράκιο σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση επειδή συνοδεύεται από λιγότερες ανωμαλίες και η χειρουργική αποκατάσταση πραγματοποιείται σε ένα στάδιο. 40 , 41 Ωστόσο, άλλοι ερευνητές δεν θεωρούν τον οισοφαγικό θύλακα παθογνωμονικό σημείο ατρησίας επειδή απεικονίζεται σε φυσιολογικά έμβρυα. 42
Είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακό το γεγονός πως ενώ ο φυσιολογικός οισοφάγος μπορεί και απεικονίζεται σε όλα τα τρίμηνα της κύησης: σε ποσοστό από 88,2% στις 11-14 εβδομάδες έως και > από 90% στις 18-36Ws, 43 , 44 παρόλα αυτά το ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης παραμένει ιδιαίτερα χαμηλό, 10-50%. 29 , 45 – 49 Συνήθως, η υπερηχογραφική διάγνωση τίθεται κατα το τρίτο τρίμηνο της κύησης ενώ το ψευδώς θετικό ποσοστό παραμένει υψηλό. 50 Όμως, η ακρίβεια της προγεννητικής διάγνωσης μπορεί να βελτιωθεί περαιτέρω με τρισδιάστατο (3D) υπερηχογράφημα και με MRI οισοφάγου. 51 , 52
Κληρονομικότητα
Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε άτομα με μεμονωμένο τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (ΤΕF) είναι 2-3% ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης ανωμαλιών της σχέσης VACTERL, στους ίδιους και τους συγγενείς τους, αυξημένος. 53 , 54 Ωστόσο, αντιφατικά είναι τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης καθώς υποδηλώνουν πολύ χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης σε άτομα με μεμονωμένη ΕΑ με ή χωρίς ΤΕF όπως και για ανωμαλίες της σχέσης VACTERL. 55
Πρόγνωση
Τα έμβρυα με μη ορατό στόμαχο σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης δομικών ανωμαλιών σε ποσοστό 65% και είναι πιο πιθανό να έχουν κακή έκβαση στο 71% των περιπτώσεων. 56 Η γενική επιβίωση για όλες τις περιπτώσεις ατρησίας ανέρχεται στο 86% 57 , 58 ενώ στα τελειόμηνα νεογνά με καλό βάρος γέννησης και χωρίς άλλες ανωμαλίες η πνευμονία φθάνει το 100%.
Στρατηγική διαχείρισης
Σε κάθε περίπτωση υπόνοιας/διάγνωσης της EA θα πρέπει να εκτελείται εμβρυϊκός καρυότυπος για να αποκλειστεί η πιθανότητα τρισωμίας 18 και να ακολουθεί λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για να εντοπιστούν ή να αποκλειστούν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες. Η MRI στις 30-32Ws μπορεί να εντοπίσει την παρουσία/απουσία της ΑΕ στο 78% των περιπτώσεων. 59 , 60 Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της εμβρυϊκής MRI που σχετίστηκαν με την υψηλότερη θετική προγνωστική αξία (PPV) ήταν: ο οισοφαγικός θύλακας (100%) και το μικρό στομάχι (75%), το πολυϋδράμνιο είχε υψηλή ευαισθησία (93%) αλλά χαμηλή ειδικότητα (31%) και PPV (61%).60 Μεταγεννητικά η επιβεβαίωση της ατρησίας οισοφάγου γίνεται με τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα και λήψη ακτινογραφίας θώρακος – κοιλίας. Όταν συνυπάρχει περιφερικό συρίγγιο, παρατηρείται αέρας στο στομάχι. Όταν δεν υπάρχει συρίγγιο, απουσιάζει η γαστρική φυσαλίδα. Η προγεννητική διάγνωση συνεπάγεται προγραμματισμένο τοκετό, σε τριτοβάθμιο περιγεννητικό κέντρο με παιδοχειρουργική εμπειρογνωμοσύνη, ανάνηψη και διασωλήνωση του πάσχοντος νεογνού. 61 Το πρώτο εικοσιτετράωρο ζωής μπορεί να απαιτηθεί οισοφαγοστομία ή γαστροστομία για την αναρρόφηση σιέλου και σίτισης.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Μεταγεννητικά, η έγκαιρη αντιμετώπιση απαιτεί γαστροστομία και συνεχή αναρρόφηση του άνω τυφλού θύλακα. 62 Η χειρουργική αποκατάσταση πραγματοποιείται συνήθως όταν η κατάσταση του βρέφους είναι σταθερή. 63 Παρότι η χειρουργική θεραπεία του οισοφαγικού ελλείμματος είναι εφικτή στους περισσότερους ασθενείς, ωστόσο, η τεχνική αποκατάσταση παραμένει μια πρόκληση για τους περισσότερους Παιδοχειρουργούς. 64 Κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές χειρουργικές στρατηγικές παρ’ ολα αυτά καμία τεχνική δεν φάνηκε να υπερτερεί ενώ οι μετεγχειρητικές επιπλοκές και τα ποσοστά νοσηρότητας παρέμειναν σε υψηλά επίπεδα, 62% και 6% αντίστοιχα. 65 – 69 Η μακροχρόνια επιβίωση των νεογνών με συγγενή ατρησία οισοφάγου είναι περίπου 98% στους πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου και υπερβαίνει το 90% σε βρέφη με βάρος γέννησης < 1500gr στα οποία συνυπάρχει και μια καρδιακή ανωμαλία. Ο συνδυασμός πολύ χαμηλού βάρους και σοβαρού καρδιολογικού προβλήματος, κατεβάζουν το ποσοστό στο 22%.70 , 71 Τα μισά περίπου νεογνα με ατρησία οισοφάγου και τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (EA±TEF) έχουν μία ή περισσότερες πρόσθετες ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων του αναπνευστικού συστήματος, της σπονδυλικής στήλης, του γαστρεντερικού, των νεφρών και των άκρων. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό των επιζώντων νεογνών πάσχουν από μη φυσιολογική πνευμονική λειτουργία και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 72 - 74 Μειωμένη πνευμονική λειτουργία παρατηρήθηκε σε παιδιά τα οποία υποβλήθηκαν σε χειρουργική διόρθωση λόγω ατρησίας οισοφάγου. 75 Ωστόσο, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η αναπνευστική νοσηρότητα επειδή στην βιβλιογραφία έχουν χρησιμοποιηθεί πολλοί και διαφορετικοί ορισμοί, διαφορετικά ερωτηματολόγια και σχέδια μελέτης. Όμως, πολλοί ασθενείς φαίνεται να υποφέρουν από αναπνευστικά προβλήματα ακόμη κατά την ενηλικίωση. 76 Μετεγχειρητικά, οι γαστρεντερικές επιπλοκές που παρατηρούνται στα χειρουργημένα παιδιά είναι συχνές και συμπεριλαμβάνουν: δυσφαγία, στένωση οισοφάγου, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett και υποτροπή συριγγίου. 77 - 82 Πολλά παιδιά κινδυνεύουν επίσης από νευροαναπτυξιακές διαταραχές, μαθησιακά και αναπτυξιακά προβλήματα. 83
Μια μεγάλη εθνική μελέτη στις ΗΠΑ κατέδειξε την πολυπαραγοντικότητα ως αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας συγκαταλέγοντας ως πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες το χαμηλό βάρος γέννησης (< 1500gr), την προωρότητα (< 24W) και την χειρουργική επέμβαση κατά το πρώτο 24/ωρο. 84 Ωστόσο, τα διάφορα προγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν κατα καιρούς για την έκβαση των νεογνών κρίθηκαν απο ορισμένους ερευνητές ανεπαρκή. 85 , 86 Η σημαντικότερη παθογενετική παράμετρος στην ανάπτυξη των μείζονων αναστομωτικών επιπλοκών είναι η τάση της αναστόμωσης. 87 Ο σχηματισμός πρώιμης οισοφαγικής στένωσης είναι πιο πιθανός σε παιδιά με "μεγάλο έλλειμμα οισοφάγου" αναλογία πιθανότητας [OR] = 16,32. Οι ασθενείς που εμφανίζουν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι πολύ πιο πιθανό να χρειαστούν fundoplication (OR = 10,83) ή αορτοπηξία (OR = 6,417). 88 Η διάσπαση της αναστόμωσης και αδυναμία per os σίτησης κατά τον πρώτο μήνα χρησιμοποιήθηκαν ως πρώιμοι παράμετροι για την πρόβλεψη βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης νοσηρότητας σε παιδιά πριν την ηλικία του ενός έτους. Μετά την ηλικία του ενός έτους το μεγάλο έλλειμμα του οισοφάγου και η αδυναμία per os σίτησης κατά το πρώτο μήνα μπορούσαν να προβλέψουν την νοσηρότητα. 89 Αρκετοί νεογνικοί παράγοντες συγκαταλέγονται σε αυτούς που προβλέπουν επιπλοκές κατά την παιδική ηλικία. Η προωρότητα αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα κινδύνου όταν μάλιστα συνδέεται με άλλους παράγοντες όπως την διδυμο εγκυμοσύνη, το χαμηλό βάρος γέννησης, τα αναπνευστικά προβλήματα, το μεγάλο οισοφαγικό έλλειμμα και την μεγάλη διάρκεια νοσηλείας. Η σταδιακή αποκατάσταση της EA/TEF σε πρόωρα νεογνά χαμηλού < 1500gr και πολύ χαμηλού βάρους <1000gr, οδηγεί σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό αναστομωτικών επιπλοκών, χαμηλής νοσηρότητας και θα πρέπει να θεωρείται η προτιμώμενη χειρουργική προσέγγιση σε αυτή την ομάδα ασθενών. 90 , 91 Η έγκαιρη αντιμετώπιση των αναστομωτικών επιπλοκών και των υποτροπων του γαστροοισοφαγικού συριγγίου θα μπορούσε επίσης να βελτιώσει τα νευρολογικά αποτελέσματα και την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. 92 , 93
Περιγραφή και ορισμός
Η συγγενής διαφραγματική κήλη (CDH) είναι μια κατάσταση που προκύπτει από τον ατελή σχηματισμό του διαφράγματος κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης. Το διαφραγματικό έλλειμμα επιτρέπει την κήλη των κοιλιακών σπλάχνων στο θώρακα και η προκύπτουσα πνευμονική υποπλασία και πνευμονική υπέρταση μπορεί να οδηγήσει σε καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια κατά τη νεογνική περίοδο.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η CHD απαντάται σήμερα με συχνότητα 2,8-3,2/10.000 γεννήσεις ζώντων εμβρύων και είναι πολύ πιο συχνή στα άρρενα έμβρυα, αναλογία αρρένων προς θήλεα 1,72:1 (p <0,01). 1 - 3 Παλαιότερα επιδημιολογικά στοιχεία αναφέρουν συχνότητα CHD 9%. 4
Αιτιοπαθογένεια
Αν και η ακριβής αιτιολογία των περισσότερων περιπτώσεων CDH παραμένει άγνωστη, 5 υπάρχει, ένα, ολοένα και περισσότερο αυξανόμενο πλήθος στοιχείων που υποδηλώνει ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της CDH. 6 , 7 Το γενετικό υπόβαθρο της CDH είναι εξαιρετικά ετερογενές και δεν δικαιολογεί περισσότερο από το 1-2% των περιπτώσεων της CDH. 8
Ταξινόμηση και κλινικά χαρακτηριστικά
Παρατηρούνται τρείς τύποι κηλών. Η οπισθοπλάγια κήλη του Bochdalek είναι η συχνότερη και επιπλέον η σοβαρότερη, αποτελεί το 80-90% όλων των CDH που διαγιγνώσκονται στην νεογνική περίοδο. Συμβαίνει στην αριστερή πλευρά στο 80% των περιπτώσεων, στη δεξιά στο 15% και αμφοτερόπλευρα στο 5% των περιπτώσεων. 9 Επειδή η φύση του ιστού της κήλης εξαρτάται εν μέρει από τη θέση της, μια αριστερή οπίσθια διαφραγματοκήλη μπορεί να έχει ως περιεχόμενο στόμαχο, έντερο, ή και σπλήνα. Αν η κήλη είναι δεξιά ενδοθωρακικά ανευρίσκεται ήπαρ, ενώ συχνά υπάρχει και ασκιτικό υγρό στο θώρακα.
Η κήλη του Morgagni (Morgagni-Larrey) είναι μια πρόσθια οπισθοστερνική ή παραστερνική βλάβη, συμβαίνει στο 1-2% του συνόλου των περιπτώσεων CDH, συνοδεύεται γενικά από έναν κηλικό σάκο και συχνά δεν προκαλεί συμπτώματα κατά τη νεογνική περίοδο. Συχνότερα παρατηρείται στην δεξιά πλευρά ή μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη και να περιέχει ήπαρ και έντερο. Σε ποσοστό λιγότερο από 5% παρατηρείται συγγενής απλασία του διαφράγματος που συνήθως αφορά το δεξιό ημιδιάφραγμα.
Η σχέση της με άλλες ανωμαλίες
Πιο συχνά, στο 50-60% των περιπτώσεων, η CDH απαντάται στο υπερηχογράφημα ως μεμονωμένο εύρημα και λιγότερο συχνά, στο 40-50% των περιπτώσεων, να συνυπάρχει μαζί με άλλες ανωμαλίες. Η CDH μπορεί να σχετίζεται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης (IUGR), υδράμνιο ή/και άλλες δομικές ανωμαλίες σε ποσοστό 10-50%, όπως το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, το πεπτικό, το καρδιαγγειακό και τις ουρογεννητικές ανωμαλίες. 10
Η σχέση της με την ανευπλοειδία
Στο 50% (18,1%) των περιπτώσεων σχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 18. 11
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Α. Στην αριστερή διαφραγματοκήλη, το υπερηχογράφημα καταδεικνύει: α) την ύπαρξη ποικιλόμορφης θωρακικής μάζας, η οποία ανυψώνει το μεσοθωράκιο προς τα δεξιά, β) ο στόμαχος διακρίνεται ως ενδοθωρακική συλλογή υγρού με λείο τοίχωμα, ενώ δεν ανευρίσκεται στην κοιλιά, γ) το διάφραγμα φαίνεται καλύτερα σε οβελιαία τομή του εμβρυϊκού θώρακα και της κοιλιάς ως ασυνεχής καμπυλωτή γραμμή μέσω της οποίας διέρχεται από την κοιλιά προς το θώρακα ο κηλικός σάκος με το περιεχόμενο του, δ) παρατηρείται περισταλτισμός, αν ο κηλικός σάκος περιλαμβάνει έντερο, στο εσωτερικό του θώρακα, ε) παράδοξη μετακίνηση ενδοκοιλιακού περιεχομένου με τις αναπνευστικές κινήσεις, όπως π.χ., των κοιλιακών οργάνων της δεξιάς πλευράς (της πλευράς με το ακέραιο διάφραγμα) που κινούνται προς το κάτω με την αναπνοή, ενώ τα όργανα της αριστερής πλευράς κινούνται προς τα άνω, προς το θώρακα ή εντός αυτού.
Β. Στην δεξιά διαφραγματοκήλη τα πιο συχνά υπερηχογραφικά ευρήματα είναι: α) η μετατόπιση της καρδιάς προς τα αριστερά από μια ομοιογενή ενδοθωρακική μάζα, το ήπαρ, β) συχνά συνυπάρχει υγρό στο θώρακα. Η δεξιά διαφραγματοκήλη είναι πιθανότερο να μη διαγνωσθεί με το υπερηχογράφημα, σε αντίθεση με την αριστερή, επειδή το ήπαρ και ο πνεύμονας εμφανίζουν την ίδια ηχογένεια και έτσι δεν είναι εφικτό να απεικονιστεί, πάντοτε, το διάφραγμα που χωρίζει τα δύο όργανα. Σε αυτή την περίπτωση, ίσως η αριστερή μετατόπιση της καρδιάς να αποτελεί το μοναδικό εύρημα που θα οδηγήσει στη διάγνωση της ανωμαλίας. Η διάγνωση μπορεί να οριστικοποιηθεί με την απεικόνιση του ήπατος ενδοθωρακικά χρησιμοποιώντας πέραν της grayscale και το Doppler υπερηχογράφημα.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Το συνολικό ποσοστό προγεννητικής ανίχνευσης της CDH είναι αρκετά υψηλό (59%), ποικίλλει όμως σημαντικά μεταξύ των διαφόρων ευρωπαϊκών κρατών. Η ηλικία κύησης κατά την στιγμή της διάγνωσης είναι συνήθως μεγαλύτερη από τις 24 εβδομάδες στο 50% των διαγνωσμένων περιπτώσεων. 12
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η CDH προκαλεί πνευμονική υποπλασία και ανώμαλη πνευμονική αγγείωση, λόγω της συμπίεσης των πνευμόνων από την είσοδο των ενδοκοιλιακών οργάνων στην θωρακική κοιλότητα, με αποτέλεσμα την αγγειοσυστολή και τη μεταβολή της αγγειοδραστικότητας των πνευμονικών αγγείων. Η μέτρηση της (λοξής) διαμέτρου του αντίπλευρου πνεύμονα (LD), επί αριστερής CDH, < από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, προέβλεψε πνευμονική υποπλασία στο 100% των περιπτώσεων. 13 Μεταγεννητικά, αυτά τα έμβρυα αναπτύσσουν χρόνια πνευμονική υπέρταση. 14
Ωστόσο, η CDH είναι μια πολύπλοκη δυσπλασία με ταυτόχρονες ανωμαλίες στο διάφραγμα, τους πνεύμονες και τα πνευμονικά αγγεία. Η ατομική ετερογένεια της κάθε μίας περίπτωσης, εξαιτίας της διαφορετικότητας του βαθμού επίπτωσης, καθιστά δύσκολη την ακριβή πρόβλεψη του αποτελέσματος. 15 , 16 Ενδεχομένως, η CDH να φαντάζει ως ένα απλό χειρουργικό πρόβλημα, εύκολα διορθώσιμο, η θνητότητα όμως αγγίζει το 50% με κύριο αίτιο την αναπνευστική ανεπάρκεια. Η έκταση της ανατομικής βλάβης σχετίζεται άμεσα με το ποσοστό θνησιμότητας, τον επιπολασμό των πρόσθετων ανωμαλιών (ιδιαίτερα των καρδιαγγειακών και των ανωμαλιών των άλλων συστημάτων), και αντίστροφα αρνητικά με την ηλικία κύηση (GA), το βάρος γέννησης (BW) και τον επιπολασμό του σάκου της κήλης. 17 , 18
Πρόγνωση
Το ποσοστό της μεταγεννητικής επιβίωσης δεν επηρεάζεται σημαντικά από την θέση του διαφραγματικού ελλείμματος (49% σε CDH αριστεράς πλευράς έναντι 49% σε CDH δεξιάς πλευράς, P = 0,95). 19 Η πρόβλεψη της μεταγεννητικής επιβίωσης των εμβρύων με μεμονωμένη αριστερή CDH βασίζεται στην έμμεση αξιολόγηση του όγκου του συμπιεσμένου εμβρυϊκού πνεύμονα. Η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η εκτίμηση της αναλογίας της έκτασης του πνεύμονα προς την περίμετρο κεφαλής (LHR). Η έκταση του παρατηρούμενου πνεύμονα περιγράφεται από τον τύπο, LHR=AxB (mm)/HC (mm), όπου Α και Β οι διαστάσεις του πνεύμονα και HC η περίμετρος κεφαλής. Η αναλογία LHR εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την στιγμή της αξιολόγησης. 20 , 21 Η μέτρηση: παρατηρούμενη/αναμενόμενη (Ο/Ε) αναλογία LHR, στις 22-23 και 32-33 εβδομάδες, παρέχει μια χρήσιμη και προπάντων ανεξάρτητη πρόβλεψη της μεταγεννητικής επιβίωσης που δεν επηρεάζεται από τον χρόνο της αξιολόγησης. Ωστόσο, η ευαισθησία που παρατηρήθηκε στην αναμενόμενη LHR ήταν μόνο 46% με ψευδώς θετικό ποσοστό (PPR) 10%. 22 Η μέτρηση του συμπιεσμένου (δεξιού) πνεύμονα πραγματοποιείται στο επίπεδο των 4 κοιλοτήτων και συγκεκριμένα στο ύψος των κόλπων, σε δύο διαστάσεις. Αναλογία LHR ≥ από 0,97 είχε την υψηλότερη αξιοπιστία στην πρόβλεψη της μεταγεννητικής επιβίωσης. 23 Επίπεδα, με όριο αποκοπής LHR <1, 1-1.4,> 1,4 έδειξαν καλή εφαρμογή στην πρόβλεψη του εμβρυϊκού αποτελέσματος εντός του πληθυσμού της μελέτης με 100% επιβίωση εάν LHR> 1,4 και 75-100% θνησιμότητα εάν LHR <1. 24, 25 Τιμές LHR μεταξύ 1-1,4 συσχετίστηκαν με 38% επιβίωση, 75% απαιτούν ECMO. 20
Αναμενόμενη αναλογία (LHR) από τις 12-32 weeks 26
| Mean (95% reference interval) | ||||
| GA(weeks) | Left lung | Right lung | ||
| Area (mm2) | LHR | Area (mm2) | LHR | |
| 12 | 36 (20, 51) | 0.38 (0.21, 0.54) | 58 (44, 71) | 0.53 (0.21, 0.85) |
| 13 | 47 (26, 68) | 0.50 (0.31, 0.69) | 69 (42, 96) | 0.72 (0.37, 1.07) |
| 14 | 62 (36, 89) | 0.62 (0.40, 0.84) | 88 (48, 129) | 0.90 (0.51, 1.29) |
| 15 | 82 (49, 114) | 0.74 (0.49, 0.98) | 115 (61, 169) | 1.08 (0.65, 1.50) |
| 16 | 104 (65, 144) | 0.85 (0.57, 1.12) | 148 (80, 215) | 1.25 (0.79, 1.70) |
| 17 | 130 (83, 177) | 0.95 (0.65, 1.26) | 186 (105, 267) | 1.41 (0.92, 1.90) |
| 18 | 158 (103, 213) | 1.06 (0.73, 1.38) | 229 (134, 323) | 1.56 (1.04, 2.09) |
| 19 | 188 (125, 252) | 1.15 (0.80, 1.51) | 275 (168, 383) | 1.71 (1.15, 2.28) |
| 20 | 220 (148, 293) | 1.25 (0.86, 1.63) | 325 (204, 447) | 1.86 (1.26, 2.45) |
| 21 | 254 (172, 335) | 1.33 (0.92, 1.74) | 378 (243, 512) | 1.99 (1.36, 2.62) |
| 22 | 288 (196, 380) | 1.42 (0.98, 1.86) | 432 (283, 580) | 2.12 (1.45, 2.79) |
| 23 | 323 (220, 425) | 1.50 (1.03, 1.96) | 486 (325, 648) | 2.24 (1.54, 2.95) |
| 24 | 358 (244, 471) | 1.57 (1.08, 2.06) | 541 (366, 716) | 2.36 (1.62, 3.10) |
| 25 | 392 (268, 517) | 1.64 (1.12, 2.16) | 595 (406, 783) | 2.47 (1.70, 3.24) |
| 26 | 426 (290, 563) | 1.71 (1.16, 2.25) | 647 (445, 849) | 2.57 (1.76, 3.38) |
| 27 | 459 (310, 609) | 1.77 (1.19, 2.34) | 697 (482, 913) | 2.67 (1.83, 3.51) |
| 28 | 491 (328, 653) | 1.82 (1.22, 2.42) | 744 (515, 973) | 2.76 (1.88, 3.64) |
| 29 | 521 (344, 697) | 1.87 (1.25, 2.50) | 787 (545, 1029) | 2.84 (1.93, 3.75) |
| 30 | 548 (358, 738) | 1.92 (1.27, 2.58) | 825 (569, 1081) | 2.92 (1.97, 3.86) |
| 31 | 573 (368, 777) | 1.96 (1.28, 2.65) | 858 (589, 1127) | 2.99 (2.01, 3.97) |
| 32 | 594 (374, 814) | 2.00 (1.29, 2.71) | 885 (602, 1167) | 3.05 (2.03, 4.07) |
Η ενδοθωρακική θέση του στομάχου, η μετατόπιση του μεσοθωρακίου, το πολυϋδράμνιο και η έγκαιρη διάγνωση (< 25 εβδομάδες της κύηση) δεν θεωρούνται αξιόπιστοι προγνωστικοί παράμετροι πρόβλεψης του εμβρυϊκού αποτελέσματος. Ωστόσο, τα έμβρυα με προγεννητική διάγνωση CDH αντιπροσωπεύουν πληθυσμό με πιο σοβαρή κατάσταση σε σύγκριση με τα βρέφη που είχαν μεταγεννητική διάγνωση. Τα έμβρυα αυτά, είχαν φτωχότερα μεταγεννητικά αποτελέσματα, υψηλότερες ανάγκες υποστήριξης της αναπνοής και θεραπεία με εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (Extra-Corporeal Membrane. Oxygenation - ECMO) ή χρήση επιθέματος και χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης όταν η O/E LHR < από 35%. 27 Το ποσοστό επιβίωσης στα έμβρυα εκείνα των οποίων το ήπαρ δεν συμπεριλαμβανόταν στην κήλη ήταν 100%. Η παρουσία του ήπατος, εντός της κήλης, μείωσε το συνολικό ποσοστό επιβίωσης στο 56%.28 Η παρουσία επιπρόσθετων ανωμαλιών επιβαρύνει την πρόγνωση. Νεογνά με CDH και επιπρόσθετες μείζονες δομικές ανωμαλίες, χρωμοσωμικές παρεκκλίσεις ή γενετικά σύνδρομα είχαν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης από τα νεογνά με μεμονωμένη CDH. 29 , 30 Η θνησιμότητα στα έμβρυα αυτά αγγίζει το 62%. Η παρουσία μιας επιπλέον ανωμαλίας αυξάνει τη θνησιμότητα στο 79%. 31
Στρατηγική διαχείρισης
Όταν ανιχνευτεί CDH θα πρέπει να γίνει προσπάθεια ταξινόμησης της κήλης. Στην συνέχεια, θα πρέπει να πραγματοποιείται λεπτομερές υπερηχογράφημα για να αποσαφηνιστεί εάν η CDH αποτελεί μεμονωμένη ανωμαλία ή εάν συνυπάρχουν και πρόσθετες κατασκευαστικές ανωμαλίες από τα άλλα συστήματα εμβρυϊκών οργάνων. Ο εμβρυϊκός καρυότυπος θα αποκλείσει την πιθανότητα τρισωμίας, ιδίως της τρισωμίας 18. Η προγεννητική συμβουλευτική, συμπεριλαμβανομένης και της απόφασης για το αν θα συνεχιστεί ή όχι η εγκυμοσύνη, δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνο στη διάγνωση της CDH, αλλά και στο εάν, τελικά, συνυπάρχουν πρόσθετες ανατομικές ανωμαλίες, μαιευτικές επιπλοκές ή και συγκεκριμένοι δυσμενείς προγνωστικοί παράμετροι. H εκτίμηση της αναλογίας: διάμετρος πνεύμονα (LD)/περιφέρεια θώρακα (TC), αποτελεί μία επιπλέον χρήσιμη προγνωστική μέθοδο για την πρόβλεψη του εμβρυϊκού αποτελέσματος. Όλα τα έμβρυα με αναλογία LD/TC < από 0.09, πέθαναν. 32 Συνεπώς, ο εκλεκτικός τερματισμός της εγκυμοσύνης θα πρέπει να προσφέρεται στην έγκυο ασθενή. 33
Η στρατηγική διαχείρισης της CDH παραμένει πράγματι μία από τις σημαντικότερες προκλήσεις της περιγεννητικής ιατρικής συμπεριλαμβανομένης και της χειρουργικής αποκατάστασης. 34 Η προγεννητική διάγνωση συνεπάγεται προγραμματισμένο τοκετό, σε τριτοβάθμια περιγεννητικά κέντρα με παιδοχειρουργική εμπειρογνωμοσύνη, ανάνηψη και διασωλήνωση του πάσχοντος νεογνού και άμεση χειρουργική αποκατάσταση. Ο βαθμός της πνευμονικής υποπλασίας και η σοβαρότητα της πνευμονικής αγγειακής ανωμαλίας είναι τα πλέον σημαντικά ζητήματα που καθορίζουν την επιβίωση. 35 , 36 Τα στοιχεία δείχνουν ότι η βλάβη περιλαμβάνει αποτυχία τόσο της κυψελιδικής όσο και της πνευμονικής αγγειακής ανάπτυξης. 37 Επομένως, η διαχείριση πρέπει να εστιαστεί μακριά από τις χειρουργικές πτυχές του CDH σε τεχνικές μηχανικού αερισμού και χειρισμού της πνευμονικής αγγειακής αντιδραστικότητας προκειμένου να βελτιωθεί το περιγεννητικό αποτέλεσμα. 38
Τα έμβρυα με CDH έχουν υποπλαστικούς ανώριμους πνεύμονες χωρίς επιφανειοδραστικό παράγοντα. 39 Με βάση πειραματικά δεδομένα και κλινικές μελέτες σε ζώα, 40 η προσωρινή απόφραξη της τραχείας ενδοσκοπικά, FETO, είναι η μόνη κλινικά διαθέσιμη θεραπευτική επιλογή που μπορεί να μειώσει τον βαθμό της πνευμονικής υποπλασίας και να επιτρέψει την ανάπτυξη και την ωρίμανση των πνευμόνων, στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, ελαχιστοποιώντας την μεταγεννητική νοσηρότητα. 41 , 42 Η διαδικασία FETO ενέχει κίνδυνο της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (PPROM), αν και ο κίνδυνος αυτός μπορεί να μειωθεί με την κλινική εμπειρία. 43
Αντιμετώπιση πάσχοντος νεογνού
Στην αίθουσα τοκετού, σε προγεννητικά διαγνωσθείσα CDH, γίνεται άμεσα τοποθέτηση στοματογαστρικού καθετήρα συνεχούς αναρρόφησης, με σκοπό να προληφθεί η διάταση του εντέρου και η περαιτέρω συμπίεση των πνευμόνων και ακολουθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Κατά την ανάνηψη, ο αερισμός με ασκό θα πρέπει να αποφεύγεται για την πρόληψη της διάτασης του στομάχου και του εντέρου με αέρα. Επίσης πρέπει να αποφεύγεται η χρήση υψηλής μέγιστης εισπνευστικής πίεσης και η ομάδα ανάνηψης να είναι σε ετοιμότητα για την αντιμετώπιση πρώιμου πνευμοθώρακα. Συνήθως, στα νεογνά με CDH συνυπάρχει πνευμονική υποπλασία και ανεπάρκεια του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Σύμφωνα με την Ομάδα Μελέτης της CDH (Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group) η χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα δεν βελτιώνει την επιβίωση, την ανάγκη εξωσωματικής κυκλοφορίας και την απώτερη έκβαση σε τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά, και ως εκ τούτου δεν προτείνεται η χρήση του. Ο μηχανικός αερισμός στοχεύει στην αποφυγή υψηλών εισπνευστικών πιέσεων και στο συγχρονισμό με την αναπνευστική προσπάθεια του νεογνού. Ο υψίσυχνος αερισμός μπορεί να βοηθήσει στη χρήση χαμηλότερων εισπνευστικών πιέσεων. Τα νεογνά με CDH απαιτούν συνεχή λεπτομερή παρακολούθηση της οξυγόνωσης, της αρτηριακής πίεσης και της περιφερικής κυκλοφορίας με την ελάχιστη δυνατή παρέμβαση. Ως εκ τούτου, συστήνεται η τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα ομφαλικής ή περιφερικής αρτηρίας. Η συστηματική πίεση πρέπει να διατηρείται σε ικανοποιητικά επίπεδα με τη χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών συνήθως κρυσταλοειδών για την έκπτυξη του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, και τη χορήγηση ινοτρόπων (Dopamine, Dobutamibe). Η χρήση του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) αμφισβητείται. Τα ιδανικά επίπεδα της PO2 και της PCO2 στην αντιμετώπιση της CDH παραμένουν επίσης αντιφατικά. Συγκεντρώσεις PO2 περί τα 50 mmHg και ήπια υπεκαπνία θεωρούνται αποδεκτές για την αποφυγή του βαροτραύματος. Η καταστολή του νεογνού με τη χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών (Fentanyl), είναι απαραίτητη για την επίτευξη ικανοποιητικού μηχανικού αερισμού. Με τη χρήση τους επίσης μειώνεται η συμπαθητικομιμητική αγγειοσύσπαση των πνευμονικών τριχοειδών ως αντίδραση στα επώδυνα ερεθίσματα, όπως είναι η αναρρόφηση της τραχείας. Εντούτοις η παράλυση με τη χρήση νευρομυοχαλαρωτικών παραγόντων (Pancuronium) είναι αντιφατική και πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασταθή νεογνά στα οποία έχει ήδη χορηγηθεί η κατάλληλη αναλγησία.
Η χρήση της εξωσωματικής οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO) είναι μια πολύπλοκη διαδικασία η οποία απαιτεί την παρουσία κατάλληλης χειρουργικής ομάδας, τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα στην έσω καρωτίδα/έσω σφαγίτιδα, συστηματική αντιπηκτική αγωγή, συσκευή παράκαμψης της καρδιοπνευμονικής κυκλοφορίας. Η ECMO πραγματοποιείται σήμερα σε περιορισμένο αριθμό κέντρων παγκοσμίως. Η αναφερόμενη συνολική επιβίωση των νεογνών με CDH και χρήση EMCO είναι περίπου 50% 44 και είναι χαμηλότερη από οποιοδήποτε άλλο νόσημα της νεογνικής ηλικίας το οποίο αντιμετωπίζεται με EMCO. Ενδείξεις για την χρήση EMCO αποτελούν: οι πολύ σοβαρές μορφές της CDH και εφόσον το νεογνό έχει ηλικία κύησης μεγαλύτερη των 34ων εβδομάδων, το βάρος γέννησης είναι πάνω από 2.000gr, δεν πάσχει από σοβαρή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, βρίσκεται σε μηχανικό αερισμό λιγότερο από 14 ημέρες και δεν συνυπάρχουν σοβαρές συνοδές συγγενείς ανωμαλίες. Ο καταλληλότερος χρόνος χειρουργικής επέμβασης για ασθενείς με ECMO δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, ωστόσο ότι η αποκατάσταση σε πρώιμο στάδιο με προσεκτική περιεγχειρητική διαχείριση δεν αποτελεί ταμπού καθώς μπορεί να βελτιώσει το περιγεννητικό αποτέλεσμα ή να βοηθήσει να παρθούν αποφάσεις σε μεταγενέστερο στάδιο. Πάντως, τα οφέλη από την χρησιμότητα της ECMO παραμένουν ασαφή.445
Περιγραφή και αίτια
Ο πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός (Multi Cystic Dysplastic Kidney) πιστεύεται ότι προκαλείται νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή από την πλήρη απόφραξη ή την ατρησία του εγγύς τμήματος του ουρητήρα στο επίπεδο της νεφρικής πυέλου, πριν την 10η εβδομάδα της κύησης. Τα αθροιστικά σωληνάρια γίνονται κυστικά και η διάμετρος των κύστεων καθορίζει το μέγεθος των αναπτυσσόμενων νεφρών οι οποίοι μπορεί να εμφανίζονται μικροί ή διογκωμένοι. Ο MCDK είναι ένας δυσλειτουργικός νεφρός που αποτελείται από κύστεις σε ποικίλο μέγεθος (1cm -6cm). Οι κύστες αυτές δεν έχουν συγκεκριμένη ανατομική διάταξη, δεν επικοινωνούν μεταξύ τους αλλά καταλαμβάνουν το φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Επαρκή στατιστικά στην διεθνή βιβλιογραφία στοιχεία για την συχνότητα της νόσου δεν έχουν δημοσιευτεί μέχρι σήμερα. Ωστόσο, η επίπτωση του ετερόπλευρου MCDK σε μία μελέτη ήταν 1 στις 4.300 γεννήσεις και σε ποσοστό 13% συνυπήρχαν και άλλες ευδιάκριτες ανωμαλίες. 1
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η υπερηχογραφική απεικόνιση ενός MCDK παρουσιάζει εξαιρετικό ενδιαφέρον λόγω της μεταβλητότητας του μεγέθους των κύστεων και της χαρακτηριστικής ηχογένειας του νεφρικού παρεγχύματος. Συνήθως, ο πάσχων νεφρός απεικονίζεται ως μια μάζα με πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κύστες οι οποίες δεν επικοινωνούν μεταξύ τους αλλά διαχωρίζονται από μεταβλητό στρωματικό ιστό, η φλοιώδης και η μυελώδης μοίρα είναι μη φυσιολογικές, το νεφρικό περίγραμμα ακαθόριστο και το πυελοκαλυκικό σύστημα μη αναγνωρίσιμο.
Το μέγεθος ενός MCDK είναι μεταβλητό και δεν συνάδει με την ηλικία κύησης. Ο νεφρός μπορεί να είναι μεγαλύτερος του φυσιολογικού ή μπορεί να μειώνεται το μέγεθός του αισθητά πριν από τον τοκετό και το νεφρικό παρέγχυμα το οποίο περιβάλλει τις κύστεις να εμφανίζεται υπερηχογενές. Αρκετές μελέτες καταγράφουν καθυστερημένη εμφάνιση οποιουδήποτε υπερηχογραφικού ευρήματος αυτής της διαταραχής όπως, φυσιολογική νεφρική απεικόνιση μέχρι την 24η εβδομάδα ή καθυστερημένη εμφάνιση ολιγάμνιου κατά την 28η εβδομάδα της κύησης.
Η μέση ηλικία κύησης κατά τον χρόνο διάγνωσης της νόσου ήταν 31 εβδομάδες (εύρος 24-38 εβδομάδες). 2 Πάντως η διαταραχή της Πολυκυστικής Δυσπλασίας των Νεφρών (Potter II), μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό 20%, ετερόπλευρη σε ποσοστό 40% ενώ να απουσιάζει ο έτερος νεφρός σε ποσοστό 15%.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει όλες εκείνες τις καταστάσεις και τα σύνδρομα που σχετίζονται με υπερμεγέθεις ή ηχογενείς νεφρούς όπως:
Σύνδεση με χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Ως μεμονωμένο εύρημα ο MCDK δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για χρωμοσωμική ανωμαλία.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η πρόγνωση είναι συνήθως άριστη στα έμβρυα εκείνα με ετερόπλευρο MCDK και φυσιολογική μορφολογία στον άλλον. Το μέγεθος των κύστεων μπορεί να μειωθεί ενδομήτρια ή μεταγεννητικά επειδή απορροφάται το υγρό των κύστεων επηρεάζοντας έτσι τον συνολικό όγκο του νεφρού ο οποίος μπορεί να φαίνεται ρικνός ή μη ανιχνεύσιμος και εσφαλμένα να δίνει την εντύπωση νεφρικής αγενεσίας. 3 Αρχικό μήκος MCDK <62 mm συσχετίστηκε με ταχύτερη υποστροφή (μερική - ολική) 4 εντός διαστήματος παρακολούθησης 18 μηνών. Ποσοστό 68% ή 13/19 έμβρυα με ετερόπλευρο MCDK θα υποστεί μερική υποστροφή του πάσχοντος νεφρού ενώ 21% ή 4/19 έμβρυα πλήρη. 2
Χειρότερη πρόγνωση διατρέχουν τα έμβρυα με ετερόπλευρο MCDK και τον αντίπλευρο νεφρό πάσχοντα από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ή μεγαουρητήρα. Ο συνολικός κίνδυνος εξαλλαγής και η ανάπτυξη καρκίνου του Wilms στις περιπτώσεις αυτές είναι < από 1/2000. Όλοι οι όγκοι του Wilms εντοπίστηκαν πριν από την ηλικία των 4 ετών ενώ σε ποσοστό 70% παρουσιάστηκαν ως ψηλαφητή μάζα. Θεωρητικά, η τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση μέχρι την ηλικία των 4 ετών μπορεί να επιτρέψει την έγκαιρη ανίχνευση του όγκου του Wilms να μειώσει την ένταση της χημειοθεραπείας και να βελτιώσει την πρόγνωση. 5 Η προληπτική νεφρεκτομή χρησιμοποιήθηκε κατά το παρελθόν ως στρατηγική αντιμετώπισης των βραχυπρόθεσμων επιπλοκών του MCDK, δηλαδή της κακοήθους εξαλλαγής και της ανάπτυξης της υπέρτασης. 6 , 7
Στις μελέτες της ο Narchi, προσδιόρισε τον κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης σε 5,4%/1000 παιδιά με MCDK (CI 95% 1,9-11,7/100), ενώ πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του Wilms κατά την περίοδο παρακολούθησης, ήταν 0,0035 ή 3,5/1000 παιδιά. 8 , 9
Στις περιπτώσεις εκείνες με προσβεβλημένους και τους δύο νεφρούς η ύπαρξη ολιγάμνιου είναι κακό προγνωστικό σημάδι που οδηγεί σε δυσμενή έκβαση λόγω πνευμονικής υποπλασίας. Τα περισσότερα έμβρυα αυτής της κατάστασης "χάνονται ενδομήτρια" ή πεθαίνουν κατά την γέννηση ενώ σπάνια κάποιο από αυτά επιζεί μετά τον πρώτο χρόνο της ζωής του όπου και απαιτείται μεταμόσχευση νεφρών.
Στρατηγική διαχείρισης
Οι υπέρηχοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν ασφαλώς στην διάγνωση και παρακολούθηση του MCDK και των δυσμορφιών του αντίπλευρου νεφρικού συστήματος. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η υπερηχογραφική αναγνώριση της νεφρικής δυσπλασίας παραμένει αβέβαιη διενεργείται μεταγεννητικό σπινθηρογράφημα νεφρών σε ηλικία 3-5 μηνών για να εκτιμηθεί η λειτουργία του πάσχοντος νεφρού. Επειδή η φυσική ιστορία και η έκβαση του MCDK είναι συνήθως καλοήθης η προληπτική νεφρεκτομή χωρίς συναφείς επιπλοκές θωρείται περιττή. 10 , 11 Η συντηρητική αντιμετώπιση απαιτεί μακροχρόνια νεφρο-ουρολογική παρακολούθηση, έλεγχο της κρεατινίνης ορού και τακτικά υπερηχογραφήματα ανά τρίμηνο. 12 - 14
Περιγραφή και αίτια
Η αδυναμία ανάπτυξης της ουρητηρικής ταινίας, νωρίς στην εμβρυογένεση θα καταλήξει σε νεφρική αγενεσία, που μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Ετερόπλευρη αγενεσία παρατηρείται σε συχνότητα 20 ανά 10.000 γεννήσεις, αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή μπορεί να εντάσσεται στα πλαίσια ενός συνδρόμου (Kallmann), του οποίου να αποτελεί το πρώτο αναγνωρίσιμο σημείο. Το σύνδρομο Kallmann χαρακτηρίζεται από υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό και ανοσμία.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η υπερηχογραφική διάγνωση της ετερόπλευρης νεφρικής αγενεσίας (ENA), προκύπτει από την μη απεικόνιση του ενός νεφρού, ενώ η έγχρωμη Doppler τεχνολογία μπορεί να ενισχύσει την διάγνωση με την απουσία της σύστοιχης νεφρικής αρτηρίας. Ο μονήρης νεφρός είναι μεγαλύτερος για την ηλικία κύησης, ως αντιστάθμισμα στην έλλειψη του άλλου. Η πρώιμη διάγνωση αυτής της κατάστασης μπορεί να μην είναι εφικτή, επειδή το επιμηκυμένο επινεφρίδιο μπορεί να θεωρηθεί ως νεφρός μέσα στο νεφρικό βοθρίο.
Κληρονομικότητα
Με ιστορικό ενός προσβεβλημένου εμβρύου, ο κίνδυνος επανεμφάνισης αγενεσίας νεφρού σε επόμενες κυήσεις είναι 3%. Σε πάσχοντα γονέα με (ENA), ο κίνδυνος αυξάνεται. 1
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η (ENA) συνήθως είναι ασυμπτωματική και απόλυτα συμβατή με φυσιολογική ζωή. Στο νεογνό θα πρέπει να αναζητούνται επιπλέον ανωμαλίες της ουρογεννητικής οδού, όπως διπλασιασμό της μήτρας, διάφραγμα κόλπου, ανωμαλίες σπερματικών αγγείων και του αρχικού πόρου.
Περιγραφή και κατάταξη
Η ανώμαλη ανάπτυξη και συμπεριφορά του τροφοβλαστικού ιστού ο οποίος θα δημιουργήσει τον πλακούντα, πέρα από τα όρια της φυσιολογικής του διαφοροποίησης και εξέλιξης στην κύηση, καλείται τροφοβλαστική νόσος. Η τροφοβλαστική νόσος ταξινομείται σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας σε πλήρη και μερική υδατιδώδη μύλη (καλοήθεις μορφές), στην διεισδυτική μύλη, τον πλακουντιακό τροφοβλαστικό όγκο και το χοριοκαρκίνωμα (κακοήθεις μορφές). Η διάγνωση των παθήσεων αυτών (κυρίως στις κακοήθεις μορφές) γίνεται με την ιστολογική εξέταση του περιεχομένου της μήτρας που λαμβάνεται με απόξεση, ενώ σημαντική διαγνωστική βοήθεια προσφέρει ο προσδιορισμός της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (βhCG) στο αίμα της ασθενούς.
Η πλήρης μύλη κύηση χαρακτηρίζεται από μεγάλη ποσότητα τροφοβλαστικού ιστού και απουσία εμβρυϊκού ιστού στο υπερηχογράφημα. Θεραπεύεται με απόξεση της μήτρας, σε ποσοστό 20% ο παθολογικός ιστός υποτροπιάζει ή επιμένει, οπότε απαιτείται επανάληψη της απόξεσης. Σε σπάνιες περιπτώσεις αναπτύσσεται επιθετικό χοριοκαρκίνωμα με μεταστάσεις στο ήπαρ, τον πνεύμονα και άλλα όργανα.
Στην μερική μύλη κύηση ο ανώμαλος πλακουντιακός ιστός συνυπάρχει με εμβρυικό ιστό ο οποίος στο υπερηχογράφημα είναι παθολογικός ή το έμβρυο νεκρό κατά την διάγνωση. Θεραπεύεται σχεδόν πάντα μετά την απόξεση, οι υποτροπές και οι μεταστάσεις είναι ασυνήθιστες ενώ και οι γυναίκες είναι λιγότερο πιθανό να εμφανίζουν υψηλά ποσοστά βhCG από ότι στην πλήρη μύλη κύηση.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η μύλη κύηση είναι η πιο συχνή τροφοβλαστική νόσος. Εμφανίζεται ανάλογα με την γεωγραφική κατανομή του πληθυσμού της γής σε 1/1.100-1.349 εγκυμοσύνες στις ΗΠΑ, 1/460-1.300 εγκυμοσύνες στο Ισραήλ, 1/1.290 εγκυμοσύνες στην Κίνα, ενώ στην χώρα μας υπολογίζεται σε 1 στις 1000 εγκυμοσύνες. Βιβλιογραφικά δεδομένα μιας σειράς μελετών κατέδειξαν ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης μύλης κύησης σε εγκύους 45-49 ετών ήταν 24 φορές μεγαλύτερος σε σύγκριση με γυναίκες ηλικίας 25-29 ετών. Το ιστορικό, επίσης προηγούμενης μύλης κύησης φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο μύλης σε επόμενη κύηση τουλάχιστον από 0,5% μέχρι 2%, ποσοστό γενικά που θεωρείται μικρό.
Η διεισδυτική μύλη εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 15% των ασθενών με μύλη κύηση όταν μάζες τροφοβλαστικών κυττάρων διεισδύουν στο μυομήτριο. Το χοριοκαρκίνωμα είναι η πιο επιθετική μορφή της νόσου, αποτελεί το 3-5% των τροφοβλαστικών παθήσεων και εμφανίζεται σε ποσοστό 50% έπειτα από μύλη κύηση, σε ποσοστό 25% έπειτα από έκτρωση, 22% έπειτα από φυσιολογικό τοκετό και 3% έπειτα από εξωμήτριο κύηση.
Κλινικά συμπτώματα
Αρχικά πίστευαν ότι η μύλη κύηση οφείλεται στην εκφύλιση του πλακούντα σε προϋπάρχοντα κενό σάκο (Hertig A, Edmonson W: Hydatidiform mole: A pathological correlation. Am J Obstet Gynecol 53: 1, 1974). Πρόσφατες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η μύλη κύηση προέρχεται από τη γονιμοποίηση ενός ωαρίου, το οποίο είναι κενό χρωμοσωμάτων (Kajii T, Ohama F: Androgenic origin of hydatidiform mole. Nature 168: 633, 1977), με αποτέλεσμα ο τροφοβλαστικός ιστός να πολλαπλασιάζεται αλόγιστα, καθιστώντας το μέγεθος της μήτρας δυσανάλογα μεγάλο σε σχέση με την ηλικία κύησης.
Κλινικά οι ασθενείς με μύλη κύηση παρουσιάζουν αιμορραγία από το κόλπο, υπέρταση, υπερέμεση και μήτρα μεγάλου μεγέθους. Μόνο λίγες περιγράφουν αποβολή κύστεων από τον κόλπο που μοιάζουν με "τσαμπί από σταφύλι" το οποίο αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της ανωμαλίας. Όταν δεν αποβάλλονται τέτοιες κύστες οι γυναίκες παρουσιάζουν μήτρα μεγαλύτερη σε σχέση με την ηλικία της κύησης. Στο 1/3 από αυτές ψηλαφάται μια εξαρτηματική μάζα, η οποία αντιπροσωπεύει κύστεις της θήκης του ωχρού σωματίου. Οι κύστεις αυτές αυξάνουν με την επίδραση της βhCG, η οποία παράγεται από τις τροφοβλάστες.
Η συνύπαρξη μύλης και ζωντανού εμβρύου αμφισβητείται από πολλούς ερευνητές. Σε κάποιες περιπτώσεις που έχει αποδειχθεί, θεωρείται πιθανότερη η ύπαρξη υδρωπικής εκφύλισης μέρους της τροφοβλάστης με συνύπαρξη εμβρύου ή ύπαρξη δίδυμης εγκυμοσύνης με ένα φυσιολογικό σάκο που περιέχει έμβρυο και ένα κενό σάκο που μετατρέπεται σε μύλη κύηση. Συνήθως το συνυπάρχον με μύλη κύηση έμβρυο, έχει εναν τριπλοειδή καρυότυπο και, παρουσιάζει μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη. Μια άλλη παραλλαγή, περιγράφει την υδρωπική εκφύλιση του πλακούντα σε τριπλοειδές έμβρυο που το επιπλέον αντίγραφο του χρωμοσώματος είναι πατρικής προέλευσης. 1
Υπερηχογραφική διάγνωση
Το υπερηχογράφημα μπορεί να θέσει με βεβαιότητα τη διάγνωση μύλης κύησης. 2 Στο πρώτο τρίμηνο ο τροφοβλαστικός ιστός παρουσιάζει μια διάχυτη ηχογένεια, πριν ακόμη εμφανιστούν οι υδρωπικές αλλαγές, έτσι που η εικόνα της μύλης να μην διαφέρει πολύ από την εικόνα ενός κενού σάκου ή από αυτήν της ατελούς έκτρωσης. 3 Η υπερηχογραφική εικόνα της μύλης κύησης είναι διαφορετική στο 2ο τρίμηνο επειδή έχουν αναπτυχθεί όλα τα κυστίδια και το μέγεθος της μήτρας έχει αυξηθεί σημαντικά. Οι εκφυλισμένες (υδρωπικές) λάχνες που χαρακτηρίζουν τους ιστούς της μύλης εμφανίζονται σαν κυστικές (μαύρες) περιοχές, έχουν διάμετρο που κυμαίνεται απο μερικά χιλιοστά έως 2 εκατοστά, απεικονίζονται σε ηχογενή φόντο με παρόμοια ηχογένεια όπως του πλακούντα και μάλλον αντιπροσωπεύουν αιμορραγικές περιοχές. Επιπλέον, ταυτόχρονα με τη μύλη μπορεί να απεικονισθούν πολύχωρες αμφοτερόπλευρες κύστεις στις ωοθήκες που αντιπροσωπεύουν κύστεις της θήκης του ωχρού σωματίου, σε ποσοστό 37%. 4
Ο προγεννητικός φαινότυπος μπορεί να καθορίσει τη γενετική προέλευση της τριπλοειδίας. Τα τριπλοειδή έμβρυα πατρικής προέλευσης συσχετίζονται υπερηχογραφικά αρχικά με φυσιολογική εμβρυϊκή ανάπτυξη κατά το πρώτο τρίμηνο και αυξημένα επίπεδα ανθρώπειας β- χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG), στο δεύτερο τρίμηνο με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης συμμετρικού τύπου, υδρωπικό πλακούντα και μερική (υδατιδώδη) μύλη κύηση. Εξ ορισμού, όλες οι μερικές μύλες κυήσεις είναι τριπλοειδείς όμως όλα τα τριπλοειδή έμβρυα δεν έχουν υδρωπικό πλακούντα. Τα τριπλοειδή έμβρυα μητρικής προέλευσης συσχετίζονται με ασύμμετρη ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης, με μικρό, μη κυστικό πλακούντα και χαμηλά επίπεδα πρωτεΐνης πλάσματος σχετιζόμενης με την εγκυμοσύνη (PAPP-A) και β-hCG. 5
Στρατηγική διαχείρισης
Όταν η όψη του πλακούντα θέτει την υπόνοια μύλης στο υπερηχογράφημα, η σύσταση του περιεχομένου της μήτρας πρέπει να εξετασθεί για τυχόν συνύπαρξη δεύτερου σάκου κύησης ή εμβρύου. Η πιθανότητα να περατωθεί μύλη κύηση που συνυπάρχει με ένα έμβρυο είναι πολύ μικρή, λόγω της μεγάλης πιθανότητας να ακολουθήσει βαριά εκλαμψία. Επιπρόσθετα, το έμβρυο το οποίο συνδυάζεται με μερική μύλη κατά κανόνα είναι τριπλοειδές και παρουσιάζει μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη ή είναι νεκρό. 6 , 7
Υποτροπή της τροφοβλαστικής νόσου μπορεί να συμβεί μετά από θεραπευτική κένωσης της μήτρας λόγω μύλης κύησης. Στην περίπτωση αυτή οι κατακρατηθέντες ιστοί της μύλης κύησης εμφανίζονται σαν μια σαφώς καθοριζόμενη υπερηχογενής περιοχή που παρουσιάζει μικρές και άνηχες περιοχές, στο μυομήτριο, οι οποίες διαβρώνουν το τοίχωμα της μήτρας. Η υπολειμματική, υποτροπιάζουσα ή λίαν επιθετική μορφή νόσου μπορεί να συνοδεύεται και από κύστεις της θήκης του ωχρού σωματίου. Ένας συνεχής προσδιορισμός της hCG σε συνδυασμό με επανειλημμένα υπερηχογραφήματα βοηθά στην εκτίμηση της ανταπόκρισης της υποτροπιάζουσας ή επιθετικής μύλης μετά και την εφαρμογή του θεραπευτικού σχήματος (Requard C, Mettler F: The use of ultrasound in evaluation of trophoblastic disease and its response to therapy. Rodiology 135: 419, 1980).
Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά
Για να ολοκληρωθεί η κύηση θα χρειαστούν 40 ± 2 εβδομάδες και στο διάστημα αυτό, η πιθανότητα εμφάνισης κολπικής αιμορραγίας κυμαίνεται σε ποσοστό από 20-25% για το πρώτο και 3-5% για το δεύτερο μισό, επί όλων των κυήσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα αίτια είναι αμιγώς μαιευτικά ενώ μειοψηφία αποτελούν διάφορα άλλα αίτια που οδηγούν στο φαινόμενο αυτό. Η αιμορραγία μη μαιευτικής αιτίας δεν συνδέεται με συσπάσεις της μήτρας, προκαλεί συνήθως σταγονοειδή κολπική αιμορραγία που δεν αυξάνει με την δραστηριότητα, και είναι λιγότερο επικίνδυνη για την μητέρα και το έμβρυο από αυτή με αίτια μαιευτικά.
Αίτια
Αιμορραγία που δεν δικαιολογείται από παραμέτρους της κύησης μπορεί να οφείλει την προέλευσή της σε κάποιο τραυματισμό, έντονη φλεγμονή του κόλπου από μονιλιακή και τριχομοναδική κολπίτιδα. Η ρήξη των κιρσών κόλπου-αιδοίου κάνει την εμφάνισή της αργότερα προς το 2ο μισό της κύησης. Ακόμη, διάφορες άλλες καλοήθεις παθήσεις του τραχήλου όπως πολύποδες και εκτρόπιο μπορεί να δημιουργήσουν μικρής σχετικά έντασης αιματηρή έκκριση από τον κόλπο. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ευτυχώς δεν συναντάται συχνά στην κύηση, χαρακτηρίζεται από πυοαιματηρή δύσοσμη έκκριση και μπορεί να επιφέρει μεγάλη αιμορραγία στην μητέρα οπότε έμμεσα να επηρεαστεί η κατάσταση του εμβρύου.
Στρατηγική διαχείρισης
Η αιμορραγία αποτελεί μία σημαντική επιπλοκή στην κύηση που απαιτεί ιατρική εκτίμηση στην εξακρίβωση της αιτιολογίας, και παρέμβαση στην αντιμετώπισή της. Καταρχήν θα πρέπει να αποφεύγεται η κολπική εξέταση μέχρι το υπερηχογράφημα να αποκλείσει την πιθανότητα αιμορραγίας από αίτια που αφορούν την κύηση. Ωστόσο δεν θα πρέπει να παραλείπεται διακολπικό υπερηχογράφημα, το οποίο έχει μεγάλη διαγνωστική αξία στην απεικόνιση ενός ενδοτραχηλικού πολύποδα με την συμβολή της έγχρωμης Doppler τεχνολογίας, ο οποίος δεν φαίνεται με άλλο διαγνωστικό μέσο. Η οριστική διάγνωση μη μαιευτικής αιμορραγίας τίθεται με την εξέταση με μητροσκόπιο, test Παπανικολάου, καλλιέργεια ή κολποσκόπηση. Οι περισσότερες λοιμώξεις που προκαλούν αιμορραγία μπορούν να αντιμετωπισθούν με κατάλληλη θεραπευτική αγωγή και είναι ευνόητο ότι δεν επηρεάζουν την κατάσταση του εμβρύου. Τα καλοήθη νεοπλάσματα (πολύποδες, εκτρόπια) έχουν καλή πρόγνωση και κάποτε απαιτείται η θεραπεία τους.
Περιγραφή και ορισμός
Υποχοριονικό αιμάτωμα (SCH) καλείται η συλλογή αίματος ή ορού μεταξύ χορίου και φθαρτού. Πολλές έγκυες παρουσιάζουν κολπική αιμορραγία στο πρώτο τρίμηνο της κύησης και ένα από τα υπερηχογραφικά ευρήματα που παρατηρούνται σε τέτοιου είδους καταστάσεις είναι η απεικόνιση υποχοριονικού αιματώματος (SCH). 1
Αιτιολογία και επίπτωση
Η αιτιολογία του SCH παραμένει ασαφής, ωστόσο η επίπτωσή του ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των διαφόρων μελετών από 4 έως 48%. 2 , 3
Κλινικά χαρακτηριστικά
Το SCH αντανακλά κάποιο βαθμό υποχοριονικής αιμορραγίας η οποία ορισμένες φορές δεν μπορεί να παροχετευτεί ή να απορροφηθεί σε μια δεδομένη χρονική περίοδο. Αν η αιμορραγία επεκταθεί πέραν του χοριοφθαρτού προς το μυομήτριο, μπορεί να διαλάθει της προσοχής της εγκύου και να αποτελεί τυχαίο υπερηχογραφικό γεγονός. Όταν όμως επεκταθεί προς τον τράχηλο εκδηλώνεται ως αιμορραγία επειδή βρίσκει διέξοδο προς τον κόλπο. Αργότερα, μετά τον σχηματισμό του πλακούντα, στις 7 με 8 εβδομάδες, το αιμάτωμα μπορεί να υπεγείρει τις άκρες του πλακούντα ή να βρίσκεται πίσω από αυτόν.
Υπερηχογραφική διάγνωση
H υπερηχογραφία αποτελεί την πλέον ακριβή μέθοδο για την επιβεβαίωση της βιωσιμότητας της κύησης. Η παρουσία υποχοριονικού αιματώματος απεικονίζεται ως υποηχογενής ή άνηχος (μαύρη) ημισελινοειδής περιοχή γύρω από ένα τμήμα του σάκου κύησης. Η περιοχή αυτή διαχωρίζεται από το φυσιολογικό υγρό του σάκου κύησης από μια παχιά ζώνη ιστού το χόριο. Στην οξεία φάση της αιμορραγίας η υπερηχογραφική απεικόνιση είναι εντελώς διαφορετική. Απεικονίζεται ως έντονα υπερηχογενής (άσπρη) η οποία παρουσιάζει ροή, δηλαδή εμφανίζει κίνηση.
Στρατηγικές διαχείρισης
Από την στιγμή που ο υπέρηχος επιβεβαιώνει την παρουσία υποχοριονικού αιματώματος θα πρέπει να χαρτογραφηθούν οι περιοχές που έχουν αποκολληθεί αλλά και να αξιολογηθεί η έκταση του προβλήματος για να μπορούν να συγκριθούν μελλοντικά οι μεταβολές που εμφανίζονται στα επόμενα υπερηχογραφήματα, τα οποία σημειωτέον επαναλαμβάνονται κάθε 1-2 εβδομάδες. Επιπλέον η επανεξέταση θα μας δώσει πληροφορίες για την έκβαση της κύησης ούτως ώστε ο θεράποντας ιατρός να συνεχίσει την παρακολούθηση και ενδεχομένως να τροποποιήσει τις οδηγίες του ή αντίθετα να τερματίσει την κύηση που έχει παλλινδρομήση.
Πρόγνωση
Ο κίνδυνος αποβολής μιας κύησης η οποία περιπλέκεται με υποχοριονικό αιμάτωμα (SCH), παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Ορισμένοι μελετητές υπαινίσσονται πως τα μικρά αιματώματα δεν επηρεάζουν την έκβαση της κύησης. 4 - 6 Ούτε όμως, τα μεγάλα αιματώματα αποτελούν σοβαρή απειλή για την έκβαση της κύησης κατά τους Pedersen και Mantoni. 7 Ωστόσο, άλλες μελέτες υποστηρίζουν την άποψη πως η έκβαση της κύησης εξαρτάται από το μέγεθος του αιματώματος, την ηλικία της εγκύου και την ηλικία της κύησης. 8 - 12
Η κλινική σημασία ενός SCH στο πρώτο τρίμηνο, μπορεί να εντοπίσει έναν σημαντικό πληθυσμό εγκύων που διατρέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κάποιου ανεπιθύμητου βραχυπρόθεσμου ή μακροπρόθεσμου συμβάντος στην κύηση, όπως: κολπική αιμορραγία, αποβολή, υπέρταση, προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, πρόωρο τοκετό, ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης (IUGR), εμβρυϊκή δυσφορία, ενδομήτρια θνητότητα και περιγεννητική θνησιμότητα. 13 - 18
Στις κυήσεις με SCH και κολπική αιμορραγία πρώτου τριμήνου, ο Bloch και οι συνεργάτες του περιέγραψαν ευνοϊκή έκβαση στο 80% των περιπτώσεων της μελέτης τους όταν η εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία ήταν παρούσα. 19
Με το θεραπευτικό αποτέλεσμα του κλινοστατισμού ασχολήθηκε μία μελέτη η οποία σημείωσε λιγότερες αυτόματες αποβολές και υψηλότερα ποσοστά τελειόμηνης κύησης σε γυναίκες με ανάπαυση στο κρεβάτι. 20
Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.
